1548 Sheffield Rd (2) i� ' ' � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' � Y V
, • Environmental Health Section
' -�� P.O.Boa 848/210 Hospital Street n d (,� / �� f '
. l�� Mocksville,NC 27028 �- � �. �,1
�---� (336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002680 Tax PIN/EH#: 5800-59-4316
Billed To: Allegro Construction Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1548 Sheffield Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 137.98 acres
**NOTE-*'��iibgmprov4einendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms c� #Baths ,.Q,
Dishwasher:� Garbage Disposal� Washing Machine� Basement w/Plumbing� BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply,� Design Wastewater Flow(GPD)�� Site: New�Repair❑
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width c����Rock Depth��Linear Ft�l�d�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LA VED E LUENT FILTER RISER(S)IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a ' County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m . of installation. Telephone#is(33G)751-8760.****
by ��D�
���
,
,} ,,
�� �
,��
; �., l /
. �
� �.
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ,_� �� —�� '�
DCHD OS/99(Revised) �
►- .
• � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
. Environmental Health Section
P.O.Boa 848l210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002680 Tax PIN/EH#: 5800-59-4316
Billed To: Allegro Construction Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1548 Sheffield Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 137.98 acres
ATC Number: 3413
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: -- Date: �'��.Z`!��
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemenbOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G. . ter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal System , t tee that the system will function satisfactorily for any
given period of une. �
`�a �
�
1
D(��'
�-
Septic System Installed By: t��
Environmental Health Specialist's Signature: ��,4�1� Date: � -- D �
DCHD OS/99(Revised)
.�..r .
�� � , .
•.
`; D, � �C � � � � CATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
r Davie County Health Department
� Environmenta/Health Section
MAR 2� 2003 P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
ENVIRONMENTAL HEALTN
r
APPLICATION CANNOT BE PROGESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORI�TION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�TION BULLETIN for instructions. �
n / .
1. Name to be Billed /��'����) (�N�/'��el�� Contact Person �'�
Mailing Address �y�����t, �� Qu Home Phone y9��,/7�
city/state/z2p DG�dI��L _ �C� ..Z.70� Susiness phone 3�'/��
�" � � ^ � -�
2. Name on Permit/ATC if Different than Above ��-j_f re. �d��itG JOr�
Mailing Address f S'�/� �S'�i���aL �c��/state/z�P��stc���j Q�1.70.2.�
3. Application Eor: � Site Evaluation ❑ Improvement Permi.t/ATC � Both
a. system to service: �Q House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other �_
5. If Residence: # People �_ � Bedrooms �_ # Bathrooms _Y�
�Dishwasher � Garbage Disposal �Washing Machine ,�Basement/Plumbing fJ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type II People # Sinks
# Co�odes # Showers $ Urinals # Water Coolers
IE FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per aay)
7. 7��e of water supply: ,F� County/City ❑ Well ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is inteaded to scrve? ❑Yes {�No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLE'7'ETHE REQUIRED PROPERTY IIYFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client witl�THIS APPLICATION.
�
Property Dimensions: /.3�. �� Qt.ras' WR17'E DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPLRTY:
Tax Office PIN: # ��(�,s��3/�_ T2�'G �r.i����D�Y'�er t.JIC;f'f���
Property Address: Road Name /S ,� ��e f�f'i�/P� S �1� ��f'f'ic/d �td• T i.�
city�zip�lc ,//G �.2?�� ��l'�'�.� �S'�c7�f'i�c/��e 2.bs,��- 3.(
If in a Subdivision provide information,as follows: �s���Jl rw �x��i�c✓� ai.. /��
Name: R� � t�¢�O�G
. �R� �.�� 1ca3
Section: Block: Lot: Date Property Flagged:.�
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed I,also,understai:d tliat I anr respa�rsible for a!!cliarges incurred from
t/�is application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Hcalth Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by rlir�,r Q���..�ce. ��rde�
to conduct all testing procedures As necessary to determinc the site suitability.
DATE� ��i �,���_ SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of thc following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setb�cics,� d septic locations).
(I�i^oPaSrol.StP�`�" ����d �X� �''' ���t Sitc Revisit Charge
� x �
x ' ��Nt Date(s):
' �� Cfient No4ification Date:
�.-�, "" /'�
j� EHS:
�
�..._.-- � • Account No. Q �
Revised DCHD(07/99) J�Z�'"`��f Invoice No. 3 �
__..` �`�''�...,
� L_.=----��
� A151d
1�a3.10
405
iJD
INDEXED ON 5800
t.j
;� j�,,i,� � 1548 �
, , ,=,���r
.
�: � �
:� x
(No�; i
r�
�� (138.11 A)
4316
��
i
�
�
�
es:
318 �
,4s
i
,zo,A, ��06
:,,,,
�
6602 ��� HIGKORV GROVE
16]0�
,� a "' ZION METHODIST
�ry
zso � '�ea CHURCH
3�
456
(8 OBA)
o"y �6=p 9387
`�e`
148.5 SHEFPIELD UNITED
(17.57A)
�' '� 144�oo�sT���R�H
ao7E
4145 3j��' �
(12.39A) �: /s�� � �
. �
. �'<s� ' ���
(125A) ,
1013
/29sj 6929.99 � no'� 2ze�
� ,
�� • ' � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ' �- • Environmental Health Section
' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002680 Tax PIN/EH#: 5800-59-4316
Billed To: Allegro Construction Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address 1548 Sheffield Rd.-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 137.98 acres Date Evaluated: �/�d3
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring { Pit F/� � � Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca osition
Slo %
HORIZON I DEPTH 6�'
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH t��
Texture ou
Consistence
Structure /
Mineralo •
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE .
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: �/
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very fciable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
tructure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DC�ID OS/99(Revised)
■�������■��■■�■��������■�����■�■■�■■����■■���■�■■�����■�■������! ■
■�■������������■�■��■����������■���■�����■■��■��■��■�������■�����■
■��������■�■�■����■�����■���■��■ ■�����������■��������0����■■!��■
■■�����������■�����■�����■��■�■�������■��■■������■�■�■��������■�■
■���������■�����■���■������������■■��■��■������■��■���■■■������■�■
■■������������■��■��■����■■�������■■����■��■���■■�■■����■��������■
■�����������■��������������\�������������������������������������■
■�■e���������■�■��■��■��■���■■���������■�■■��■■����■����■����■��■■
■������������■��■�����■■���\■■■��■■����■■��■��■■���������������■�■
■�����■�����■■■�■��■�����■���■■���■��■��■��■���■��■��■�����������■
■�����■����■����■���■����■■��■�■ ■�����■��■���■■�■��■■�������■■■■
■�������■���0�■�����■��■��■■���■��■■����■���������■�■�■���������■
■����■��■■��■�����������■���■�e�■���■�■��■oO�������■���■■��������■
■����������������������������\�����������������������������������■
■�■�■��������������■■�■��■�\�■���■r����■■�■����■����■����������■■■
■��■���■���0����������■■���■�■�■��■■������������■�■■����������■��■
■��■�■�■■■���■����■����■■����■�������■■��■■�■■����0■����■�����■��■
■�■��■���■���■■���■���■�■��■■�■��■�■■�����a���e���o■������■������■
■�■���■�����■�■����■�■■��■�����■ ■��■��■�����■■�����■�■������oo�■
■�����■■���■■���■���■�����■■�����i■����■■■�����■■e■■�����■�����■■■
■�����������■����������������������������������������������������■
■��■�������■■���■�■�■■��s��■�■���■��■■���■������■���■■�����������■
■���■���������■����■■����■���■�������■���■■���■�����■■■������■���■
■����■■■������■��■�■■����■■��■�■��■����o■�■�■�■■��■�e■■��■�������■
■■��t�■�■�����■��■��■���■��■�■�■��������■����■��■�■■�������■�����■
■��■�������■�■����■�■��o■���s■�����������o���■�����■�����■�■■��■�■
■��������■���■■���s■��■��■��■��■ ■����■�■���■■�o��■■������■�����■
■�����������������������������������e����t������������e���������■
■■������■��■��������■��■��■■���■��■■���■■�■����■���■����������■■�■
■�■��������■■■��■�■�■��■���■�o���■�■■����■��■■��■��■■����■�■o����■
■�■���■��■������■��■��■��■��■■■��■■�■o�■�■■��■o�■���■■��■��■����■■
■��e��■■������■��■���e�■��■��■■��■■����■■■■���■�■■■�■■■�o�����o��■
■�������■����■�����■■��■■����■�■���■■■��■���■�■■��■���■■�����os��■
■�■s■■■��■���■■�■�������■��■■����■��■■�■�■������■��■n�����r■■���■■
■�������������������■����e�����■ ■�����������������������i�����s��■
■■�■���■������������■�■■��■■��■■�■■��\■■�■■��■�■�■���1/�3ie���s�■��■
■�����■��■���■����■■■��■■��■�■�■e�������■■�����'���■�,���■���������■
■�����■■������■�■�■0��■�■��■■����■��■■���■■������7�■■����������0■■
■���������������■��■■�■■����ii:::C��=��::1■��I/fID_9ii1���■��■■���■�■�■
■�������■■�■■����������■�!1■�■��■/�■■����■\����1!i�������■��■■■��■■■�■
■�■��■���■���■�■�■■�����■�i■��������n����■�����■■������■�■��������■■
■�����������■��o����������i�������e������o�����������������s�����■�■
�'i�����������������■����I�O����! ����7i����:l���������������������
■����■�����■■�����■�■��■��I�■���r��■■���■■�■■��■■■�■■�■�■■��■��■■�■
■��������■���■■�e�■e�s��■�i�■�����■����■�����■���■�■����■������o��■
■��■��■■�����■■�■�����■�■�i��■■■��■■����■�■���■����■��■�■�������s�e
■�������������■��■����■■��i���■■��■�����■������■■���������������■■■
■��������������������������==�::::�c�::����o����������������■t����■
■������t�■■�����o�■o����■����������■�����■���■��■������■�������■�s
■���������■���■���■■����■■���e■��■�■��■��■���■���o�■■���������■■■
■����■��■■�■�����■�������■����■■ ■■����■��■■■����■��■■■��o■�����■
■�■������■��■■���■■�o��■o��■���■��■■■e��■���■�■■����■��s���������■
■■■■t�■■�■��■■��■�■�■���■��■■������■■�■��■������■���■■����■��■■��■
■������■■�■���■a��■■����■���■�■��■■�■�■■������s�■����■���o�������■
■��������������������������■�������■��■����o■■��■�■■����■��������■
e■��t�■��■��■■���■�■■������■�t�■���■■■■���������■����■�������■■��■
■■�����■����■■��■�■���■�■■�■�o�����■■■■��■■�����■���■■��������■��■
■�■��s���■■�■�■����■�����■��■�■��■���■■��■��a■���■�■■�������■���■
■�■��■v���o■�����■�■s����■��e��■ ■��■��■�■o���■■����■�����ss��■�■
■�����■��■�■��������■��■�■�■���■��■■�■������■���■�������■�■■��■■�■
■■����■���■��■��■������■���■■■������■■■�����a■��■�■■���■�������■�■
■������■��■■����■�����■��■��■����■��■�■�����■■�����■o■�■�����■���■
■�■�o�t�■■■■�����■��■�■■�■��■■■��■■����■�■■��■■���■�����■����■■��■
■■���������s■■�■■■■����■■����■�■��■■����■������■■�■�����■■■��■��■■
■■��������■�■■��■�■■����■������■���■■�■����o�■��■��■����������■��■
■����■���■�■��■�■■����■�■���■�■■ ■�■■■���■��■■��■■■■��■���������■
■�����■��■�■�����■��■�■■����■�■■ ■����■■■■���■■�■■��■�■■■�������■
■��■���■����■■■���■■����■�■��■�■���■����■�����■■■�■������■■■���■�■
■��������������������o��������■�������������■■���■���■�■�������■�■
■■■�������������■■��■�■�������■s����■����■■�■���■■�����■������■■�■
■��■���■�����■���■��■o■■�■��■■■■��■����■��■���■���■�����������■��■
■��■����■�■��■�s����■��■���■■■■����■���■■�■���■■�����■■�■��������■
■�■��■��■■��■�■�■��■■������■�■����■■���■■���■�■�■■■��■�■■�������■■
■����������■���■�■�■■■■��■�■■■�■ ■■■�■s■■������■�■��■��■�����■�■■
■■�����■�����■���■����■■�■��■■■��■�■�■��■��■■■�■��������■���■■■�■
■�������������������������■�■����■�����■�����■■�����■��■■■�����■�■
■�■�����■�■���■�■�■■���■���■�■■■���■�����■■�■■■��■��■��■�■����■■�■
■■■��■�����■��■�■■�■�■��■��■�■�■��������■������■�����■�■■������■■■
■■�����■■�������■■�■����■■�■■■������■�■�■■��■��■■�■��■�■■■■��■���■
■�����■■�����■���■����■■�■��■■■�����■�����■�■�■■��■■���������■■��■
■■����■�����■■����■����■����■��■�■����■■�■��■■���■�■�����������■■■
■■�■���■��■�■■�����■■■�■�������■ ■�����■■■��■■��■�■�����������■■■
■����■��������o������������������i���������������������■■��e��■��■
■�■���■■���■��■��■�■��■�■��■�■���■�■��■■■������■■■���■��■■■■�■■��■