945 Sheffield Rd • ..♦ .. . I • �J '
� "„ �� ���f DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
, (336)753-6780/Fax#(336)753-1680
OPERATION PERMIT
l
Accou�t �: 990005549 i'�x Pl�€fEH#: 5810-05-3080
Bi!!c�7a: Brandi Patti � Su�divisian Info:
Referer�ce REa��e: LocationiAddress: Sheffield Rd:27028
F'ropt�s�d Fa�iEity: Residence Proper�y Size: 6.71 Acres
ATC Nu�tber: 5101
**NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed ,
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatmerit and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
�
System Type: S.T.Manufacturer Tank Date_�� Tank Size, f�0�3
Pump Tank Size
,,,,.` /���I ���
System Installed By:� !�-' E.H.Specialist:� /�GtJ "�ate: ��Z!
-����=�—
GPS Coordinate: �
3�" �c�r'�er�
. . �
. . ,�cA�mlc��r
:�
Si,. ��
��
���_ ' _
. DCHD 11/06(Revised)
"' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street
, Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax#(336)753-1680 '
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Acc�unt #: 990005549 T�x PI�.�EH#: 5810-05-3080
Bifle:�To: Brandi Patti Sufadi�ri�f011 Ift�U:
Refer�r�ce Pdame: LocaiioniAddress: Sheffield Rd:27028
Propas�c9 Faci(ity: Residence Property Siz�: 6.71 Acres �
I
t�TC Nut'�7bel': 5101 Site Type: ONew ❑Repair ❑Expansion �
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms�#People�Basement� Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size�� Type of Water Supply: $�ounty/City ❑Well �Community Well
System Specscations: Design Wastewater Flow(GPD)��,�Lv Tank Size���,�rAL.Pump Tank L�AL.
Trench Widtt�� Max.Trench Depth Rock Depth� Linear Ft.��•
Site Modifications/Conditions/Other.
Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 ?51-8760.
,
�
:._.�. ,�
- ��
. � ���o' �i �
��� �
� � '
� �
� �
. �:��1
L3� � �,��
�
Environmental Health Specialist Date:�� ZO'/D
DCHD 11/06(Revised)
,. .
' Davie County Environmental Health
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)753-6780/Fax(336)753-1680
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990005549 Tax PIN/EH#: 5810-05-3080
Billed To: Brandi Patti Subdivision Info:
Address: 945 3heffield Road Location/Address: Sheffield Rd.-27028
City: Mocksville
Property Size: 6.71 Acres
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change.
Permit Type: [�New ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: �.5 Years ❑No Expiration
Residential Specifications: #Bedrooms�_#Bathrooms 2 #People�_Basement�Basement plumbing❑
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Design Flow(GPD):)�t� Type of Water Supply: ❑County/City ❑Well ❑Community Well
Site Modifications/Permit Conditions:
S stem T e LTAR
Initial a�D
Re air e .• •
Site Plan
��
Y �
L ���� �
�r+�al �
�� � _ .
- , t,�o.
�
��
Environmental Health Specialist Date'�7t'`F�-
i.p.11-06
. -.t .
. �
'y'� � ,
�PI�I� SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
Q � Davie County Environmental Health
r
, 6 'j,Q�O , P.O.Box 848/210 Hospital Street
� ��� �uL Mocksville,NC 27028
u `'� (336)753-6780/Fax(336)753-1680.
IRO��t�AEN�A�H�L�
A plication�or�FFN�r t�S a u�tion/Improvement Permit 0 Authorization To Construct(ATC) ❑ Both
_ T e of ' ation: ,'�New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modiftcation of Existing System or Facility
*�*IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOTBEPROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED '
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION �
Name � Contact Person'�l-��� ��"(
Adci'ress C�L�-�j �� '� _ � Home Phone �(o— 2—^l lorl Co .
City/State/ZIP��V�`�p_r� 2,'b'� Business Phone `�.y�n-��j3-- ,,-1')�p
Name on PermidATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMATION *Date House/Facilit Corners Fla ed - C7
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included:,�Site Plan �Plat(to scale)
(Permit is valid for 60 months with site plan,no expiration with complete plat.)
Owner's Name� Phone Number_�,�,p���2�1�-� I�
Owner's Addressq City/State/Zip Nl�r�v���{, , , '�U �
Property Addres�h�'�P_���� c��y t�Ks����e
Lot Size(p,'�+ �- rP_S Tax PIN# -rjg�QpS�j$p
Subdivision Name(if applicable) -- Section/Lot#
Directions To Site:Cd�{- �W�-�- p S�'e 1c�-T..r rl r�v�-t- c��n `�� �c� -
'TJr�vE �r, 1�-�- �rr-,r���- ar �t-� �'�,�, a��-��k�-��.� � '�.c�,
If the answer to any of the following questions is"Yes",supporting documentation must be attached:
Are there any existing wastewater systems on the site? Yes )(No
Does the site contain jurisdictional wetlands? Yes �No
Are there any easements or right-of-ways on the site? Yes �No
Is the site subject to approval by another public agency? Yes XNo � '
Will wastewater other than domestic sewage be generated? Yes '�No
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
#People � #Bedrooms. �� #Bathrooms p� Garden Tub/Whirlpool ❑Yes No
Basement: ❑Yes J�No Basement Plumbing: ❑Yes No
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
# Sinks #Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day)' (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats
Type system requested:�Conventional 1�Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other
Water Supply Type:�3'County/City Water �New Well ❑Existing Well ❑ Community Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes �i No
If yes,what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand
that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use
changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized
Representative of the Davic County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable
laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners aud "
locating and flagging or aking th,e house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities.
'v '����' -�Q� Site Revisit Charge
• Property owner's or owner's legal representative signature
` Date(s):
� �O1�C� . ClientNotificationDatc:
Date EHS:
Sign given ❑Yes L�No . Account# ��
Revised 11/06 Invoice#
. � .
. �� � � '
------ - ----- --------- ---- �� �-------------- ----------__—
-l�
,
---------- ------ --- — -----�----- ---- --- __-- ------__.-.—
�e��i G _ _ --- --
------ --- -- ----- A��— -- -- -- --- ---- ��� -
---- ---- - .__---- �
- ---- — - -- -- -- --
-
_--- ____ �- �_----- _---�--- -- �°�o_r�OS e�
t�- Novs� -- -- --��� — - - -------- 1
�u �
.
----- ---- --- -- --��;$,,.x�.�..-- j 1 --
----------- --------_
-- -- -��-�/ -- ------ --------
_ - --- - ---------- - - -----
- - - ----------- ----- - -- -- ---_ -- -
�� � /
---- -- - --- - - - -� ���- --- -- -
--- _.----- �__ _- . . __� _
_ , / �` -
_�� '�l��`�_____ _ _____
� � , �.
_-----= _-------- -f-, -- - --- -___-- ------.
► .
(^",.�/1, � f .
V v •
_.'_.`____-_'__"_" _'._"._._�_____._ ' {
__ ___ _ _ _ o�_____ ____ ______ _________
_ __ __________ _ ______ _ __ �_.
� , � , ��
�Y' ________�__�____ .__________________ ___ _________
___ ________ ______
_ __ ,_____ ______
_____________ _ � __ ______ .
.__ _ ___ ___ _ ___-_ __.____� , _______
_ _ _ _____
__-_______ ______�..___ ____��_�______^__________�_______.
-- _ S����;��� �z,{,�- ---_--
-- . --- - --_ �.�.� - �.---:- -- _-�. .__�:_.
__�._ . ,�____.. ..:.�._..-,.._.--
GoMAPS -Davie County NC Public Access Page I of 1 .
Davie County, NC - GIS/Mapping System � Go
oP���� �� � �+t�; r�, Zoom To S�ale:
� �� Click Here To �tart Over
. � � �, Quick Search:(County ID orOt�aner Name} � GO
�,O`�- � � '�; Active Layer. ❑Use htap Tps Map Layers � Tools � Help � Links*
�� ,�� � �� � PARCELS(Map Tips Available) �v;
- Address/Name/Parcel Search ( Results
�
`"--- ,_
_
� �
�:;� �! �
�Y ,r�-�"� ``�..,�,�
x�
�.
o'� � _ ___.ti�-�-�� ,
`��.�''� , �
�
.. ;`
;, �
k
i
I
�
;
� � �
j ;
-� —_ ,-----.��-`�
0 c=.�43ft
� • ,,,
� http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/maplindex.cfm , , 1/5/2010
� �, • , ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation �
APPLICANT INFOIZMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990005549 Tax PIN/EH#: 5810-05-3080
Billed To: Brandi Patti Subdivision Infa
Reference Name: Location/Address: Sheffield Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 6.71 Acres Date Evaluated: � ��(P!�d
Water Supply: On-Site Well Community Public 6/
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slope% � o
HORIZON I DEPTH .
Texture grou �
Consistence
Structure
Mineralo • �
HORIZON II DEPTH
Texture rou �
Consistence �/
Structure
Mineralo
HORIZON III DEPTH
' Texture mu
Consistence
Structure . .
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou • �
Consistence �
SiiIICtUIC '
Mineralo -
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON - -
SAPROLITE • '
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � ,�
SITE CLASSIFICATION: �S � ; EVALUATION BY: � �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �J�t ,�/ Z �� OTHER(S)PRESEIVT:
`�� .-
REMARKS: . �
LEGEND �
T,an s ape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope- �
T�utur� .
S -Sand LS=L.oamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay .
CONSiSTENCE
LYI47S�
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
�
� NS -Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky •
NP-Non plastic SP-Slightly plastic ;P-Plastic VP-Very plastic
�
�tructure '�
SC-Single grain M-Massive' CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
�S
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches �
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetn'ess-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
iTAR _T nnR_to.,., ���a..r�..�.....�e ...,tia....ic.� — --- --._ . i
■��■�������■��■■�����\������Y����■��■■��Ol���������■������■■����■■
■��■■■■��■�����������������������������������■■������■����������■
■���������������������������i��■ Y�����Y�����������o������������■
■��■������������■��������■��������■������e�■������■���������s����■
■��■����■�■���������������■��������o■�■�■■e���������■������������■
■������0■��������������■������i�����0■��■������■�����■�����■�����■
■��■��■��������������������������e�e�t����Ao���������������■�����■
■�������■������t����■■■������e�o��se■���■�.�����■��������������■■■
■�����■���■■�������■��■�����a��■����s���o�■a���������������������■
■�����■�■■����������������■��o�����■�■����■����������������■����■
■����■��a■���■■����■�������■s��■ ■e���■����������■���■�����■�■��■
■�������■����■�s���■����e�o■������t����������������������■�������■
■���s����������������������s��o���oo�����������������������������■
■���������������■��������s����������s■�����������s�����������■���■
■�■������■���■�������������■■�������■��■���������������������s���■
■o������e��������■����������se�����o��������a��������������������■
■������������■�����■■�������■���■����■����■����■�t������t��������■
■����������o��■�������■��������■���������������������■����������■
■������������������������������■ ■���������������������o��������■
■�����������■������������������������■��■������■��■��������������■
■���■���������������■��������■....■■■■.■■■_===__�..::������■������■
■.����e���������====_����:.���iiii�����o�������������������������■
■�■�����������u�����■�������������������■����■■■�����������������■
■�����■�����������■��������■�■����»�������■■�■�������i�������������■
■����������■��n���������������■���:�������������������i�������������■
■�������■■����n��������■�■��������n��i���������■�■���■i�������������■
■��■�������■��n�■������■�r:�r���■�* �.�i���■��■����:a���i�■���■��■����■
e�����■�■�o����i�■����������r�■��...�.�i������■���►������i�■��������■��■
■����■��������11��■��������i9��\0■���:����������i��11��1��■����������■
■��0����������11����■������l��������11�■�■�■�■��1\���1��1�������������■
■�������■�����11�■■�������■��■���■�■11��/��������1��\'��I��■�■�/���■�■■
■�������������11�����������\!l�����A�11�����������1�����1/������������■
■��������■��■��I���O■������t�\�1����/��I I■■�■�����������■'�������������■
■����■���������I�■��■��■■���IiM11�����If����■������������■�����■�����■
■��������������I����/�/������[��Y�■ ■Ii���������0����V1������������e�■
■��■�����■�����i��■�■�����������■��.�.������■��■���ai■���������a■���■
■��������■���■■i������������0c������■::::��o����`���i■��■�����������■
■������������������������������������������������i��u��������������■
■��■�■��■����a����■�■�����■■�■���■���■���■■��■���►�ti����■�■��■�����■
■�■■���o�■���■�����������■���■■■�■������i■�������a�u■��■�■��■�����■
■������i��O�s�Ove��������������1��������11���■/��IF�i�Il�����������/��■
�������������11������������%��+�:��.�iO��ll����Ol�����������������
■�������e�a�■��ir������■���■������c�a���n������i�������i�����■�����■�■
■�����■��������u��������■■�������������u��■���i���r���ir������������■
■��■�■�������■���■■��o���������i:�:::■�:J����������n�■�����������t��■
■����■���■�■������■��������������■�■��■�����������������■�����������■
■�■�■����������11������������������������������1\�►����ti��������/���■
■��■■����■�����ll�����■�■������������������■����i�■��■11����■■������■
■��0�������■���fl�������■�����■�����■���������������1(1�■�■��■■�■�■■
■���/���������������������������■ ■������������/���/�1��������/���■
■�����■��■���■■����C�!���!��������������■■i�����Gi%�����������■■�■
■������■����■�������������■1\����■■���������ri�����������■��■���■�■
■��������������������������1����������������{����/��������■e�������■
■�■���■������■��■���■�������1��/���■��■�����Il������������■��������■
■�����■������■������■�■��■�L�����■���������I1��■������■���������■■■
■����/�������������������������������������Ilrl��������������������■
■�■�����■���■����■���������������������■��11�■���������������■���■
■�■�/�■�■���■��■■■��������■�,���■ ■��������I�����0���■���■������■�■
■�����■���������■�����������I■■������■■�����1���■��■���������\�����■
■�����■�������■ ■�����������I���l��������■��I■�������■�■���■�■�����■
■/��������������������������I��������■�����\I����e�����������������■
■�������■■�����■������■■����I������■��■�����'���■������■�����■�����■
■�����������/������������i��l������������■���■�����������■������■�■
■��������■����������������■�I���■��■��/���������■��■�������■�����■
■���������������■��������■��1���■ ■����■■�����■������■�����������■
■t����o���������������������u��������������a����������������e����■
■���■r���■�����������������■��������■����������������■����■��������■
■��■�������■����■���������■�������������e���������������■��������■
■�����������v����������������������������������������������������■
■�������■■����������������������■�������������������■������������■
■����������i��■�■��■���■�������������.�����■����■����������������■
■�■��������������������s�������■ ■������������������������������■
■��������■���������■■����������■�■■��■�������■����■■������t�����■
■�����■��������■������������■��■�������������■��������������■����■
■a�������■�������������■����■���������������■���������������t����■
■�■■��������■�����■����������������■o■����������■��■e������������■
■��������■���������������������■��■��������■���������������������■
■��������������������������������������������■�������������������■
■������������������������������������������������������■■��������■
■����������■�����■�■���■�������■ ■��������■������������■���■���■■
■����������������������■����■�������������■����������������■����■
■����������������������������������������������������������������■
■��■��■s��■���■�������■������������■�����■������������������■����■