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230 Saddle Up Trail (2) - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990000666 Tax PINIEH#: 5755-27-8322 Billed To: Jason Hollar Subdivision Info: Saddle Up Trail Lot#1 Reference Name: Jason Hollar Location/Address: 385 Becktovm Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 21.71 Acres ATC Number: 2097 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and-Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type IV__ #People T #Bedrooms j #Baths Dishwasher: 12 Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: 0"' Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size W Type Water Supply Design Wastewater Flow(GPD) Site: New e Repair❑ System Specifications: Tank Size/_GAL. Pump Tank GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft..F2�e'� Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- PR VED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6°°BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representativ of a Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m. t day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** k7-1 P A � Q r Environmental Health Specialist's Signature: Date: S P � DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990000666 Tax PIN/EH#: 5755-27-8322 Billed To: Jason Hollar Subdivision Info: Saddle Up Trail Lot#1 Reference Name: Jason Hollar Location/Address: 385 Becktown Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 21.71 Acres ATC Number: 2097 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS V ID FOR A PERIOD OFF FIV YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: i CERTI T F COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion all in icate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 f G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be tak as a uarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. P - s Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) Cha 4f APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMH&ATC Davie County Health Department 11 2 Environmental Health Section P.O.Box 848 9 Mocksville,NC 27028 Off 2 1996 (704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCES ED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.-- 1. ILO .1. Name to be Billed Jason Ray Hollar Contact Person Mailing Address 204 Riddle Circle Home Phone ( 91 0) 940-5878 City/State/Zip Advance, NC 27006 Business Phone ( 91 0) 768-2262 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC Both 4. System to Serve: House 16 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _44/ # Bedrooms x 3 # Bathrooms Dishwasher ❑ Garbage Disposal ( Washing Machine ❑ Basement/Plumbing; ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: EX County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate2dditions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes ] No If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: L 2 Q C f t-''� 1 WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # '5 75: _ �Q 7 1 T Property Address: Road Name 385 Beektown Rd 1 _ IJerusalem Church. Ti3�'n- City/Zip Mocksville, Nc 27028 left onto Becktown Rd. 1 If in Subdivision provide information,as follows: Ild d � f 1 Name: �04 / 1 Section: -Let-4;- 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by Bi lie Gaither to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE �� `e�'��+ SIGNATURE 9L 2K Revised DCHD(06-96) �� ' y{ '�R! '�°{hEy e 'h •��y`r �, �" 'R4{�i'fyif- �, A�;, y{ l'1�• I;r `W'" ,Tsi� �' �,/i' H1`�` Hfi 'r' ;� l''' ,r3, • 1' ,� �ld•• '� L � ,�+ '�; r^ j.,"Qa!��e�', t 4 C.:y; ��, ' ' � ��I'�ti,. ?4 ,� .7 � Y;A) 1 4 �IO'k'` s "ty ry • 4 � � a '� .,-;E2.• t 1 } d�•. S. > y r 5'�,e' �S'f•.,A 1 {� d �. 4 r � � J 4 � {��,? , '`.?ti'' Nf �'' � s�•� +.r,h`jF � + A,4 r�,..., ,� �!'. xa , � r� r.t�+�, ,� ,r d -t�r r zYrr w�wW �.''+� r t'° �t , y W�+4r,� !p� '1'k'a rt"•f.',Ae'd•`; J1.�,}: t•.Mr,/'' _ ..e #t a�c��i�i' �: ♦ �l, � � j/lr. '.�j "t y�,+ � t •r,�`�Pa'i� rA�'�� r .. �,,� � k+,'p J�` �' ),! � � •�T'(ad� td�' Yc� 9 7T� �� b''i-qr " � 1 • � � 't� ,+. ., ,,1. �. �• '.ry ra\.� ,t. X4��I��A'4 tdd, p ''tytiii� 9 T 4\•. � J,�y,+� � ��y 1° �� }� •' ��'� �r1r,�� +T"� •N. N, �h � 'f�' � '�' ` L!' �t ,�i tr 4 5b� +"�.7y4wt t, ''s yy 'e►�: ' P J 's" �, ,t.�+� tw�i '4'- °d. u�ry �r� p; }"t � u, �9 �qI"�3,,..�'hA'ey,�(,%6��"� �'. 7 1,y'�•� rr'•�tf. afi�'� x�y"�. �1 � k � •S{rev+• .rr Y tr '1r 4 + 3 n. r ,a.N '3' 1",r,+ry_, t -• S,.J' ! MAI (711k w Ny �r�iF '� fI"r't�4`,�'"�Y �''A rh ty �Q ',Z�fir, A� s a;i° ��- n�i t�•'w � � y"' ,�1 r•� ri�41 �1. 'I 5•,f, f �,. ��,+.,^..! ti�syl "3 c, �.,r Q h,. W7� `3 A� Y� I r.P .. � h "*1 ��4 °r. Q •, '� r4i�1 �', k:! � � t � ��r � r�_:" s ��'` �4� -'.°v,« 6,' `� k�tr • .d y•tel i° J1"�SGp'( .. �'I!4 , s� 14.,1a* aiG• ,Y .r '^a• „Py''�y.P• ,rr �r�v:•.itf7• 'k F } ti r,�t S} � ' n !z a y'"N1(�' .,ter ,t�v.��. Q' ... Y!',�'[,., -{ 14 �� ,4,� ''W'"5',i ''3Y' Wvh `k - ''��' � •,t5�.t .�' d' ��.. (�� )M.. f�,�T•t{ �„4"'}. � `rte' t � �•��4 �y 1. St b�.W �1+ l: ,a ,'1 " 4 4�. � '.h try i R�(G,a;, 'tiJyl �{ •IM..�.rS� � a ��G, � _... :. ^ !�`r '"' 4) t'� �t� �. w:e� .Myn�(Y, 'G 'K A d �:.~ �r T�yZrM , r� �b� �K �,/ ! t:. 4, Y' , I_ 4 A}rR r� �•� 'Gf 9 '�L li-. {/ ?.1 �, •�� Y ,,y.. � .� � �.�� aA t�+ .4 ;, i.S y. .'M'y`j -• � 5 :, ,s Al Sr.1�•��•YY'.•S'k'# '.R . "�` �i°;4• 1� ) ,:,�'��. _ �• �:,'�� T`�•' t:�F'r irk , �..,+`qr�}r�y z�r.4 Y 4 ii�,4ar�Yw�y�Yr ,r.� 4 4t,, , '� , }�' •.1` � „� r�r�{.`n, �•- Y4 fYJ:;,�l,�`�r�.: � :'�i:Yf J *. �.rY.�>,f sr•rr�r'+'�''" k�,i'�'f fi ii. S.3t ' -.. `L..' •tAh6.• ��y;,I"y�y��`p' ,k �i..'; Y'', i(a , ,,,. '"Y � �'i. ff• \ 'fr!`'�'\JP ��P 4y Y r t. ✓. 1'ar f t �{�, 1 S '. t:Iry�1 }„, �1 r5�ti` '��•S'"�,._. y Yt.R7h 7�i l�'1�� yYN 1 �� •'� � � \ - r i '::.• _ .ir tlk r�},:t, -�y � + 'y�> �4�7-'..•jl��k,{�,�w+�,� y,fr�� :Y✓?�r, �r .t3�rv`tt h:•. �1.. r I�.1. ��i k�•'�'MY 'S" �'`aN r +T"rj• tN S� r?-tfk�•� S'Y Y� ,!1 Z`!V t t� �'1h` ��7� Ire .(r`y�,A . y d r d,`.; S ..1 26- 02 . 02 - -;:: `1� Ir. 26.0 8 Ac a lcRz a iza div P V J�Y Y Aeaye +t ►:'� ` 4iA;' Q v r9 . ,e,•tr 'y* ` ci3'�t'f r s , 'W ' ^,\6 L, , o��r!, a:h,�� ., 33 AC w rye n 2—/ 14 lLr N�..w�ti.� . 4°' r `mob' y1• �a ,, r'�9. .3•�� ' Y'? ,�bifx" Id C sr 4 .. '� Y �` �� ,6�yk1'� �,K'F6). '.✓ J •..'A r. 3I S � ,. A �'�'f.u,hA F•6 n 10 '23 `• s J@i' ti ' �;: , '`" 1,..'Iyy'.' '23 t t . . 4A c �' s ? �a ,. �• 8.71 Ac 29� ro GQ A ,t•.'(3 75 Ac) Nr El 2 8 p t 3 r`x e rr ti I 1 �n d �O ;w27 y�,4 s�}:), "�- !.•..J X4+4 1' A -Q6 r .. .t `�v F c�F 'ly'�`4"1- • r. '�, Y'. s +. ^M)' 5 A c 4 „. 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DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITEC`'G' l�s� Water Supply: On-Site Well _ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupG' Consistence Structure S' /C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: _/ EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt 1 SICL-Silty <.lay loam• SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Vc.-y friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure 3C-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mi neralo¢y 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■..■■.■■■■■■■■■■■...■■..■■..■■ NONE■■■■■■■■■■.■ ■■NOON■ ■■■/■■■■■.■■■■■.■■.■■.HNN■N■■■■N■■■..■■■■.■■■■.■.■.■■■■.■■■■■■■■■ ■■■■.■■■■■■■■■■■.■■■■■.■■■■■■■.■�i■■■■■■._..�■.■.■.■....■..■.■■ENE■ ■■■E■■■NO■E■■E■■NNO■EMEM■■■EMEMEM■■ENOMMO No MEMMOM■■EE■■.■..■ENE■ ■■■■■■■■EMMMMOM■■NM■MM■■MMMMMM■EMM■■E■EN■ME■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■..■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MM■MM■■MM■■MEMM■MMNROME ■■E■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o■■■N■■■■i■■■..■■■■.■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MMMMEMOM■MM■MM■MMMM■ MMEMMMME MUMMER.MEMEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■N■■ ■■■■■■E■■■■■■ ■■■E■■MM■OM■■MMMMO■ENE■■M■MMNMM■U■E■■■EMMMMMMEMMM■MO■■EMMEMOMMM■■ ■■EEE■■■OO■■■■■■■■■■EEE■■■■■EMM■ ■MMM■■E■■OMM■■■■■ ■.■EMMMM■MMMM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■C■■■■■■■■■■■■■■■■■■■=■..0=.MEM.■■EMM■E■ ■■■ME■E■E■MMMM■■OO■■EM■■■EN EMM■■E■ME■MOMMO■O■■ M. mono OM■■■EE■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■E■■■■■■■■■M■■■.N■■■NN ■O■■■NM■ ■.MEEN■■.■ ■.■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■R■■■■■■■o■■E=�MIN=■ME�CONN MEEM ■■■■■■■■■■■O■■■■■N■■■MMEMM=■MEMEM■MM■EMN MEM ■ I MEE ■■■E■■EE ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■.■NEE■■■■■ ■■■■■■■■■■■■N■■N■■■N■■ ■E■■■MR■N■■■N■■■ ■■■■■■■■■■■E■■■E■■■■■■E■■■■■■■■EM■■■■ENMNNN■RENNE.NE■■■■■■■■■M■■■ ■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■ ■■■■■■■H■■■E■■■■■■■■..■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■NMEE�..N..■EN MENMMMM■■ ■■O■■EMMMM■■MMM■■■■EM■■EM■■E■E■OEM■■O■■EN■E■■■■ ■N0 ONO.■.■..■■..■ ■■■■■■■■.■■.■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■.in ■■ ■■C.■■■■■ .■R■■C■.R■.Re■I ■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■■■■■C■ ■■■■■■ ■■■u■N■■■■■ ■�OON■■� ■■■■■N■■■■■■■N■■■■■■■..MM■■■■E■■■■ ■E■NNNM■■■n ■MMMMMM ROME ■■■� . ■ ■■E■■■■E■.■■■■■■■■■■■■■O■■■■■■EMMN■■■E■■■■■■■NEEN■ ■ ■MEMO■■■■ ■.■ ■■■■■■■H■■■.■E■■■E■N■■■.■■■E■■■u■NEE■■MH�NNENHNN.O■■■.■.■■C■■■ ■MMEMMMMO■■OMM■MMOMMMMMOMEMEMMEM M■MM.■M■ ■■ MEN�nM■■N ■■NNEM■EEM ■■■■MME■■■■■■■N■■■O■■H■■■■■E■■■■O■HE■■■■■■■E■ EEE■ ■■■■■■■EN■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■EM■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■M■■■■■■.. mom C■■.�■MMM■MCI ■■■■■■■■n■■■O■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■E■NN■N.nNN■ .... ...... 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Based upon the information provided on the application for site evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to, be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. If you have any questions, please feel free to contact this office. Sincerely, Robert B. Hall, Jr., R.S. Environmental Health Section RH/wd Enclosure(s) cc: Jesse Boyce, Zoning Officer