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407 Sain Rd• DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ,,,� /� 7 Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000792 Tax PIN/EH #: 574945-1726.01 Billed To: James Murphy Subdivision Info: Reference Name: James Murphy Location/Address: Oak Grove Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 33,970 sq. ft. ATC Number: 2209 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type _ #People #Bedrooms <1 #Baths_ Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Commercial Specification: Facility Type Washing Machine: -B ----Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 3//i Type Water Supply C Design Wastewater Flow (GPD) 24570 Site: Newl.�Repair ❑ //� System Specifications: Tank Size Z&6 GAL. Pump Tank GAL. Trench Width f� ' IRock Depth 12� 4e' Linear Ft.<FA45� 611=4 Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 1T r Environmental Health Specialist's Signature: 4-ZW,a�rDate:C-11 I DCHD 05/99 (Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000792 Tax PIN/EH #: 5749-45-1726.01 Billed To: James Murphy Subdivision Info: Reference Name: James Murphy Location/Address: Oak Grove Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 33,970 sq. ft. ATC Number: 2209 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: CERTIFICATE OF COMPLETION Date: /O L z —9',V **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be tak as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 7� V Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: i` J Date: %9 k.", DCHD 05/99 (Revised) If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE TRE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 33.9 %0 -5y tl– WRITE DIRECTIONS (from MocluM le) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5-7 q% qS-/iZ��l� �S l�� �A � S��•� �� Property Address: Road Name n %L 6"- o ,,e. 0A q4XV r 1-1 City/Zip �/y/J G f ✓; �(� �� c7' Jr, /Ci�t� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: ^�� 2 X-27 This is to certify that the Information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended we change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed 1, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie"ty Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by b) C1rv►G S or to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �7 Z 'S S SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: I EHS: Account No. Invoice No. �l%`� Arrut;AlION 1-011811 E EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC 2 1W LK Davie County Health Department D Envfinnmental Had th Seddon P.O. Box 848/210 Hospital Street SEP 2 $ 1999 Mocksville, NC 27029 (336) 781-8760 ENVIROrRIDITAL HEALTH ***I1W0RTANT*** THIS APPLICATION CRNIM BE PROCESS= UNLESS ALL THE INFORMATION 18 PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. lase to be milled . , V Contact Person �I AM /� �S` /Y l u �f4 PC, r Mailing address 5-S��ii'f�� G✓cl,� rc.✓r, tri d B.". G � £� CC%Gg City/state/ETP Z /illC AL/r�-4 / E cosiness Phone S3 d 2. Maas on Perait/ASC it Different than Above 3zsz Mailing Address City/state/zip 0Improvement 3. Application For: 0 Site Evaluation Permit/ATC Q"Both 4. systea to services House 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other 3. Ifdr Residence: # People # Beooms 3 # Bathrooms 'Z WR�Dishwasher ❑ Garbage Disposal plashing Machine ❑ Baa a nt/Plumbing ❑ easeaantNo, Plumbing 6. If cusiness/Industry/Others specify type # People # sinks �-- # Commodes Z # showers Z # urinals # Mats Coolers IF FOODSERVICE: ## Seats Estimated Water Usage (gailon• pw day) 7. Type of Mater supply:county/City 0 Well 0 Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? O Yes A314 If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETE TRE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 33.9 %0 -5y tl– WRITE DIRECTIONS (from MocluM le) to PROPERTY: Tax Office PIN: # 5-7 q% qS-/iZ��l� �S l�� �A � S��•� �� Property Address: Road Name n %L 6"- o ,,e. 0A q4XV r 1-1 City/Zip �/y/J G f ✓; �(� �� c7' Jr, /Ci�t� If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: ^�� 2 X-27 This is to certify that the Information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended we change, or if the information submitted in this application Is falsified or changed 1, also, understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie"ty Health Department to enter upon above described property located In Davie County and owned by b) C1rv►G S or to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �7 Z 'S S SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/99) Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: I EHS: Account No. Invoice No. �l%`� �� �o"e / / Parcel 29.08 i, John M. Clement o s+te JO OS , D.B. 194-626 ountry Lon Soin Ro y i / S S.R. 1400 od 66- 9.98. 6.vi 99 . / B' f ?567 Location Map n.t.s. �N D LEGEND / R dMen Pian Mpe 7 no — E+Ilrtiq Ernp Men Rebar ;'o Pont w / _ \ CM — C w*e MonunR / O N NIfirtl P :,,New Iran Placed P/L —onlle *party Line CA— PAW, Controlled AwKr RCP — R•intaosd Coelasts Pips Center Line �pp _— MH Y6n ! M CHH-- CAwd Distance — Part of S2 � Woo Eawnwlt CMPo CCP - 100 —===FA em/9etsd fMaRie i —r- 100 yew /load804AW070 46- , 41 o ai ryry b N 66.54? ^ry / S / ry O�4 6HTS OF way OFTis SUBJECT T L RfCORO ► IORO THE D Tr 4)F TWIS O ANY EASCRIENTS. PAT. /. a m O a Summer7Breeze THIS CCURATE T TLEJECt TO MIT rFCTs TWAT TO st alOF TMI sy • rllll e �T PI t Bo k 7 P 023 Mlo ACCURATE TITLE scMlcw OCT ruRl/lsllce ro se a or THIactS ous. (U r^ o a o age o 1-Y ym • ,2�0 / 3 4 ores - CO• / le R Q aLIP d - Iw ( See D paint3 eed Book 67_ Z�' 266.57• .. �--- ���) / " 40'ryy rodeod spiker Plot For eurq S. R 16 Registered Land Surveyor , L7g23'••;OS v .• �S GRA_Oit'SCALE — FEET... 0......uR r�o�,�s►• -- .`iJn� i� •j yl Vit. 1 . hl. .��- .. ... ..L S <k�.. ti;�;' - .. _ =p . psi:. .. .. e � i �... .. - . .... +.x <•'` - ��h/11/1/ll\� e t J y. f — _ James Murphy See Deed Book 208.. Page 770 Parton 29.09. Davis County Tax Map H-5 fatal Area = 2.000 Acres by d.m.d. cARb''•,;and C. Ray Cates, certify shot under'my" Vr+t s 1" a 60 - TOWNSHIPTOWNSHIPCoutCOUNTYsett: Mocksviik Davie North Carolina DATE1, OS -16-1999 supervision, this map was drawn freimAlcl��>tld 09-28-1999(new Ones) survey. i Ic o SEAL 5uitvEYm C. Ray Cates 119 Depot Street JOB NO. 3510 . 60 120 180. • r L 2623 r .Q " ��- - p•• CRC ' iupr+ED Mocksviiiti, NC . 27028 " ` Phone 33 79 '=3735 , UAP NO 35tOC. Registered Land Surveyor , L7g23'••;OS v .• �S GRA_Oit'SCALE — FEET... 0......uR r�o�,�s►• -- .`iJn� i� •j yl Vit. 1 . hl. .��- .. ... ..L S <k�.. ti;�;' - .. _ =p . psi:. .. .. e � i �... .. - . .... +.x <•'` - ��h/11/1/ll\� e t J y. f ti• APPLICANT INFORMATION Account #: 990000792 Billed To: James Murphy Reference Name: James Murphy Proposed Facility: Residence Water Supply: On -Site Well DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5749-45-1726.01 Subdivision Info: Location/Address: Oak Grove Church Road -27028 Property Size: 33,970 sq. ft. Date Evaluated: Community, Evaluation By: Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC Consistence Structure 411 Mineralogy /, HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION:_ e LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: EVALUATION BY: 4// OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace - FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SILL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) on nn ■ n n ■■■E■ ■E■■■ SEEMS ■■N■■ ■■M■■ ■■■■■ ■■NE■ ■■N■■ ■■■E■ ■ENE■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■N■S■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MEMEME EMMEME�i'iOREMEMMEMNONMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■ ■■■E■■■ ■■OMEN■ =MEMO== ■■■■■E■ E■■■■E■ ■E■MMM■ ■E■■■■■ ■E■■M■■ ■■■M■■■ ■ ME ME No ME ■■ ■■ ■■ ■E■E■ ■ENE■ ■ENE■ ■ENE■ NOOSE ■■■■■ ■■ ■■■■EMEMEM■ ■■■■■■■■EM■ ■■MMM■■■■■■ ■ME■■■■■ME■ ■OMM■■■MME■ ■MMM■■■■■M■ ■■■EMME■■■■ ■EMSEEME■■■ ■M■MM■■■■M■ ■SOMME■■E■■ ■ME■MEME■■■ MEMO SEEN ■■■■ ■■E■ ■■M■ OMEN ■ ■