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Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No. Lot Size C House — Mobile Home =77_ Business Speculation No. Bedrooms .No. Baths .54 No. in Family — Garbage Disposal YES ❑ NO, ❑ Sp ecificatio��o�ystem: Auto Dish Washer YES NO E] �' Auto Wash Ma;hine YES NO ❑ �%'4'C-�i�! �/� X Type Water Supply *This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date o(issue .� This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. /rd f, 4-1 15 1' Improvements permit by -- — *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985. --- —V C Final Installation Diagram: System Installed by`- Certificate of Completion f Date—S ��/� *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. v�Yn�xJ S' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department.P 1 Environmental Health Section P. O. Box 665 VA Mocksville, NC 27028 1. Application/Permit Requested By A V« Z-7WeA ,- Mailing Address Home Phone Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application/Permit for: ❑ General E=obile Septic Tank Installation 4. System to Serve: ❑ House Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Sectio_ Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People -/ ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms .3ashing Machine No.of Bathrooms ishwasher Dwelling Dimensions D ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public as embly, other: Specify type 41 No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ublic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes a-90 If yes, what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: oil, 4 I C, This is to certify that the information provided is correct to t es of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this ap lica' n. DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. ❑ 2. 1 DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. _ DATE SIGNATURE DCHD(12-90) O p N N I ..b. _ a O - N ,.• .�-in , P� n I OU r• .. n L� S A" Y, 81bS � N M �' ' 91 8L5 i ♦ �/�♦�" Itt11 a N� 0 U �I rrlt/9£Z�°,� 0 I N o10 4 n:(V�; g 2 20'L8 T4 I d 97.02 : 't0 9pG•1 1�266s R i. W09( CID OL 31 ¢ m,Do In rOy I � `nUN � Q N N pA. t e Q p a ,.; .44 Ike Z8'8 6Z 6 b ,..0 ' ,Ott ,L 62 �— .. Q'� Y hitt• r m ZZ.S6SI d2 to 831 BZI _ V. TT 't. � i . LZ9 j.j� '� • R Y 'f- !P ...4tJ', ca 0 00 ��'{z'i ; alt °' "!�r'�' +%:t ;�� ' p In , •"r V^'soal I ti .ice^ r. � Z'2bb - - •: 9bb t 81 ' Y� / . .. a m �I _ �• i ` S f '• �4p" O� r l I �� a 11 .� 41tx`�, �'t9 IV e•� •s+�' �� M �I Ki 4{ �'Ofi-LbC r TOL i " . l(.l Q 8^ :096 CQ 1*0 '.Y�Y 1� ~ DI q1t lig 0 41 .G'„�p� �s•v� �I 1-96S tit. /tii.. � ;G` f $ r...- ..,�.t. "y�-i1. I r .. . ,t� _ •rf N N '� 6 . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section p(� Soil/Site Evaluation NAME /`'� l P� DATE EVALUATED �� ADDRESS .� PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY V/<'/- LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public ✓ Evaluation By: Auger Boring /- Pit Cut FACTORS 1 2 3 1 4 Landscape Position G Sloe Z — HORIZON I le Texture group Consistenc Structure Mineralogy HORIZON IITexture rConsistencStructureMineraloHORIZON IITexture rConsistencStructure MineralogyHORIZON IVTexture rConsistenc Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE i y Z� I SITE CLASSIFICATION: G, EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: / / OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Finn VFI-Very firm EFT-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC--Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ftz DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Nm■Mt■■M■■M■N■■MM■■■■■■■m■=■■■■■■■■■■■■■■■ ..t.■■.■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■. ■■■■■.■■■.■■■■. ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■mmmmmm■■■■■■■m■m■■■■■m■M■■■■M■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■O■M■■■■s■■■■■MM■■MMM■■M■■M■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■M■MO■■■■MM■■MO■MM■■M■M■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■/■■■■■■m■■■■■■■■■■■■Mm■ ■■■■■N■■■■■■■■■m■■M■■m■m■■■■■■■■■■M■■■mm■■m■■■m■■■■■■■■■■■m■■■■M■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■mm■m■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■m■■■■■■■■m■■■m■■m■■m■■■■■■m■■m ■■■■m.m■■■■m■mm■■mmmmmmmm■mm■■■■ ■■m■■■■mm■■m■■m■■q■■m■■■■mm■m■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ M■■■M■M■■■■■■M■■MM■M■■■■M■■MM■Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmommmmmmmmmmmmmmmmmmmimmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmammmommmmmm ■ mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmommmoummmmommommosommmoom mm ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■NMM■MMM■■■mmmm MiWE MmMM.■NM■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■tM■■■■■■■M■■■■■■m■■■■s■■■■■■■■m■■■MM■■■■■■■■■■m■S ■E■■■■■■M■■■m■■■MMMM■■■■O■■Mt■■■ ■■■■■M■■■■■■M■■■■MMM■■■■■■■■.■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■mmm■■■■m■■■■i■■m■o■■No■oN■m■m■oomm■om■■so■■ ��■■'■■��\��'��■■■�■■■■■ ■■■■ONES ME MMEMI ■■■■■■■■■■■■■■M■MM■.MNM■■N■■■■■■■■■■■■■■/■'■■mq NOON..■■ ■■■ ■■■■■■■N■■■■■■■■■..■■■■■■.■■■■.�.■■■■q■■1N�mm■ \��■�MENEM MEN ■NOON■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■\ ::::::■'::::::::C::::::::: ::::::C::Z:::�:::::;� ■■■■■■■■N■■■■MEMO■■■MM.■■■mmmmm mmmmmMM■t■M\■■■■■ ■■M■ t■■■■■ ■■■EE■■■■■■■■■■■■■■■■OOMMMMM■MMESECENEMMM■OM■■ ■■■M ■■■E■■ME■M/.M ■■■■..■.■■■■■■N■mmM■■■MMMM■■■■mmimmME■■■t■t■■M/EM■■■■■■■■■■MM■M.MM■ ■■■■■N■O■■■■■■E■■■■■■■t■■■■■■■■mmmmmt■■■■■■■M■M■M■■■■mmmomoMM■M■. mmmmmmmmmommoummmmmmumNmmmmmm■■ammmmmME■N■OMp ■MNMOMM■OMMMMEMm .■■.■./■■N■■■■■qm■■■■m■■■■m■■m■mommom■■m■■■mM■■■MMM■■ =MMM■MM■M ■■m■ommmo/■■■■■■m■■NEN■■■■■■■■■■osamm■■■■■mm■m■■■■■■■■M■MOMEMEMMM_ ■■■■■■■■■■M/■■■q■■m■m■■■■m■■■■mr■N■■q■■mmm■mM MIN ■.■■ m■■■o■m■m■■M\m■■■■■■■MN■■■■■MM■■M■MEM■■ M■■om■ ■ M■■M■M■M■■■■■ m■m■■■mm■■■mmom■■m■■■■■■■m■■■■■■■m■■■■■■■■■■■mm �iM■■M■■SIM■E■M■MM ■NN■■■M■u■■■■■■SEEMEN■M■om■m■■m■■■■■m■■gmmm■■NN�MM■u■■■ MM■MMMM■ UMMEMME�EMEMEM� MEMMER�MEMi� MEMM:MMEMMOM 0_MEMM"MME■EM ■mM■■E■■■■■■■■■■■■.■■■■\NOON■■■■M■O■■■ N■■■■■■■ W EN■MOMM■■■■■ ■ ■■■■■■■■■t■■■N■■■■■■■■■N■■■Mt■■■■■■■q■■■■■N■ ■■Ip/NOON ■M■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■.■■N■■■■q■.■■■N■■\ EMEMMEREMEMMEMM ■moo moss■m M■■ ■t■■■sEm■■■■■■E■■mm■■■■■■■■MM■■■■■ ■SEOEm■■t■■t■t■t■m■■O■■■■■■■■■■■S■■ ►■ ��■ NOON■■ ■■■■■■NMM■MMMMN■■■■■■■■■■.■■■■L7 imommommom ■■q�. ■ ■■ NOON■■■■S ■o.■t■mom■■■N■■E■■■■■■■■MM■■■■■ ■ENE■ ■ E.■MM�.ME■■M■ ■■■NON■ ■■■■N■■•am■■■■■NO■mN■m=■ ■�■■■■ m■■■ SOME...MEMISMEM ..■XEMEMAM...L,.I..Y.::::::::C::::'■.: : ' u: ONE■ .....................■.■■....■■M■MMEN /�.■.,.■■OMMMM■■■ ■■■■■■■■m■mmmmmmm.■■mMMM■N■■■OMMENNNN ' N ■ ■■■//■■M■■q ■■ ■MM■■■■MM■...■■■■■■■■■■■■MN■■■M O.■..■t\■■q�MQio—O�,.■■■.■. 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