253 Sandpit RdDAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P. O. Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002994 Tax PIN/EH #: 5863-59-2751
Billed To: Chris Watson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 253 Sandpit Road -27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.31 acres
ATC Number: 3626
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People 1-2 #Bedrooms #Baths 3X9—
DishwasheXr E Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/PlumbinvEr", Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water SupplygZf// Design Wastewater Flow (GPD) ��9 Site: New Repair ❑
System Specifications: Tank Size,% GAL. Pump Tank
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
GAL. Trench Width o Rock Depth Linear Ft.
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)7.51-8760.****
F
Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD 05/99 (Revised)
Account #: 990002994
Billed To: Chris Watson
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
ATC Number: 3626
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT / ek
Environmental Health Section
P. O. Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
Tax PIN/EH #: 5863-59-2751
Subdivision Info:
Location/Address: 253 Sandpit Road -27006
Property. Size: 3.31 acres
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article I 1 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSQTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �1 Date: /Z r- �''oz
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and
Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time. ,
Cl
1�
J�-K i5
1 C L1—
Septic System Installed By: � Q-,t-�3
Environmental Health Specialist's Signature : ate: &/Z
DCHD 05/99 (Revised)
7b�3 0)31
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PEI
Davie County Health Department
Environments/Health Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760
ECEH E-
110V i 9:20p3 D
MRO; IENtAt HEWN
DAVIE COUNTY
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed
Contact Person
Mailing Address sS6SptiseT C4-, Home Phone 63M)769-2 8 /`7
City/State/ZIP 1Z/L_h,il-,—'546i L- Z7/0'7 Business Phone(336) 766-7-794
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address
City/State/Zip
3. Application For: _,❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC VBoth
4. System to Service: E6 House El Mobile Home 11Business 11 industry El Other
5. Type system requested: L7 Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People 3 # Bedrooms - Z/ # Bathrooms .312
2151shwasher ❑Garbage Disposal Washing Machine Rl asement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing
7. If Business/Industry /Other: verify type # People It Sinks
4.
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE:. # Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
8. Type of water suppjy: ❑ County/City Well ❑ Community
9. Do you anticipate ldditions or expansions of tllc facility this system is intended to serve: ❑ Yes 1:1 No
i
If yes, what type?
***IMPORTANT#** CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPER'T'Y INFORMA'T'ION REQUES'T'ED
_BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with TATS APPLICA'r10N.
Property Dimensions: Z3'1 X to IS x 2919 sjt]
Tax Office PIN: i# 9 2 t-
2 r�(
Property Address: RoadName
`1.�3 Sd k()AEl
City/Zip _ /�Q VAAlCe Z 4606
If in a Subdivision provide information, as follows:
Namc:
Section: Block: Lot:
WR��IITEE DIRECTIONS (from Alocicsville) to PROPER'1'1':
Ie -4 -10 Yhd VIA) VAllev i�l aN
,-: f{'. TU rnl r, a Lt o ni g rl p4,4 -it Rd
A
�a spAp,f ot JJ+, froperix
onl le -C' l ijs nral,f aRW rnAA.T
Date ]ionic corners flagged: 11, 1 9 , D �
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that ally permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information
submitted in tI)is application is falsified or changed. 1,, also, understand that 1 ani responsible for all charges incurred from
this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Deparlmeut
to enter upon above described property located in Davie County and owned by _
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitP�Jiyv-,
DATE o - (0 J D� SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Sign given
Revised DCHD (05/03
Site Revisit Charge
Date(s)
Client Notification Date:
EIIS
Account No. `/
Invoice No. v f
SANDPIT ROAD S. R. 145
r
Fra n4- - �01
- 3 0/ .
Siders - 1�
41' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
*NOTE: Issued in Compliance With Article II of G.S. Chapter 130a
Sa itary Sewage Systems Permit Number
Name – 'L%�.�-y �.) Cvt--lam_ _-- Date _ _ B �
Lgcation
Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No.
Lot Size __---_ House --°' Mobile Home Business -- Industry
No. Bedrooms =— No. Baths —f — No. in Family _ Public Assembly Other
Garbage Disposal YES ❑ NO p- Specifications for System:
Auto Dish Washer YES [ NO ❑
Auto Wash Ma,:hine YES ] NO ❑
Type Water Supply --- — ----- ---
'This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change
ATTENTION: YOUR SEPTIC SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT/LAYOUT BEFORE INSTALLING THIS
SYSTEM.
PO ,J
Improvements permit by
'Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30 A.M.,
1:00-1:30 P.M. or 4:30-5:00 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985.
Final Installation Diagram:
i
System Installed by—/,',i// f! t,, I I ' 1 : '
Certificate of Completion%vV� _ Date
'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time.
V 1'
APPLICANT INFORMATION
Account #: 990002994
Billed To: Chris Watson
Reference Name:
Proposed Facility: Residence
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
PROPERTY INFORMATION
Tax PIN/EH #: 5863-59-2751
Subdivision Info:
Location/Address: 253 Sandpit Road -27006
Property Size: 3.31 acres Date Evaluated: //—J/ Q3
Water Supply: On -Site Welly Community Public
Evaluation By: Auger Boring t"""' _ Pit Cut
FACTORS
1
2 3 4 5 6 7
Landscape position
L
Sloe %
HORIZON I DEPTH
Texture groupG
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
d
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
,
SITE CLASSIFICATION: -�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: „47
REMARKS:
EVALUATION BY: a
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
Wet
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gaUday/ft2
DCHD 05/99 (Revised)
■��������■��■������������■��■����������\■��■�����■��■����■ ■�0��■
■�/�����\�����������������\■�������������������������������/�����■
■■��������■�����������■�����������������������������������������■
■���������■��■�����������������■ ■��■�����������■�����■���������■
■��������■��■������■�■■�����■�����������������������■������������■
■�������/�■����������������������������/�������������������������■
■�■���■������������������������������■�\����■�����■�■■�����■���■�■
■■■������\■�������������■����������■��■�■■��������������■��/����■■
■��������������■���■��■������������������������������������������■
■�����■�■�������■��■�����■�������■■���■�■���������■��■�����������■
■����������������■���■■�■�■����■�■■�����■�■��■�����■������������■
■������■��■����■��������■■�\���■ ■■�����■�����■��������■�������■■
■��■��■������■�����■��■�������■���■■��■�■�����������■������������■
■�■�����■����������������■�■■������■�■���������������■�����������■
■���������■�����������■�����������r����������������������������■�■
■\���������\���������■�/����■�■�\��������������■�����������������■
■\�����■■���■�������■■���������■�������\����������■��■������A����■
■�����������������������■��■������■�■���������e������������������■
■�����■■�■���������■��■��■����■■ ■��■�����������■�t�������������■
■�������■�■������■���■����■������i�■�■��■���■�■■���������■���■�■■■
■��■������■������������������■��������■����■�����■��■������������■
■■�■��■■����■�����■■�����■t�■�■��■■��������������■���■�■���������■
■������������������■�����■���������������������������������������■
■�����������������������■��������■■����■�������■■■��e�����■�■����■
■������■�■��■������■�■���■����■��■■��■�■�����■���■��■���������t�■■
■����■������■��������■���������■�����■��■�����■■�■■����■���■�����■
■��■■����������������■■�■������������������������������������■��■
■������t�����������■����■��■���■ ■�������■���������������■��■��■■
■����������������■�������������■�����������������■■������■ ■�����■
■����t��������t��t������■��������������■������������������_������■
■�■����■■��■■���������■��������������■����■����������■����������■■
■������������■�■��■����■��■����■��������■�����■��������■t��������■
■����������������������������������������������������������������■
■��������■■�■������■��■��■�������■■����■�■�������■���■����������■■
■��■t��������■�������t■■�������■ ■�����■��■���■�������������■■��■
■��■����■■��■■�����■�■��■��■�����i■�■�■��■��������■�����■��������■
■����������������������������������������������������������������■
■�������■��■�■���■�■�����■■����■��■��������■��■��■���■�������■���■
■�����■�■�■■�■����■����■����■■����������■������■��■����■���������■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii:::������••==::i�����t��■��������■ ■����■
--.■�����������■�■��■�■���■����■ ■�■��■
■����t■������■��������:���i����■��■������������������■��■���������■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�iiiiii�iiiiii�►�iiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■��������■��■��■��■������■�����������������i��■�■���■�������■������■
■���������������■����■����������������������i��■������������■�������■
■����������������������i�����������������������������������■ ■�����s
■�����■��■���■�■��■����i������������������������■��■��������■����■■
■�������■��■�����������������■����■��������■�■����■���■�������■���■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii::ii:i�ii::������■��■�����■������������■
- --�.::i���������������������■
■�■���������■�■�■�����ir��������H■�����■���■�■�����■���■����■��■■
■��■����������■�����0�■��■��■�■��■���■��■��■��■��■��■■����■ ■■��■■
■����w�������������������������������������������■��■������������■
■■����������■�N��■����!���■����■���■�■������■��■���■■�������■���■
■����������■■����■�����it7������������■���������������������\����■■
■�■��������������������[L�■����■���■�■������������������������■��■
■�������������������������������������������������������a��������■
■�■���■����������■��■�■��������■ ■��■�■����■■�����������������■�■
■��������■�����������■���������■�i���■��■���������■�����■�������■■
■����������������������������������������������������������������■
■��■��■�����■�����■���■�■���■�■�����■��������■���■��■������������■
■�■������■����������■���������������■�������������������■�����■■�■
■��■��������■�■�■����■�����■��■��■��■���������■�■�����������■����■
■���������a�������������������������������■����������������������■
■�■���■��■�■���■�����������������■■��■�■���������������������■�■■■
■■���■������■���■��■�■��■��■��■■ ■■�■�■������■��■��■�����������■■
■��������������������������������i�������������������������������■
■���■���■�����������������■����������■��������■���■��■��■��������■
■��■�■■����■■��������■��■��■■■����■��■��■���������■��■��■�����■�■■
■�����■�����������t■■�■����������■������������■��������������■��■■
■��������������������������������■�������������������������������■
■�■�����■������������■■��■�■■��������■����■��������■��■����������■
■��������■�������■�■■�■■���������■��■�����■■��■���■�■������������■
■�������������������������������������������������■�������������■
■��■�����■��■�����■■��■��■��■��■ ■�������■��������■���■���������■
��������������■��■■�����■��■���■����������������■�■���■�����■����■
■��■�■�����■��■���■■�■��■��������������■��■������■��■���■��■��■�■■
■�������■�������������������������������������■������������������■
■��■����■■�■���■������■■������■���■�■■�■��■■������■■■�����������■■
■��■����������������■�■■������■■�������■■��■�■��■���■��■■����■��■■
■����������������������������������������������������������������■
■�■■��■�■������■�����■��■■����■■ ■����■��■��������■■��■������■��■
■��������■����■���■�■��■■��■■��■�i������������■�■��■�■■����■����■■
■�■■�■�����■����������■��■■���■�����■■■■������������■�����■������■