750 Sheffield Rd / , � ♦ •
�4 " � ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
r.o.Bo�sasnio x�p���sh�t
Mocksville,NC 27028 �
(336)751-8760
Account #: 990002818 Tax PIN/EH#: 5810-22-1520
Billed To: David Salmon Subdivision info:
Reference Name: Location/Address: 750 Sheffield Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3498
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS CTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�yv
l� �
�
�
em Installed B : � /C GLy'�
Sept�c Syst y
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: � . �/ �
DCHD OS/99(Revised)
�„�;
' DAVIE COUNTY HEALTIi DEPARTMENT � ,7 � �
`" � ��' ' Environmental Health Section � '' �
2, �t•' .
r.o.Boa 848/l10 Hospital Street � �i g�
Mocksville,NC 27028 C t�
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT �,�(�
Account #: 990002818 Tax PIN/EH#: 5810-22-1520
Billed To: David Salmon Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 750 Sheffield Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3498
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People�_ #Bedrooms V #Baths �
Dishwasher:� Garbage Disposal:�ashing Machine:� Basement w/Plumbing:� BasementlNo Plumbing: ❑ .
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: Ne�Repair❑
System Specifications: Tank Size`/�`� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��� Rock Depth� Linear Ft.�6C�
Other: .
Required Site Modifications/Conditions:
�, IMPROVEl11ENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6`�BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33()751-87G0.****
/u�j4 �'1/�� .�P ro��t�
n �
j �E ,p�y,.r"�J``%�-�I J ri � ���
U �J
�
��� v
Environmental Health SpecialisYs Signature: ��i�C Date: � �
DCHD OS/99(Revised) , _
!, • . K
�..."V � . . .
. ,. D � C� � Q �
"'' ` �
API'LICATION FOti SITE L-Vf1LUATION/IhiP1iUVCA1GVT PLIIh11T Sc
Davie County Health Department
Environmenta/Hea/th Section J�� z � 2003
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028 �NVIRONMfNl,qZ
(336)751-8760 Dq�j����,�H
� ***IDSPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSBD UNLLSS ALL TIIL' R�QUIRLll�
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION IIULL�TIN Eor instruction�.
. 1. Nazne to be IIilled �Gt�/1/1 �_ �A '�11 0 V\ Contact Per�on SGl�'Y1 � _:_.._ ,v..�_
Mailing Address ' /`Z I I r1 e Vq l(FV ��4 FIomc Phone 33G qya �3�0�_..__
City/Statc/ZZP / l �(�CKS(/l•I�� _ /Y� o�l��+v Duainaaa P,����� �$.�_.Ol_�/ ....____
2. Namo on Permit/ATC if Different than Above di[il�.[� _____ ��`
�r o`'� jo�
Mailing Address ,O��yyt,L� City/State/2ip ,Q.tt.�rx,C,�
. ���- ---�-
3. Application For: �.Site Evaluation ❑ Improvement Pennit/ATC 3�oL-li
4. system to service: ❑ House ❑ 2iobile Home ❑ Busine�� O IndusLry ❑ OL-hcr __
5. Type 3ystem requested: � Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative .
6. If Residence: fE People � Ik Bedrooms � 4 Bathrooni� ��- __
�Dishwasher �arbage Di3posal �Washing Machina �asement/P1tunUing ❑Ba�ement/No P1unS�ing
7. If IIuaiaess/Industry /Othor: verify type 1t People 1! Sink� __
# Commode3 �_ $ Showers ol� $ Urinals �� 1F Water Cooler� �_
IF FOODSERVICE: # Seats •�! Estimated Water Usage (gallons per day> __
8. Type of water supply: �. County/City ❑ Well ❑ CommuniL-y
9. Do you anticipate additions or C%j7�I1S(0115 OC fI1C L'1C1Ilty f111S S)'SlClll 1S 1111Cu11Cd lU 5C1'VL`? ❑ ��cS �No
If}�cs,tivl�at typc? �
***Il1IPORTANT"'**CLILN'fS.[YlUSTCOdIPLBTCTHC IlLQUlItGU YItOPLR'1'1'1NI�OIi119A'1'ION!t[.QUI;S'1'l,l)
I3CLON. Lilhcr a PLA7'or SITG PLAN hIUST BL•SUIl61I77'ED by thc clicnt titi•iW 7'IIIS AI'PLICA7'ION.
/�/ /,(
I'roperty'Dituctlsions: ��(/ X I�V 1VRl'TL ll1RLC7'IONS(from 119ucl:svilic)tu PILUPl:lt7'1':
��:�a orr«rirr: K�.��/D �a /��D i?�G� � � � . ��c�-
Property Address: Ruad Namc rI�U S/�e�i el�I�llC1 �ittd,c � /l�cq��'�
City/Zip_��D/ S UI ��e, a��� U GLt�tc��tA
If i�i a Subdivisioii providc information,as follotivs: � -
Namc: �
Scction: Block: Lot: Datc lion�c coriicrs II:igbed: �J � v
Tliis is to ccrtify that tlic informatiou providcd is corrcct to tlic bcst of uiy lcuowlcdba I uudcrslaiid lLat any permil(s)
issucd l�crcaffcr are subjcct to suspci�sion or rcvocation,if thc sitc plans or intcndcd usc cl�angc,or if thc informatiou
submi(tcd in ll�is applicatiou is falsiGcd or cliangcd. I,also,rutderslaud tlrat I cmi re���uusiLlc for nll chrub��s iuc�u•rc-r/Jroui
this applicario�r. I,hcrcb}•,give coiiscnt to tlic Authorizcd Represeutativc of tlie Davic Couuty IIc:i1W llcpar(u�cu(
to cutcr upon abovc dcscribed property locatcd iu Davic County and o��•ncd by
--... ---..---
to conduct all testing procedures as�iecessary to detei•�iiine tl�e site sui • bilily�.
DATE���/p� SIGNATUI2�
/ '
THIS AIZEA MAY BE USED TOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Licludc all uf tlic Tollo�viub: �xisliiib aiid proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
� Sitc Rcvisit Cl�:u•bc
� llatc(s):
�
• Clic�il Notificatioii llatc:
' �HS:
Sign given � Account No. �U � U �
Revised DCHD(OS/03 ' Invoicc No. F=3-� �"�' :
��
40
,�
.
� � � �
e ,,
.�; ,:, ,,
��
� c�
��
210 210
�
21
7 1 , 1.10A 1 '
�� (1 .35 3885
981`1 :'�
21` EASE ENT �
� �' , 0700 ao
�
� �� � t:�
'�� 0670 -"�-
�� I
ss
�
�Q��x,�y __ 520 r'o �I
,a) �Q
J 1480
'450
(365) ��"'J , c'� 2259 '
7390
�as�) ���
i 3119...........
81
(501) �
� � .-•'� �
--------------------�-��---- ----.--� s 3068 �
8049
(557)
451.53
� .--
8998 _�� '
z; .
�„
42S
�� �
���7, � 700
7 �� 3 ���8�1 A
;
� :
� � _
, '", • • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, �. ,
,,;y� � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT 1NFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002818 Tax PIN/EH#: 5810-22-1520
Billed To: David Salmon Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 750 Sheffield Rd.-2 0�,8 �
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca osition
Slo %
HORIZON I DEPTH �• -�
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH "` '�
Texture ou
Consistence
Structure � J
Mineralo ' • /
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
.
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt �
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
oist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
truct re
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralog„y '
1:1,2:1,Mixed
N�
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DC�ID OS/99(Revised)
■■�����■��■����■■����■�����■�������■����■■��■■�■��■■�■��������■�■
■��■����\�■�\���■��■�■■��■��■���������■��■���■�����■��■�������■��■
■�■��������■����������■■�■■��■■�����5■����■��l��■�����0�����■���■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■�■������■�������������■���■��������\����■��������■��■�■�������■�■
■■���■■��■■���■����■�■■���������������■��■�\�������■����■�����■■�■
■��■�������■\���■�����■�/■��■�■�������■��■���������■����■��������■
■���o�����������e��������o���������������������������������������■
■��������■���■�■��■■�■�����■�������■�����������■��■��■������■��■�■
■������������■����■��■■����■�����■�■�����■��■■�■��■■�■■■s��������■
■��■������■�����■����■■��■���■������■�������������■�������������■
■■���������■��■�������■��■■��■�■ ■��■����■���■������������������■
■����������������������������������������������������������������■
■�■������������■��■��������■�■��■��■�����■��������■■��■������■�■�■
■■�■���■��■��������■�■■���������■����■���■■��■■��������������■�■�■
■�■��■�����■���■�■����■■��■������■■�������■���■��■������■��������■
■�■��■s��■���■����■����■���■������■■���■���■�o�������■�����■�e���■
v■����■■������■������■�■■�■■o�����������������e���■■����■■����■��■
■�����■■��■�����■��■�■■�■��■■■�����■�■��■���■����a■��■�■��������■
■��■�■���■�■���■�■�■���■��■���■■ ■��������■�����■���■■�������■■�■
■��������■��■■����■����■��■■���■��■��t�■■��■��■■�����■�■�������■�■
■����������������������������������������������������������������■
■������������������������■�������■■���■s�■■��■�����■�����■■������■
■����������������■�����■��■��■■■��■������■�������■■�e■�����������■
■������■�������������������■e������■a■���■.�������■��■■����������■
■■����■������������■�■■�������■��■���■■��■�����■��■■��■■������■��■
■��������������■������������������������������������������������■
■����■�����■���■�■��t�s■��■����■ ■��■�■�■■�a�■�����������■■�■e��■
■����■■���■��■����■■�■�����■���■■��■�������■��■■������■■������■��■
■■�■������■���■����■�■■����■�����■�■��■��■�■��■���■■���■���������■
■�������o������o�����o���o�������■��������������.���■���������■��■
■��������������■�����■�����■������na������■���■��■■��■���■�����s�■
■■�■������■���■�■■�■�■■����a������r::�����������■■��■������������■�■
■�■�■■���■�■���■�■��o�■■�■■��■■��■■��■�■�■�������o�■����������■■�■
■�■��■���■�������������■�������■ ■■������■���■■�■�������������a�■
■��������������������������������i�������������������������������■
■�■��■�����■�■�������■���■���■_===::::::::.�����■■�■��■�■�■���■���■
■��������■�������������■��.��■���■�������t���■�■���■■������������■
■a����■■��s��������■�■�i���■�����■��■■���■������������������������o■
■�������������■����■�■■u��■���■�■���■■�������■���■��■��■■■�■■■��■��■
■�■��■��■��■��■��■���■■�i�■�����������■���■���������■���■����������■
■■����■�■����■����■�������■����■��■■���■■�■i������������������s■���■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii��iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�r,iiiiii�
■�����������������������i������������������u��■����n������ri����o��■
■■����■■�����■�■��■�����i�����■�■�■■����■��i���t■���uo�t������■��■��■
■��■���■�������■��■��■�����■■���■��■■���■��iu■��■��■►i���•�.������■��e
■■���■���■■■�������■���u�����■���■�■��■���i►:��i►__�.�..�����:��a��■
■■�����������■�����■�■�►��■■��■�������■■��■����■���■���■�����■��■��■
■����,��:�t�����������A������������������:����■������t������������■
■G��i���\iii����������Y�!C:��C���=�'=��i%���■�����■��■��■�O�■■��■�i�■
■■����■����■��r%���������■���■■��■���■■��■����■���■���■��■������■
■������■��■��■O��■��0����■���■■���■����■�����������■�����������■�■
■����■����■■��■�■����■����■■���1►:r��1���■���■■�■■��■��■■■��■������■
■■���������■�������■/�■����■����Gi�������������■���■���■���■�■���■
■��■���■�������■��■����■�■■���■/�■���■■��■���■���■�■��������\�■■�■
■e��s■��������■���■��■����■■��������������■■���■��■��■����������■■
■�■��■■��■�������■�■�■�����■��e������r.�����■■��■��■■�������■�����■
■������������������������������■ ■������������������������.�����■
■��■■e������������a����■o�■■��■■�is���■■��s������■���■■��■���■■��■
■�■�������■��■■���■��■����■■�■■■��■■���■■�■���■■��■��■■■��■������■
■�■����■���■�������■�■�����■�■�������■�����■■��■��■����■���������■
■��■��■■������v■������■■�����������������■���■�����■��t��■�■���■�■
■���������������������������������������������������������������t■
■������■�■���������■�■�■���■���■��■■�■�■��■����■�������■���■��■��■
■�■■��■■��■■���■�■����■��■�■�������■���������■�������������■�����■
■�■��■o���■��■���■■������■����■����■�■■�����■�����■�����■�■��■��■
■��������■�■��■����■���■��■���■■ ■����■�■■���■��■�����■���■��■■�■
■�■■���■�����■■■�■���■■�■■�■�t�■���■�������■�■■■��r���e�����������■
■■���■�������■�■�■����■■■■���������■■�■���■���■�■�i�����i�����■■■■�e�■
■�����■��■�■��■���■■���■������■��■■��■���o■■������i�i���i�����■��■■��■
■������������������■���■�����■����■��������■■��■�n�����i■��������■��■
■������������������������������������������o������i���n������������■
■����■��������■��■■���■■�■��■�■����■���■■�■���■�■�i�■����■��■■■�����■
■■�■��■��■�■����■�■■�■�■��■��■■■ ■����■■�■���■������■������■■■�■���■
■��■��■■�■�■��■■�����■����■e��■��■���,�■��■■����ii�������������■■��■
■�����■��������■�����������■�■�����■�■������■�������,��������■������■■
■��������t��e�������������■�����������ur.�������r,�����rl������������■
■■���■�����■��■������o���■■������■����i��i�������►��i■i�■���■■��■��■■
■■����■��■����■�■��■�■�■������■■�■■���������������i�i���■������■■��■
■��������■■����■�■���■�����■�■�■��■���.�����■���r.►���■������t����■�■
■�■■������■����■������■���■■������■■�■►�������%�►!�I■■■���■��■■���■�■
■�■��■��������■�■�■����■�■■■���������r\����%�����■��■���■■��■■��■
■�■��■���■�■��■���■��■�■�■�����■ ■��■■����►l�■����■���■����■���■0■
■��■�������■��■��■���■�����■�■■■��■����■�■�I���■\�■�����■����\�■■�■
�