1344 Ridge Rd . ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � [��
Environmental Health Section � �
• . • P.O.Boz 848/210 Hospital Street �c�-� /U �_,
� • � � • Mocksville,NC 27028
(336)75]-87(0
. IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
. Account #: 990002158 Tax PIN/EH#: 5707-17-6954
Billed To: James�Iliams Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ridge Road-27028
Proposed Facility: Residertce Property Size: see map
ATC Number. 3075
**NOTE**This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR TfIE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People_{� #Bedrooms LS #Baths '��
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size �A� Type Water Supply�_ Design Wastewater Flow(GPD)�_ Site: New1�Repair❑
,, i t ,
System Specifications: Tank Size �D� GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtl�( Rock Depth�� Linear Ftc�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�'IPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
F
,
/
Environmental Health Specialist's Signature: Date: p2����
DCHD OS/99(Revised)
.� �
_ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ; • Environmental Health Section
� P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002158 Tax PIN/EH#: 5707-17-6954
Billed To: James Williams Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ridge Road-27028
Pro osed Facilit : Residence Pro ert Size: see ma
ATC Number. 3075
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWAT ONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: �� Date:��
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
/���t���
�
-
�
Septic System Installed By:
Environmental Health SpecialisYs Signature: ` -� ' Date: .�� �-� T
DCHD OS/99(Revised)
� ' • APPLICATIOli FOR S17E EVALUATION/IMPROV€AffENfi'PERMtY
„ V Ef � (� �
� . • Davie County Heaith Department � «d..�,,,,
- - ' " Environmenta/Hea/th Secf�ion � ��M.� f
P.O. Box 848/210 Hospital Street f F�B � �/�
Mocksville, NC 27026 4 ZUJ` �e
(336)751-8760 fNvi ,
Ro,tl�£iVr �
***II�ORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE - �E
�
INFORL�TION IS PROVIDED. Refer to the INFOR2�,TION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed S� / ��iLIY� .� Contact Person � �aM GS ����•�"'t S
• Mailinq Addres s (if � Home Phone 7�y 5 2£j- a 5 q`�
citl./state/z=r ��S CiG��� /l�l. . � � '��S'Phone r)0`'/- �a �� ' d� �/
2. Name on Pexmit/ATC iP Different than Above ��P C G W'/IrQ m�
rsaiiinq Aaaress (�J� D lQ dun�G�� I�C� citl./state/ziP �fC�C'� d���� �� 2CL(R!�
3. Application For: �Site Evaluation ,�Improvement Perma.t/ATC �� L�Both
a. system to service: ❑ House �Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: � People � � Bedrooms � # Bathrooms �
�Dishwasher O Garbaqe Disposal C7 Washing Machine O Base�eat/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
/ eommodes # Showers # urinals # water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per aay)
7. Type of water supply: �County/City ❑ Well ❑ Community
s. Do you anticipate additions or expansions of t6e facility this system is intended to scrve? ❑Yes t9'No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETE71-lE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUGSTED
I3ELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION.
S
Property Dimeasions: � WRITE DIREGTIONS(from Mocksville)to PROPGRTY:
�
Tax Office PIN: # '� 7�`1/ � (D 1 J� ' �y[� ��5� �S�r�� ���
�
Property Address: Road Namb 1" � C1 �uR/1 K,a�t� ri��S� �Gl� O(1
CitylZip 1 U IC9 C.�V� �I� ����a'�5 � �, � �
rc(
If in a Subdivision provide information,as fo�ows: �1\ �, D 0✓'e r �� y� ��
� 13yK
�
Name: �� 0� �zdc.tSG �'r� P ��D eU�ve.
Scction: Block: Lot: Datc Property Flagged: _2/ /� O 2.
T6is is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledgc. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspensioa or revocatioa,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed I,also,understand tliat I mn respatsible jor all cltarges i�rcurre�!jrum
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Departmcnt
to entcr upon above described property located ia Davie County and owncd by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the sitc suitability.
DATE 2/�y��oZ SIGNATURE �
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PL (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�� / /Q_� �._._ �� Site Revisit Charge
� � Datc(s):
c �
� , �� Client Notification Date:
� `� �
///- ! !�" S EHS•
�r���_ � �°�
a �' �
, a p
/
� ��I�'' Account No. �� �
Revised DCHD(07/99) � s Invoice No. O 0 L�
� ,
� � �Pi ��L
-- c�--�— �—�— � P.�.--.
�- 2`�9
�� 135
216 : 114 112 57�
J100000039
�1°�� .
N
�
�
ti (7.04A)
cfl
6954 0 0 ��
� �
N N
� �
114
7�
� ��a �
,
. � �'�
,
� Q M (4.76A)
. ^
"' (1.29A) 8583
,
7439
. • , �zoo�
,
. �35
� � ,S2 ��� �� (3.56A) 2ss
. ,
1303
� ' ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, . „ , , . Environmentai Health Section
. .
Soil/Site Evaluation ,
, APPLTCANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002158 Tax PIN/EH#: 5707-17-6954
Biiled To: James Williams Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address Ridge Road-27028
Proposed Facility: Residence Propefty Size: see map Date Evaluated: ��L
Water Supply: On-Site Well Community Public !/
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FAC'TORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca sition �„ '
Slo %
HORIZON I DEPTH " y��
Texture ou - �
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �� .��>
Texture cou c�
Consistence /
SWcture �
Mineralo
HORIZON III DEPT'H
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure �
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICT'IVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: ,�_ EVALUATION BY: c
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
� LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam.
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Mois
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure -
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■����������■�■�������■���■�������■���i■■��■���■���■��■�■��■ ■■■��■
■������������■��■�����■��■����■��■■������������■��■�����■��asem■�■
■�����e������■������������■�■�■��■��������■������s���■���■��e��s■
■�����■■����■�e�����■�����■����■ ■■�����■����������■����■■■�■���■
■������s�������m�o�v��o��a�o����������������������e�m��■e��e�����■
■�������■��■�■�������������e■����■�����■����������■��■�������■���■
■����■■�����■■■�■��■��■o����■v���■■■����■■�■��e�mi■���■■�s�o��■�s■
■��■��■■��■��s■�s��ee�o�oss■ae�����■��■�■■���■���■■■���■��■■■■�■■■
■�������■�����■■��������■��o■����■�■■�■��■���■��■■■�■���av��■e■■�■
■■��a��000e■�■���a��v�s����■■m�a�o�■����a�■�����s■e�■s�e�e�������■
■�����������■�������������������������oe������������������oo�v��■
■�����■�������■����■�■■��■■��■■■ ■����■■���■���■�■��■�■■�������■■
■�■�����������■��■����■���■����■����■����■���■���■������■�������■■
■■������������■���������■�■■�t������■������������■��■�■■■�������■■
■■������■■�■�■�■��������■��■�����■����■■��■����■�■■�■■■��■■■■■�■�■
■����������������������������■������s����������������w■����������■
■�■����■��■���■�����■�■���■���■������t��■��■�������■����■■����■�■■
■��■���■��■���■■�■��������■■���■���■■�■�■■����e�����������■������■
■������������■������■������■������■■����■������■■���■����■�����■■
■��■��������������■■�■��■��■■■�■ ■���■■��■������■e�■������������■
■�■�����������■����■■���■■��■�■���■�����■�■■��■■��■���■���■������■
■����������������������������������������������������������������■
■�����■■■e���■����■�����■��■�����■�■■�■���������■������������■��■■
■��■�����������■���■�■■��■��■�■��■■�■s■■��■���■��■�oa�■■���������■
■����■������������■���■��■■�■■���������■■���e��■■�■��■■��������■■■
■�����■�������■■�■��������■■���■����■�����.■■��■��■������■�■�■■�■■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■v���■���oo�■■ee■��■■■■����■■�■��i��■��■■�■�����■■���■�����������■
■����■■���■���■����■��■��■���■■■��■����■■�■����■�■■���■����������■
■�■��������■���■����■����■■■�■�■���■����■���■��■��■�����■■■������■
■■�����■■��■■���■�■��■��■�■������■�■■�■�����■�����■■����■�������■■
■����■��■�e�■■��■��■■■■�■��■��������■�■���■��■��■■���■���■����■■�■
■��������������������������������������������■��t����������������■
■���t���■��■��������■����■■�������■■����■���■���■���■����■�■�■��■■
■��������������■��t�■■������e�����■■�■��������������■v�������■■�■
■�����■���■■��■�������■r�■�����■ ■�■���■�■��■■■■■■�■■■���■�����■■
■■�■���■���■��■��■��■��L�■■�i::==!���o��■�■s■��■�■■��■■���■�o����■
■■��■������■���■�■��■�����■����■��■\��■�■��■■��■■�■�■�■l��0�����■■
■����������■�����■���e��■���■����■�■��\�\����■��■���■����■��■■■■�■
■���������■���■���������■���■����■■■■��■■►������■■��■����■�■�■■■�■
■������■■�■■��■��■�����\�■■���►�7��■■����■�\\■��■������■��������■�■
■���■������������■��o■��■�■���►a'lJ��■■�\���■�\\��■���������������■�■
���������������������������������������������������������
■�����■■��■���■����■■■■��■����==:��iii�:C7■■�����■■��■■������■���■
■■�■���■■���o\���■���������7���■��■■����■:���■��■��■���■���■������■
■����s��■���■��■�■��■�����■����■��■■■���■i���■■�■■���■���■■�■�����e
■■��������■�������������■���■■�������■■��i�■��■����■��■■�������o�■■
■■�■���■��■���■�■��■�■■�■■���■���■�����■�i��■���■��■■����■�■■�o���■
■�■���■�■��■���■���■���■�■���■�����...�■.��■■���■��■■�����■�■�■��■
■■���■■��■��■�������■��■s��-.:i�����i■■■��■�����■���■���������■��■
■■��t�■■��■■�o�����■�■■��■���■■■ ��■�■■■�■����■��������■������e�■
■�■■���■■��■��������o�■��■��■�■��r�.ra����■���■■o���■■��■■s��s�����■■
■�■��■��■��■����■��►1■�■■��■������i■���������■������■■���■��■��■�■■
■��������������a����\���������������������������������■����■�����■
■��■���■��■���■�■���\\■�■■���■■��■����■■■��■■�■■����■■����������■■
■e������■��■■/��■��■■�\��■■/��■��■■■���■■��■���■■�\������■■���■��■
■�■��■■��■�■�����������►��■����■���■����■���■��■■��■■���l��■��■��■
■■����■���■■�������■���■■��\�■������■■���������■��■■���■������■■■
■��■���■��■���■����■�■��■�i�\��■ ■�O�■i��■����■�■��■■■����������■
■�����������������������������������������I�����������������������■
■�■��■���■�■���■����■��■�■!Li%�l�■��■■�li��!�La�■��■■�■■�����■■���■■�■
■�����■�������■����■���■■��i�������■��■��/I��■���■■�■���������■■\■
■■■■����������■�■���■����■����■��������■�■■��■���■■���■�■�■����■�■
■����■��■■o■■��■■■�����■�■■�■■■■�■■��■�■■��■���■��■�■���e��■■e���■
■�����������������e���■������������������������������s�����������■
■■�■���■■�o�■��������■■�■���■��■ ■��■������■■��■■��■�■����������■
■�■��■��■■����■��■�■��■��■����■��i■�■�■■��■���■■�■���■■����■�����■
■■■���■■�■�������■��a��■��■����■��■����■■��■■��■��������■■�������■
■��■���■��■�■��������■�■��■��������■����■��■■��■■�����■��■■■�■■��■
■����������■����■��■�■��■����������■��■�■����■��■��■���������■�■�■
■����������������������������■��t���������������t����������������■
■■�����■��■�■������■���■�����■■■�������■��■�����■�s�■��■■��������■
■■�■t��■����■����������■�■■��■■■��■■���■■�■����■�■��■■■�■�■������■
■■��������■■��■■■��■�■�■■�■��■�■ ■■����■������■■�o�����■■■��■���■
■■■��■�������������■�■■�����������■�■■�■■��■■�■��������■��■�■■��■
■�����■����■�������������■����■��s��■o■���■�■■������■�■�����s��■�■
■�����■���■�������■�■�■■�■■������■■��■■���■■�■���■���■■������■�■�■
■��■�■����■���■�■��■�■�■■�■���■■��■■�■�■■�■����■�■����■���■■��■��■
■���■■���■■■��■�■����■■■■����■�■��■■�■�■■�■■■��■■■��■o■�■�■■�����■
■�■�����■��■��■�■■�■■■■�■■��■����■�■■■��■�t■■■�■�����■■�■■■���■��■
■�■��■■��■�����■�■�����■�■■�■����■���■■���■�■■t���■■�■�����t����■■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��■��■■��■�����■��■■■����■��■■■�i■■���■■�■����■�■�■■�■����■■■���■
■�■■���■���■��■�■��■�■�■■�■����■��■����■■�■■■��■�■��■■��■■■■■■■��■