Loading...
670 Deadmon Rd Lot 4' �^� ��rSs_ r.�'%.'yraf` + `i �� ,A t•� ttt�i;�t f,#.:r"'s.r ;n'., z - �, - .rr ,.t;- a`"4."�, 4Y �"',4.rt `1)♦ - 'r r'4;-f A:X+ L z -+' AUTHVRPZATION NO:1'81611 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 1Environmental Health Sectioti "PROPERTY IN ORMATION Permittee's P.O. Box 848 -Name +�°f`a �'•'� ! Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: ✓ j f z Phone# 336-751-8760 Directions to property: 1 ;=��r;,r, < Section: y Lot: —� AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN :# SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: f: Zip:Z 70Z **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building-Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article J1 of G.S.Chapter 130A;Wastewater Systems,Section.1900Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION 1 !% IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED; 9'!,.'v ik , , '+^.-4' a gr:.,t ..k iYta' 1.. •:4 . -i 5«� +31 , i <'�V f. .a'' .7 ` ., 16DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT. :/ ' — = IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY I ORMATION Permitte e! 's_, ; _ Name: : =,� Subdivision Name:,, f .- ,�"' 1�✓ { Directions to property: ` ' Section:— Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:# _wow Road Name: Zip; **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article I l of G.S.Chapter 130A;Wastewater Systems,Section:1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) wf y0 s ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR.THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ` ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT,BEFORE . INSTALLING THE SYSTEM. . •- RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS? #BATHS---,Q�,#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLEISHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE, TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD).�I NEW SITE REPAIR SITE ` SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE,e�tVJGAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH /ROCK DEPTH 42 LINEAR FT. "OTHER _ REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM : BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00 1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT1431 D QU p� AUTHORIZATION NO. I r OPERATION PERMIT BY: NCIiI O DATE: I **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE Wrm ARTICLE 11 OF G.S.'CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) APPUCATION FOR SITE EVALUAT10N/IMPROVEME14T PERMIT&ATC Davie County Health Deparhnent t" Envimnmenfalllealffi Sccdon P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 ;tj ' NOV 2 5 (336)751-8760 �� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL Uw } INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for ins ructions. 1. Nash to be Billed 'J-rr-V EN J;4m r-S Contact Persons ✓��►/� �A'M 5 !Sailing Address /0 —rqeN T/N&- 6f, Home Phoma 3�Cy- 99g/- 2/(g3j City/state/ZIP 1Wde- 5yI LL ZtZ-, 44 e, 770ZJ j Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address city/state/Zip 3. Application For: L1 Site Evaluation 91l rcvement Permit/ATC 0 Both 4. system to service: 0 House ff Mobile Home 0 Business 0 Industry ❑ Other s. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms -Z- D D Dishwasher 0 Garbage Disposal 6--Washing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/other: specify type # People # sinks # Commodes # showers # Urinals # Nater Coolers IF FOODSERVICE: T Seats _ Estimated Nater Usage (gallons per day) � 7. Type of water supply: {3 County/City 0 Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is Intended to serve! 0 Yes i-No If yes,what type' ***IMPVRTANT*** CLIENTS MUST CODfPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 23047* 273.77-- 3 00, WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tai Office PIN: # $ 7V 7- ?3- I eyQ/,J©a�) Property Address: Road Name P&WD1407I eA , City/Zip /21'0 GK5C11 Ile, 'fl-e- 2707-S If in a Subdivision provide information,as follows: Name: L00S I-6-e!S ECt N Section: Block: Lot: ' Date Property Flagged: This Is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or If the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,anAnWand that I am reaponalefor all charges incurred from this appUcadon. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by. r _e to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability DATE //� Z 3 9� SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. �L Revised DCHD(07/98) Invoice No. 3�7 Z�4 vdo V �Q c' \ I �o 6� LOT #4 AREA = 0.691 ACRE 106'31 0 3�0 II 0 0� 0 000 , c� 1 1 S •p 0 J 1� 2^� I 18 03 LOT #3 AREA = 0.872 ACRE o CS 2 LOT #2 { AREA = 0.700 ACRE 184'4S 2AREA LOT 0.857 ACRE r i 0 v ti f � I�0.0 EI 1 � 153�0 A � ch � ON c^ 1 APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAIMPROVEMENT P Davie County Health Department M Is ' Environmental Health Section D A JAN 13 1 P.O.Box 848 1--- .O. ,4 Mocksville,NC 27028 ' (704) 634-8760 at}; ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed ��� ' �'� �1�'IilZS Contact Person /)X/•C Matli:g Address Home Phone -79 g ZS�3 City/State/Zip /I�OG,�Sti/�'lle— , �/,Lf, Z�OZ n Business Phone 2e T— 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: [ ite Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [ ]Both 4. Syster to Serve: [,Nouse [G]- Mobile Home [ ]Business [ ]Industry [ ]Other 1 5. If Residence: #People #Bedrooms #Bathrooms [ ]Dishwasher[ ]Garbage Disposal Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals #Water Coolers !.,,I If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons'per day) 7. Type of water supply: 1 Typ pp y: [y-County/City [. ]Well [ ]Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes [ ]No If yes,what type? 'y. EITHER A PLAT OR SITE PLAN ` PROPERTY INFORMA ON ***IMPORTANT***' T OF THE PROPERTY MUST BE T� REQUIRED: 4'i. �.69I Be-- SUBMITTED WITH THIS APPLICATION Pro er y Dimensions: C�fi� (�^' �`e ;WRITE DIRECTIONS(fro Mocksville)TO PROPERTY Tax Office PIN: # - b Z _ d Property Address: Road I�fame ?/ /yllr7(� AGI �,D�I�X city/zipL'- If in Subdivision provide information,as follows: Name. KO O S 49 e"A( ; Section: Lot#: a c; This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)issucc iereafter are 0 subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application 'alsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of of the Dave County Health Department to enter`upon above described property located in Davie County and owned by �l2 ���� to conduct all testing p ocedures as necessary to determine the site suitability. .. DATE / g SIGNATURE SCG Revised DCHD(06-96) . THIS AREA MAY $E USED FOR DRA IV I NC JOUR SITE PLAN: 3 p' f rk ef�� ; �� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION_LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME `� �Yn eo'< DATEEVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE «y SUBDIVISION ODS�`C'r T'4n ROAD NAME DBS Water Supply: On-Site Well Community Public !/ Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH �- Texture groupG' Consistence i- Structure 1C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ NOON■■ NOON■■ NOON■■ ■■■■■■ � NOON■■ NOON■■ NOON■■ NOON■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■N ■■■■■E ■■■■■N ■E■■■■ ■■■■EN ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ONES NONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■