398 Salmons Rd (2) ; . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ��
,' � - Environmental Health Section -- �
P.O.Boz 848/210 Hospital Street �� � z�
- Mocksville,NC 27028
�
� (336)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003229 Tax PIN/EH#: 5801-55-3306.TA
Billed To: Terry Allen Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Salmons Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 26.453 acres
ATC Number: 3789
**NOTE**This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Typ Jl`�C� �ple� #People/Shift_� #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply��/ [L Design Wastewater Flow(GPD) �DD Site: New�Repair�
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�lftock Depth��Linear Ft OD
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�1PROVEi�9ENT/OPERATION PERN[IT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)�F 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1• m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
J� � •
�-� � � ,b'�`
. � ��
4
. z�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �j � y
.
DCHD OS/99(Revised)
' , � �
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
' Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990003229 Tax PIN/EH#: 5801-55-3306.TA
Billed To: Terry Allen Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Salmons Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 26.453 acres �
ATC Number: 3789
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: �' �`��
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Campletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
►5 "tict 2"
4 �+o x��•
'yT
1�1
�-►x ��
�eQt_Q,.�z�k
�o�- s�-��- �TU �,
�'�� �--� �,�(�
�-��-o� V .
Septic System Installed By: ��d�^' �t ��
Environmental Health Specialist's Signature: ate: �
i
i
DCHD OS/99(Revised)
+ .r a . o � � �
� � lUJ � ATION FOR SITE EVALUATION/IMP(�OVEM1IENT PERMIT&ATC ��I � � '
� • Davie County Health Department ,(y�� /�
'� 2 2004 Environmenta/Hea/th Section �j�l'
� MP� P.O. Box 848/210 Hospital Street �
1
� � Mocksville, NC 27028 �'
R���S�� (336)751-8760 ��'��
EM� �ECA
*** TANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION Bi3LLETIN for instructions.
1. Name to be Silled � �/���� ��L��1 Contact Person � L"/`��� AicEn�
Mailing Addresa J�� �LMJ•'� /t� Home Phone J3�i' ���2�-z'2-C� I
City/State/ZIP M�r��5����/e� ��C .2702 � Business Phon� gav` y3g`��U�7
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
a. Application For:-�Site Evaluation Improvement Permit/ATC ❑ B
4. System to service: 0 House ❑ Mobile Home ❑ Business 0 Industry B Othe �'h;c/lcn haJ1c
5. Type system requested: ❑ Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms r
❑Dishwasher ❑Garbage Disposal ❑Washing Machine ❑Hasement/Plumbing ❑Hasement/No Plumbing
7. If Business/Industry /Other: verify type # People � # Sinks
# Co�odes # Showers �_ # Urinals # Water Coolers
. IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gailons per day)
e. Type of water supply: ❑ COunty/City .F� Well ❑ COmmunity
� 9. no you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes �
If yes,�v1�at typc?
***IMPORTANT't**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUGSTGD
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMI7TED by the client with TFIIS APPLICATION.
Property Dimensions: �l� � �1�� ��r� 5 �YRITG D(RGCTIONS(from Mocl:svilic)to PROPCRTY:
Tax Oflicc PIN: � �S`8'd I SS 3 3 0 � h��-v ��I 4�s% Tu r� ,P��h T
Property�Address: Road Name_ ..sAL rnOnS �C� c3•� S�c Fr-�c I c' /eC� �-� rh.1� S
citylz;p a�'�oc�'Sv:llc.� 1.� � *�t n R, ny� *v�I , F��s i rcu y�S
a � a
If in a SuUdivision providc information,as follo�vs: rt��� R��hy �1� �i�
tv:�,nc: P�v����,J iS �� Oza� rn� �C�v��2�.
Section: Block: Lot: Date home corners llagged:
o� 13 0 � .
This is to cct•tify tl�at tlic information providcd is correct to tl�c bcst of my lu�owledge. I understand that any permit(s)
issucd hercafter are subject to suspension or revocation,if tlie sitc plans or intended use change,or if the information
submitted in tl�is application is falsified or cl�anged. I,also,tuiderstand drat I an:respairsible for all clrarges ii�currer!fi•on�
t/ris npplicalioir. I,liereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upoc�above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine tlie site suitability.
DATE � IL— d �I SIGNATURE ' � C�� y�/L---
TIiIS AREA MAY BE USED FOR DRA�VING YOUR SITE PLAN(Include all of tI�e follo�ving: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
��� � � ��..,�—' Site Revisit Ctiargc
Date(s):
� � � �
�� Clicnt NotiGcation Datc:
� � ��
� % EHS:
�- �. �. �
�� �
, - ( � �
Sign given ��1 D Account No. a �--
. � u c�
' V / � . _�
Re�•isec] DCIiD(05/03 � Invoice No. � (
., .�a.c�cf� . J v h ^'^ Y �a �F- S8 3 ' �a �� �'
Ga P� $`�: 3 �
� � f 2 •
a- '.�
» ;
._� �: ��<'B - � �� � "`� �.: r f -z;.
9) �
� <�5 ' �,"f.K
=i s
o- y
t , *
" - '1°° .. 271` _
,� ' _ _a '
��� ,..�� . ,
, y
_,
.,,v � � . �.:;ar
,_ ` N_ �W ��� � �� �.
Y���^
� - `]`� . ���
ti�
.... �
� r�
N ';,�., ; .. ,
, .
��;�' '9<� � �
02� ,�
�� - �� -,
�r,- � :
�� _ 9�/`+
'� .� �'
.. _ .,.�+``� ,
��' 'V
L ...
r �
�
, �,,,_.-
�. =���+i;F�� �- ,
B "�
. . .. � ...,;� �."�
t ,.- '
. � � -
i , 1
� �
... , - . ..., "'
� ; �
, . S A d
,' � • � � ,
t N ,
" . : y
N R ,,,. ; -,s�'4
, , . .
- - r
` � {
. m ; ,
��. `
,��E
�; ,
$'� , � . `
_. ,
. . .
� �,_
� • ��_.?scy 1.3 _ -.510 �3
- ' ���.'�',',�;. �49a�'
� . , .a ; .x,c�,,: �:.-�93.--'- ..
a '• ^� �e.,3 .
g . � .. > 481..-' ..
`� '^ . , ` 1
-"4s�= `
, �... k :,i� , �'� �.� 48'J 61 '474 .
�-,--� I.O� �N+ , - 1.�. ._ _ r,
� • ,, . . � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmentai Health Section
- , Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003229 Tax PIN/EH#: 5801-55-3306
Billed To: Terry Allen Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Salmons Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 26.453 acres Date Evaluated: ��y�/
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring I/ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e% L
HORIZON I DEPTH �� "
Texture rou •C L '
� Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH Q'"K r`
Texture rou
Consistence �� i'
Structure 2 C
Mineralo �' �"
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON �
SAPROLITE �
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE •
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: -
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches '
Depth of fill•-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■��■����■��■�����■■�■���■��■�����■��■�■���■���■���■��■�■0������■�■
■��������������■���������■��■�■��■■0���������������■������������■■
■�����■�����/��■������■��■��■����■����■������\�■��■��■��■■■����■■
■��0��\�■����������■■����������■ ■■�����■�������■��■��������■�■■■
■�������������������������������������������������s������a�������■
■��■�������■���■�■��■���■��■■�■�����■��■��■����■■������■■������■■■
■�����■■■■���■��■����■■���■�■�■��■■����■■���■�����������o�������■■
■�■����������■��■�����■a�■■���■■��■■����■■���■��■■������■���■■■■■■
■■����■���■���■�����■�����������■��■■�■���■■�����������������■■■�■
■�■��������■��■���������■■■■�������■■�■��■■��■���■��o�����■a�����■
■■���������■��■■��������■���■�����������������������������������■
■■�������■�■���■�����■��■��■■��■ ■��e�■��■�■�����■��■■■��������■■
■�����������■��■���■��■��■��■�■��■�■����■��■��o�■�����■����������■
■■����■■����■�����o���■��������■���������■���■��■■���������������■
■■������■��■��������■������■���■■■��■�■���■���■��■��■����■�������■
■����������������������������������������o������o����w�����������■
■�����■o��■��������■��■�����■�■���■■����■��■■�����■■�����■�������■
■���������■�■��■����������■■������■■■����■���■e�■■���������■�����■
■■����■■���■���■�■��■��■���■������■��■��■■������■■�■■����������■■
■��■■���■����■����■■■���■■��■■�■ ■���■■oo■�������■��■■������■���■
■�����������■■■�■�■■■���■■��■����■■�������■����■��■���■��■■��■■�■■
■�������������������������������������������e�������o������������■
■■���������■���■�■��■o�����■�������■e�■��■��■���������e■s���■����■
■�������■��■��o■�■��■���■��■�����■��■s■■�■■o��■��■�se■■�������■��■
■��������������■����■■■�■���■�■���■����■��■■��■■�■■��■■����������■
■�■����■��■���■�■o�����■�■��■��■��■■�t��■���■��■■�����■��������■s■
■�����������������������������������a�s�������i��7�i������������■
■�0■����■���e■����������■���■��■ ■■��■■/��i/���■■1��■����■����■�■■
■�■�������■��■��■�■■�■��■■���■���■■��::i����������■I1�■■■■������■��■
■�■���■■��■���■�■��■■�■��■■��■�■��■��t1�■■��■�������1�����■■����■��■
■■�■���■■�s■■��■��������■�■���n��a�s■��o�■��■�����o�i��o��■■■������■
■����■��■�������■�■��■�s■��■■��������■��■��■������■����■���o■■�■■■■■■
■������������������������������►������u����s�����■����������e����■■
■���������■■���■�■��■����■■■����a�■■��i��e����■�■■���■�����o��e���■
■��■����■��■�■�■■�������s������■ ■■■�i■��■■��■����s■���■■�■■����■■
■�■���������■�■�■����■��■■��■����i�■■ei�■������������■���������■��■
■��■��■■■���■���■�����■�■���■■���■■�■�i■■■��������■�i��■■��■�■■■■■■■
■�����������������������s�.���������o����o����������i������������■�■
■����■�se�s■■��■�■■e■■����■����■���■e�i��■���■��■■����■�■���������■■
■��������������������■■�■���■�■�■■��■�i�■��■����■■���■���■��s��■��■
■��■��■■��■���■�������■�����■�■��■■���i■■■�■■�����■��������������■■
■��������v■■���■�■��■�o���■������e���������■�����■■���■�■����■��t■
�iiiiii�iiii�ii�iiiiiii�iiiiiii�iiii�ii�iiiiiii�iiuiiii�iiiiiiii�
■■�■��■■■�■���■����s■�■��■■�������■���i�■��■a������■����■������■��■■
■����������■�����■��■�����■�������■���i��■���■��■���������■■�������■
■�����■���■■���■�■��■�����■����■�■■■■�i��■���■��■■����■����■�■�����e
■■��������■���■■������������■���e■��■������������■■����■■��■������■■
■������■��■�o��������■■�■■���■■��■������■��■�■�����■u����■■�����e�■
■������■■���■��■■�����■��■■�■��■��■■�����■���■��■�����■���������■■�■
■■���������■■■�■�■��■��■■�■�������■■��■■�■������■■���■■■�����a�■�■■
■�����■���■����������■■�■���■��►r� ■■■�t■■��■��■��■■���■■■����������■
■o��������■■��■■�■�■o■■��■��a■rr���■�����■■a�■������■�i��■������■���■
■����■�����■�����■��■�■■��■��■�u��■■����■■��■■��■■���i■���■■�������■
■�������������N������������������■��11�������������/1�������������■
■��■��■�����■�■�■��■��■�■■��■■���0��■11�■■�O■�■���■�11�������■■■■��■
■��e���■���■��■■����e�■■��■�■ea■���■�i���■���■���■��i�������■��■■��■
■�����■■���■���■�������■��■����■���■�i���■����■��■■■u��■����������■
■■�■������■�■���■����■��■���■������■i��■��■������■�ia�■�����������■
■���■o��■���■����■■�■�■��■����■■ ■��i�■_■.■..==='...a���s■■����■��■
■�■��������■��■�����������■�■�����■■���i�i���■�����■�������s�����■
■������■���■���■�������■■����■��■���■■■����■������a■■����������■�■
iiiiiiiiiiiiii::���■����■���■■■��■��■�■���■�■��■■���■■�����������■
---�■�■■■■�������■■����■��■�■����■���■■���■������■
■�■����•_==:����■�■���.��...�:�■■��■��■�■■�■■■��■■��■■���■■■■��■��■
■��u������������������s��a■���������������������������������■����■
■��i��������o����■��■�■■�■o��■■�■ ■�■■■■��■■■■��■■��■■��■��������■
■�■����■���■■��■■■��■�■��■��■�■■ ■�■■����■����■��������■■■������■
■■■�s�■■�������■���e■����■■����■��■■���■■��■■��■�������������■���■
■o���■��■�.����._��■■■�■■�■����o■�o■��■��■���■��■■�■■��������■���■
■�■��������■■�■�■��::====■-■�_.���■��■�■�����■■���■��■■■��������■�■
■����������������������������������������������������������������■
■■�■����■�■����■����■����■■����■���■����■�■����■�����■���■■��■�■�■
■����■��■s�■■�■�■�■��■���������■���■����■��■■■�■■�����■��■■■�■■■�■
■�■��■���■�■���■■■���■■��■��■�������■■����■■■�o���■��■������■�■�■
■��■�������■�����■�■■�■■�■��■■■■ ■�■■����■■■■���■��■■■■���������■
������■��������■���������������������������������o�s�������������■
■��■�■������■�■�■��■�■�■��■■���■���■���■■�■■��■■�������■■■■■�■■��■
■�■■���■������■�■��■�■■�■■e�����■����■■■■����■��■�e��■■�■����■■��■
■�■��■�����■���■�■��■�������■�■��■��������■■■■���■�■■■■����t�����■
■�����■��������■����■■���■■�■e■���e����■■����������■�������������■
■��■���■t�■�■����������■��v���■■��■■�s■■■������■����■�����■�■■���■
■�����������������e������������■ ■���������■���������■���■������■
■�■����■���■■�■■�■��■■�����������i�■�■■���■■■■����o���■��■■■���■�■
■����������■��������■����■■�■■■������������■■■��■��■�■■��■■■���■�■
, ....�.n..,..M.T,�.,,1�es+llFnww.m�...TM...k , �
r Y '•dS-^8-O4 1d :�2 NCB 15A FLK SCRV 1ll=7Q48T3S843 p. �1;,
� ���b�rd
Ma;� za, 2oaa -
To Whom It May C:ancern:
Thc amount af water uaed daily by rhe egg washing ma�hine should
not exteed :30 ��ilons per �ay.
�Villiam (8ili} �,. Gibs�n
Huhba�d
pirector of ereeder pruduction
North American Meat t3reedr.r Operations
704-B7J-S978 (aff�ce) ---
704-873-5843 (fax)
ill i son Merj�„I,_��i�
�lyabar�1lC �707 Gt�nw�y Drire.P.O.Eox 1107.Slite�v�llt.NC 7l1A1• i+l:TOt.i71-1151 • F'ae:7��-B12-t��� • www.nulbardb�e•drrs rom