613 Sheffield Rd r DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 4i* I
x IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
*NOTE:Issued in Compliance With Article I I of G.S.Chapter 130a
Sanitary Sewage Systems Permit Number
Named �� c»i `� r� R o l Date - i 1 N2 6300.
Locationt
CN
Subdivision.Name, Lot No. Sec. or Block Noy
Lot Size 1 u House V Mobile Home —_ _ Business Speculation
No. Bedrooms No. Baths '–� No. in Family _
Garbage Disposal YES ❑ NO p/ Specifications for System:
Auto Dish Washer YES [a/ NO ❑ ^
Auto Wash Ma shine YES NO ❑
Type Water Supply 1 J ,���. --- U l 5l�,r�� .•
*This,permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This=permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
i
F
Improvements permit by
*Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-
9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985.'' -
Final Installation Diagram: System Installed by_I)X y I t
AA11
10 U.S
r. N�l hf,I, ,
Certificate of Completion s Date J 0
.The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT
Davie County Health Department
Environmental Health Section
Mockaville, NC6627028 RECEIVED FEB 2 8
1 . Application/Permit Requested/ ByQ 1vA1 /✓ e,&o A
Mailing Address
Home Phone 7"�Of' -7' o`6 Business Phone
2. Name on Permit if Different than Above
3. Property Owner if Different than Above
4. Application/Permit For: 0 General Evaluation2-IS/Tank Installation
5. System to Serve: r► douse "i Mobile Home 0 Business
L Industry u Other 0 Unknown
6. If house, mobile home: Subdivision Sec. Lot#
No. of People -3 Dwelling Dimensions C� 5-�z
No. of Bedrooms 13 ✓basement/Plumbing
No. of Bathrooms ,3 Basement/No Plumbing
9.4ashing Machine dishwasher 0 Garbage Disposal
7. If business, industry, other: Specify type
No. of People Served No. of Sinks
No. of Commodes No. of Urinals
No. of Lavatories No. of Water Coolers
No. of Showers
8. Type of water supply: V Public 2,-rrivate D Community
9. Property Dimensions /d AL
10. Sewage Disposal Contractor 'l✓ � -
11 . Do you anticipate additions/ex sions of the facility this system is
intended to serve? C Yes L7KNo
If yes, what type?
*NOTES Improvements Permits shall be valid for a period of 5
years from date issued. Improvements Permits are subject
to revocation, if site plans or the intended use change.
Effective October 1, 1989.
This is to certify that the information provided is correct to the
best of my knowledge, and I understand I am responsible for all
charges incurred from this application.
,d. '� 8 9 ��
Date Signature
Directions to Property :/ l
G✓B.Lt -Aael- X&101 IF�1- � �/�OX. / `�� /D�S�
-6Lme5 CISc�.�2c. 1:54 ryl,bLL:t.. ow-- ori --kL Le--CL .
DCHD (10-89)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME PQ N�1 �N �+�CZ .5�� DATE EVALUATED ;7 1 -9 1
ADDRESS PROPERTY SIZE , C7 C_ss�
PROPOSED FACIILTY 1A r, C'o LOCATION OF SITE S kz).
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By:C-�,L Auger Boring ✓ Pit Cut
FACTORS 1 1 2 3 4
Landscape position S S S
Sloe Z O- �' �' vv -09
a_ ct
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence �-
Structure
Mineralogy :� � 1 1'• �' 1
HORIZON II DEPTH Lj2" L D' 2"
Texture group C C e
Consistence �-
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS S S S
RESTRICTIVE HORIZON —
SAPROLITE —
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 3 .,L o u
SITE CLASSIFICATION: .S• EVALUATED BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD(01-901
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