398 Salmons Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �0 d -�_y�o/
• , � . - Environmental Heaith Section
� P.O.Boa 848/210 Haspital Street
� Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001839 Tax PIN/EH#: 5801-55-3306
Billed To: TerryAllen Subdivision Info: �'��nw�S
Reference Name: Location/Address: S.R.1318-27028 �o �o.(,
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
**N(3TE�'�Thi b�mprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WAST'EWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #PeoplelShift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New❑ Repair❑
System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft.
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
"" �eJ,s ,o.�
Environmental Health Specialist's Signature: Date:��=� T
.
DCHD OS/99(Revised)
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mceksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001839 Tax PIN/EH#: 5801-5�3306
Bilied To: Terry Allen Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: S.R.1318-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 2919
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTE CON UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �J t Date: 7�/�'�j
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
��
�DOX-S,r/l''�'rr��
�
1�
Septic System Installed By:
Environmental Health SpecialisYs Signature: �L'1 C�rir' Date: /���—��' �
DCHD OS/99(Revised)
�
' y ' . L5 ly l5 � V 15
� r P 10N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMFNf PERMIi'&ATC
Davie County Health Department ,
�` J U�_ � � ��d� Environmenta/Hea/th Section �'� �
P.O. Box 848/210 Hospital Street /�
� ---� Mocksville, NC 27028 U
p�MRONMINfAL1iFA�TH (336)751-8760 ��-��'
DA1'IECO'.l���Y �
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
_ INFORt�,TION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�►TION �ULLETIN for instructions. �
1. xame to be Billed �C/'/�! ALL�11 Contact Person Tc�2R� /`/LL t✓�
���ng �aa�ess I� -2.2 Co����- �%�c �2c' �o� Phone 33b- �J q.�-s3�s—
c��/sr.�r.��zzp /�f}Rrnony N C �$6 3�l sus�ness Phone ��'S�v � �/3�'- /7d 7
2. Name on Permit/ATC if Di£ferent than Above____SAM� •
Mailiag Address City/State/Zip
3. Application For:�ite Evaluation � Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. system to service: ❑ House �Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: � People � # Bedrooms 3 # Bathrooms Z
� Dishrasher U Garbage Disposal ,�Washinq Machine ❑ Basement/Plumbing CI Basement/No Plumbing
6. If Business/Eadustsy/Other: Specify type � People � Sinks
A Co�odes # Shorrers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �gallons per aay)
7. Type of watar supply: ❑ County/City �Well O Community
e, Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ,�Yes ❑No
If yes,w6at type? W '1� /J U• �� � �l D J SC i n �'3 1/t A f .S
***IMPORTANT't**CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
�
Property Dimensions: .�� �� WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPCRTY:
Tax O�ce PIN: � # Sg� I —5S—3 30 6 u S d y w�ST 7� Sl,c�C;��c� ,e� �r��
PropertyAddress: RoadName� � 3/ g T�Rri r��r,Ta �d � r�;ftS �"z� 7urlftrr�vtRc�An�
City/zip 7'vR/� I`;,��,T. �0 /r�;/� �7�%�� �P!�� �''�rn R,'�
If in a Subdivision provide information,as follows: �n�,b C �n �• �D l DD,y�.S -F rv r,� Ri f h*
Name: 6/1 .SAL�.bn �c�. PR oDtr7`/4� ,�i1c� oz /�o%��
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: `�'—� �-�� �
This is to certify that the information provided is correct to thc best of my knowledge. l understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plaas or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed I,also,undersland t/:at I am respo�rsible for a!!c/iarges inct�rred f�om
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by 'Te rn� �LL��
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE �—'I-2 — (� I SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structares, setbacks, and septic locations).
Sitc Rcvisit Chargc
Datc(s):
Clicnt Notification Date:
� EHS:
Account No. ! o �
Revised DCHD(07/99) Invoice No. �'���'l ✓
. � i� s
�� �
jc�
��
95
�
23 G,
�
487 276
350 �
. �r
rn
N
� � � 000402
E20000.
� � 26.45A ���! S�� �
- 3306 S�G�--
_ �
�
N
M
�
N
W
� , �
- • • 1577.63
, ,
.� N
t1�
. �
�
1 ' . _ .. _ • . i � . ..
,. � . •
- • � ' � , • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
.. � ,. �
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001839 Tax PIN/EH#: 5801-55-3306
Bilied To: Terry Allen Subdivision Infa
Reference Name: Location/Address S.R.1318-27028 .
Proposed Facility: ResidenCe Property Size: see map Date Evaluated: 7"/���
Water Supply: On-Site Well v Community Public �
Evaluation By: Auger Boring l Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo %
HORIZON I DEPTH -
Texture rou
Consistence �
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH •� '
Texture rou
Consistence i
Structure
Mineralo .' �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure -
Mineralo •
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY: %`
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEI�D �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
� Texture
� S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angulaz blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloav
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■���������■�����■���■���■��■��■��■■�����■■�������■�����■■���\����■
■�■��������■�������������■�����■��■������■��0�����■�����■��■�����■
■����������■���■���■��■�■■■����■���■�■���������■�■■������a���e��■
■■����■������■��■����������■�■�■ ■�■���■����■�■■����������������■
■������������■aoo��es�����o�■�������������������sA�e����.■ee�����■
■����■■���■����■����■■�����■■■���■■������■�����s�■���■��■��������■
■�■����������������■�ea��s�■�o■����■��■��■■����■e■■�o�■■��■��■���■
■■���■�■�����■■�e���■����s■��■�■���■■��■��■■■��■■�����■�■e����■■�■
■���������■�v�■�■�o��o�����■v�o��■��■�■�■��■■■t■■���■�e■oeov�os■■■
■�■��■����■���■■e��s■e��■��■me����e��ess■����■���s■�■■��������■��■
■������o��o�o�■���������■■e�■����������a������������������������■
■��■��■����■���■��■�■■■�����■�■■ ■■��■�����������■��■■■��■����■■■
■����■t���■��������■��■��■���■��������■■��■�■���■�������■��■��■��■
■�■�������■��■■�■����t��■�■■����■■�����■■��■■���■■����e�■��■�■■��■
■�■�������■�■��■����■���������■��■�������■���■����������������■■■■
■�������������������■��������������e�����������������w�����������■
■�o�����������■�■��■��■��■■■��■■�������■���■��■■��■��s����■�■���■■
■����■�■��■��s�■�■��■��s■�■■�����■�����■���■e�e■■���■�����■�■■■■■■
■�����■■�������■��■��■��■���■�■��■����■■��■■���■■��■■��■������■�■
■■�����■���■■��■�����■■�■���■��■ ■■�����■��■���■����■��■��■��■��■
■�������■�����■����■�����■����■■���■■�■��■■�������■�����■a■■��■■�■
■��o���������������������s���������������������������������������■
■����■s���■�������������■��■����������������■���s�����■����s���■�■
■�����■��������������■■�■�����■���o■��■���s���������e■��■�■�����■■
■■����o��a■��■■����■�■■���■��������■■�■���o���■������■■��■■��■���■
■��■�■�■����■�■�■■��■���■��■���■������■���■■������■��■■�■�����■■�■
■�������������������e��s�����������e��s�����■�������������������■
■.������■����■��o����■■�■■���■■■ ■�����■���■��■■���■�����������■■
■■�■������������������■��■■��■����■■�������������■��■■■�■■�������■
■�■��■����■����■�■��■�■��������■c��■■�■■����������■��■■�■�■�����■■
■�����■■�����■�■�■��■■��■���■��o��������■��os��■��■������■�o�■■��■
■■s■��■�■�������■s�■�■■���e�■�■�u�s�����■�������■���■■���■����■■�■
■�������������������������������r������������������������e�������■
■�■��■����■�■��■���������������■����■�■■■�■■■��■���������■�■�■■�■■
■�����■����e��ot��������■���o■���■�����■��■■■�■■�■■■���t■�■����o■
■■�■�■�����■����■��■■■■�■■■�■■■■ ■�����■�������■���■�����e■�����■
■�■���■���■■��■■�■�������■■����■■��■■�����o������■���■�■��������■■
■���������������������y�����u��.•==::������������■��������������■�■
■■��e������������■��e■��■�■����■�ie■��a�■■���■��■■�■�■������■��■��■
■■�■��o�■��■■■��■����■■�■■��i��■■�■■■���■■���■���■���■■�����■��■■�■
■����■����■���■����■■����■■�i���■��■■■�■���■��■���■■��■���������s■■
■■��t�■■�������o��������■o�■i��������■�����■v■■■■o�■������■����es�■
�iiiiii�iiiiiii�riiiiii�iiiiii '�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■����■�����■��■�■��■�■■��■■�=_�::■�■��::i���■���■■��■■■�������■o■■
■�����■o��a���■ss��■�����a■�a����■����■■�����t�■����e��t���������■
■�■�������■�������������■����■■��■■���■■■��■���■���■■����■�■�����s
■����������■���■��������■■��■�■��■■■���■■��■���■■���■■�����������■
■�������������������������������o��������������������������������■
■■������t�■���■��■����■■�■■��■���■�■��■■��■����■�■■■�����������■■■
■■�����■������■■�■■o■��■■��������■����■■���■��■■��■�■�������a�s■■
■�■������������������■■��■��■�■■ ■■����■����■��■■��■■■���������■■
■o■���■����o����t���oe■■�■■����■����s������������■����■������■■��■
■■���w����■���■��■����■■��■��■�■����■�����■���■■���■�������������■
■�������������N�������������■��e����������������■���������������■
■�■��■��������■�■��■�■■�■■■���■■��■■�����������o�o��■�v������■■��■
■�■���■■������■��������■�����■�■����■�■���■����■s■■�������■��■■��■
■■��������■■�����■��■��■��■������■��■�■���■■���■��■■����■������■�■
■■�������■o���■��■���■�■������■��■�o■����■����■��■■■����������■�■
■���o�■��������■■��■�■��■■��■■■■ ■o����■���■■�����■■�■����■ee���■
■�■e��■���■�����■��■■����■■��■■■��■■��■�■����■���■■��■��■�■■�■■e�■
■■��������■�■�■■�■�����■��■����■����■■■■�������■��������■■■■�■■■�■
■��������■■�e��■��■��■��■����■���■■��■����■�■��■��e���■�������■��■
■■■o���■�■�■�■�■��■■����■■��a�■���■����e■���■���■■���o■��o�■���■�■
■�■���■���■���■�■■�■��■■�■■�■■■���■�����■���■����■���■■���■■�����■
■���������o�■������������������������������■■■�������■e����������■
■����■�����■���■�■��■■�■����■��■ ■����■■�■■■■�■���■��■����������■
■�����■���■���■�■��■�■■��■��■�■��i■��■�■���■■��■■��■�■�����������■
■■�■��■�■�■�■�■�■■����■e�■■�■��■��■■■■��■������e�����■��■■■■�����■
■����■��■■�■■��■����■��■��■������■�■�■■���■■■����■���■■�■■■��■�■�■
■�����■���■�■■�����■�■�■■����■■��■■����■■�■■■������■��■�������■■�■
■����������������������������������������������������������������■
■■■■����■■�■��■����■■�■■�■■��■■■��������■��■�������■■������������■
■s�■�■s����■■■�■�■�����■��■����■■��■��■�■����■�te■�■■��������■���■
■�■������■����■�■��■■■��■���■��■ ■��■■■���■■■�■������■�■■■■�■���■
■■�■��■�■�■���■�■��■��■�■■��■�■��■��■�■��■■■����������������■■■�■
�t�����������������������������������������■���������������������■
■����■���■����■■�■���s�e�������■���■�■����■�■■��■���■����������■�■
■��■���■�������■����■■a■e����■�����■■■��e����■������■■■������■��■■
■�����■�����■��e■��■�■�■■��■����������■■���■■■�■�■�o��■��■■���■��■
■�■�������■���■�■��■■■��■■��■■■���s����■��■�������■��■��■������■�■
■������■��■�■�■����■�����■��■■■��■■����■■���■��■�����■■�������■��■
■�����������e��������so��������■ ■������������������������������■
■�■��■■■�������■���■■��■��■��■�■�i�■�������e■■�����■��������■■���■
■�■��■�■��■�■���■����■�■��������������■��■■����a���■■■��■�����■■�■