The URL can be used to link to this page

144 Ashley Brook Ln Lot 4 DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax#(336)751-8786 Account #: 990001738 OPERATION PERATBR PIN/EH#: 5729-66-9681 Billed To: Eric Brown Construction Subdivision Info: Richardson Estates Lot#4 Reference Name: Location/Address: Ashley Brook Lane-27028 Proposed Facility: Garage Property Size: .548 ATC Number: 4836 **NOTE**The issuance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. t} �/ 1 � System Type:-wJ#of S.T.Manufacturer Tank Date 3" Tank Size Pump Tank Size ALI& System Installed By: 6yel ,&LV-6 ft, E.H. Speciale Date: " Z^d 0 T v a -� oL DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH /V P.O.Box 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Fax# (336)751.8786 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION Account #: 990001738 Tax PIN/EH M 5729-66-9681 " Billed To: Eric Brown Construction Subdivision Info: Richardson Estates Lot#4 Reference Name: Location/Address: Ashley Brook Lane-27028 Proposed Facility: Garage Property Size: .548 ATC Number: 4836 Site Type: ONew ❑Repair ❑Expansion **NOTE**This Authorization to Constrict(ATC)MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s),(in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People BasementO Basement plumbing❑ Non=Residential Specifications: Facility Type #People #Seats Square Footage(orDirrIensions of Facility)?12e-c> Lot Size d"- � &C✓c,y Type of Water Supply: JC;ounty/City OWell OCommunityWell System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD) Tank Size oea:�' GAL. Pump Tank GAL. Trench Width (_ Max.Trench Depth 3 G"` Rock Depth Linear Ft.13Z A5 stated in 15;: NCAC 18A.1969(5) Site Modifications/Conditions/Other:_ s$tnd c;yrt ,,Y,- 'Eli Iso be uscgq Contact the Davie County Environmental Health Section for final inspection of this system between 8:30—9:30a.m.on the day of installation. Telephone#(336)751-8760. A t,,eA dd 7fri 1 _ — �� o sir Ire, s ; Environmental Health Specialist Date: J tJJ DCHD 11/06(Revised) Davie County Environmental Health P.O.Bor848/210 hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760/Fax(336)751-8786 Account #: 990001738 IMPROVEMENT PE VIIN/EH #: 5729-66-9681 Billed To: Eric Brown Construction Subdivision Info: Richardson Estates Lot#4 Address: 1805 US Hwy 601 N> Location/Address: Ashley Brook Lane-27028 City: Mocksv.ille Property Size: .548 Reference Name: Proposed Facility: Garage **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater systema An Authorization To Construct a was system must be obtained from this office prior to the construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to revocation if site plans,plat or the intended use change. Permit Type: ew ❑Repair ❑Expansion Permit Valid for: Years ❑No Expiration Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement❑ Basement plumbing❑ Non-Residential Specifications: Facility Type ar #People #Seats Square Footage(or Dnnensions of Facility) /a a Design Flow(GPD): 0 Type of Water Supply: Bounty/City ❑Well ❑Community Well As stated in 15A NCAC 18A.1969(51 Site Modifications/Permit Conditions: , STstemc may also be usEdd rTi�'v�ccr System Type LTAR Initial +� Repair a CC -c g2 Q *7 Ict V' L4 Site Plan r 0K 1 10 -to 04 7a C� k% � tC/ 4 Environmental Health Specialist Date SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC Davie County Environmental Health P.O.Box 848/210 Hospital Street MAS Mocksville,NC 27028 (336)751-8760/Fax(336)751-8786 MF�A�H��SN A licat n Ii mprovement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) ❑ Both T e of Appli 0 New System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility ***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION Name to be Billed L / Contact Person �—� c_ Billing Address 4(5 1J Home Phone '76- City/State/ZIPis Ile 0C "20 27 Business Phone :76i Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip PROPERTY INFORMATION *Date House/Facility Corners Flagged NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: ❑ Site Plan ❑Plat(to scale) (Permit is vali for 60 months site plan,no expiration with complete plat.) Owner's Name e 0 0 Phone Number Owner's Address �/ IV City/State/Zip Property Address , f'' A LY_ City7 �j Lot Size , 57/y A-- Tax PIN# Subdivision Name(if Z1/7 plicable Section/Lot# 'Directions To Site: -/. }% ,G, 7 '7 e'_4,1V&__ If the answer to any of the following questions is"yes",supporting documentation must be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? ❑YeskNo Does the site contain jurisdictional wetlands? ❑Yes KNo Are there any easements or right-of-ways on the site? ❑Yes XNo Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes RNo Will wastewater other than domestic sewage be generated? ❑Yes XNo IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW #People #Bedrooms #Bathrooms Garden Tub/Whirlpool ❑Yes ❑No Basement: ❑Yes ❑No Basement Plumbing: ❑Yes ❑No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Btzsiness Total Square Footage of Building 1c;V0 #People #Sinks_� #Commodes T #Showers_I #Urinals Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: #Seats Type system requested; 91(fo"nventional ❑Accepted ❑Innovative ❑Alternative ❑Other Water Supply Type: kCounty/City Water ❑ New Well ❑Existing Well ❑ Community Well Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes y(No If yes,what type? This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rules. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging or stakin the house/facility location,proposed well location and the location of any other amenities. 2c?� %ter' Site Revisit Charge Property owner's or owner's legal representative signature Client Notification Date: Date EHS: Sign given ❑Yes ❑No Account# 30 Revised 11/06 Invoice# GoMAPS - Davie County NC Public Access rq`��/S�G�/ WATER_BODIND 126, COUNTY-13OUNDARY ti� t� PARCEL-DIMENSIONS ADDRESS P DRIVES STREETS RAILROAD-CENTERLINE �o e& F7 PARCELS 115 CITY-LIMITS E:1 BERMUDA RUN 115J s S106 pR `f}} COOLEEMEE F-1 DAVIE COUNTY ps _� MOCKSVILLE I,J`l�1 144 VS 1 -- Sunday, March 16 2008 1) 341 = r 1 ***WARNING:THIS IS NOT A SURVEY!*** This map is prepared for the inventory of real property found within this jurisdiction,and is compiled from recorded deeds,plats,and other public records and data.Users of this map are hereby notified that the aforementioned public primary information sources should be consulted for verification of the information contained on this map.The County and mapping company assume no legal responsibility for the information contained on this map. %j--7 t1 Ii GoMAPS.-Davie County NC Public Access Page 1 of 1 Davie County, NC - GIS/Mapping System �P Click Here To Start Over Quick Search:{County ID c till fictive Layer. ZUse Map Tips GIS Ql1 t4� � 4 mcfl PARCELS(Map Tips Available) i'!! Map Layers I Results I BROWN DO ........ H3040A00Y. LOT 2 RICHT P 24I .. 14410 121 r &�OOK`ity"' r 127 f N� fl� `.gip 11�' 4 D o43ft �� http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=412... 3/17/2008 r APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE 1 n� Davie County Health Department V �os,�� Environmental Health Section I�AR0 P.O.Box 848 1 . 1997 Mocksville,NC 27028 YYj(o V'' (704) 634-8760 i ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be BilledTG,Cfr? �J!!' ieIJ Contact Person 4:1 j7�tJL) Mailing Address h leer Znl l An Home Phone City/State/Zip g��P�� "_� � Business Phone `• 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip ,..� 3. Application For: [ J Site Evaluation [ ]Improvement Permit&ATC [y-Noth 4. System to Serve: [ ouse [ ]Mobile Home [ 1 Business [ ]Industry [ ] Other 5. If Residence: #People #Bedrooms _ #Bathrooms Dishwasher[ ]Garbage Disposal [-]-Washing Machine [ ]Basement/Plumbing [ ]Basement/No Plumbing 6. If Business/Other:Specify type #People #Sinks #Commodes #Showers #Urinals #Water Coolers If Foodservice:#Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: [ ] County/City [ ]Well [ ]Community '7 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve?[ ]Yes [ZINo If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED:***IMPORTANT***4, r&TX0F THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THItS APPLICATION. 11LProperty Dimensions.—�1 /��xo WRITE DIRECTIONS(from ocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # 579 - - y 577 1"a Property Address: Road Name ��p_v City/Zip ka!'I // f--Y2T 04Z AlOhT , Z C de,- � If in Subdivision provide information,as follows: r- Name: , Yd 50 4, &�al e5 ' Section: Lot#: ' This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned byonduct all testi procedures as necessary to determine the site suitability. DATE�� — SIGNATURE Revised DCHD(06-96) THIS AREA MAY 13E USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN: I DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME U/A DATE EVALUATED Snl AP2 PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE J,-fe SUBDIVISION ROAD NAME A66y�,)A- Water Supply: On-Site Well Community Public f/ Evaluation By: Auger Boring 4 Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L , — I_ Sloe% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence N 44 Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure A •te Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence _ Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE I IJ SITE CLASSIFICATION: 16 EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: <� OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaVday/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■c■■��■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■��e�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ------ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■'■■■■■■■■■�■I■■■■■■9G■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.!..i■�■■■■■■■■■■■ISG■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 1-2/15/2002 OB:47 3369981609 PAGE 01 ((� AP I TION FOR SiTE EVALUATION/IMPROVEMENT PERM,iT&ATC Davie County Environmcnia)Health n n P.O.Box 8481210 Hospitsil[Street Mocksvllle,NC 27028 (336)75.1.8760/Fax(336)7$14786 r: Site luntion/1mprovement Permit Authorization To Conatruct(ATC) —BO t pplew System Repair in Existing System Expansion/Modification of Existing System or Facility OP •-rMPORTANl"••THiS APPLICATION CANNOT IIF.PROCCSSBD UNLESS Ai,L OF THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refcr to the INFORMATION BULLETIN for instructions. APPLICANT INFORMATION rr Name to be Billed 6b Contact Person Billing Address -C' Home Phone City/State/ZIP QCZ(LLBusiness Phone Name on Permit/ATC if DIfferent than Above Mailin Address trt — PROPERTY INFORMATION' *Date Flouse/Facilit..Comc cd NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. included: Sile PlanPlai( scatc) (Permit isvV for 60 months withsimplan;no expiration with complete plat) Owner's Name Phone tiUMbCT Owner's AddressCity/5tatelZip �) Property Ad ss `CA City—jl �r�,y�4' Lot Size Tax PINK Subdivision Name(if applicablc) Sebtiop/Lot# Di ns To Site; p W.Lt3 if the answer to any of the following,questionS ii"yes",suppOrting OcicuiricntatiuItt be attached. Are there any existing wastewater systems on the site? Yes Docs the site contain,jurisdictional wetlands? IYes Are there any casements or right.of--ways on the sitO Yea. Is the site subject to approval by another public agency? Yes Will wamewator other than domestic sewage be generated? Yes IF RESIDENCE FILL OUT THEBOX PELOW #Pcopk #Redrt>nmt athtoamlt GardenTublWhirlpoot Y7No Basement: Yes No Basement Plu bin Yes I No IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW Type of Facility/Business Total Square Footbec of Building #People #Sinks 9 Commodes It Showers If Urin* Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach docrimcntation of similar facility water consumption) FOODSERVICE ONLY: Type system requeste : Conventional Accented Innovative(Altimativ Other Water Supply type; County/City Water T New Well Existing Well Community Well Do you anticipate additions pans s of the facility this system is intended to serve? Ycs No rf yes,what rype7 This is to certify that the information provided on this application is true and correct to the best afmy knowledge. I understand that any perrnit(s)Or ATC(s)issued hereafter arc subject to suspensinn at revocation if the site 0 altered,the intended use changes,or if the information submitted in this application is fahificd or changed. I hcrchy grant right of entry to thr AtnhorlWd Representative of the Davie County i-lealth Department to conduct necessary inspections to determine compliance with applicable laws and rulos. I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property tines and comers and locating a ggin or stakin the hoirse/faeility location,proposed wc1l16cotion and the location of tiny other amenities. Site Revisit Charge Prof wnc's oro s Ic a rep .cn 'iiyeignuure Daae); Dote Client Notification Date: HAS. Sign given Yes No Account# Mal Revised 11106 Invoieek Ila Ln N) cD Al.Arrrolm fostca►to.uM t•.b. u- rer IIIII..-M• t-j LUA K Up-U&LI- x 1"-"# r_s�. �►��-7 s N OiL K XL pf-iti tH,101 y pj.1• m 7:� "�• wm.b�..4 s n 1 arv.a.c aae.rl,•ia, - -1 r~wv a_a �� '/ rigpma.:- F }yam{ .,.,, � .•+a1 _ "a• 1 %y 'i? %" 1 \\ VICINITY MAP w N + \ UNE h C.1M am Q1 LOT i AkZA a HIM M ACRdS 11 If `\ u i 3 a"'is LD IA LOT n" f Lot f v rf ,as 0 SOF S ` h Sa.oc aur �' AREA i_11.784 ACRESLD m LOT J ��' �\ :�� =ei i •�Oaa N � 1D �S ACRC9 �A S•1'- �'� \\\ ans au' .w o�wm. ss� � •� n. �i aY. 0.0 N� Ra a.pI4A�•'• /� _ * Y� ` p+ .ro $✓! .V�apw Mil�V� O,e � t�•YRi . //4 �� ..•r,1•� s �y`��t \,\ LOfpr 6 I '� a sa r.rwa•.00;w•w V ry•a.w rs• p'ea �Y'Y ~•./�MY' r•a�-.►r �j� � `� ,\ i�Yr R•Ya ul�m 1.1�/Ilam N i•a . 1•.A w MW var w •, �' '',w as 'lir�`ei'xp - LOT 12 � / `Ya�¢ ••ae.,w•a.wa w awrx�.w10 ,F ' _ fA. S ACAs • � �1 LOT a \�, i n s MwrO w N a.!•a.••r aM•.aa i •+ i EILTImORB OO NWS // V •..+.raa•v P1.BL' rt.PC. ISO Y / /? , va�.a.+a.n ansa r w�.•.a.r. a t a�w. / \ yI / ! // /' a .�'r,."°'.,,.—• `,na�.1^nv'i.m� o:.� r �ff+��' •.. ! � _ , �/ aaairaasm.na a a.r aca=a..l.v / Rw w a'sur n u.•v LOT AS" a 1288;ICRSS f `1 l f / �.s�m�sica+mw na r Aiwa wn mti r+a.a.•V M•naa wrys w.rc ', /� � � Loft /` / .a rr.><er awa a++u w•.r.n.r ,.rs r rwar.•aar.. LOT l . 1 i/ i _ PLAt MAP Ore . BALTIMORE TRAILS SUBDMSION */ LOT 9 LOT !f , i/ Lar 7 1 ......_.-._ _�,npma earA= rs.Isr acRrs ,�.. y y j I.m PIC As~001..ODM -- —g � ,fl LOT to 1 �� r uz.Iu D:n, -i 171 naa►M rorty a -�';� aR` AM- 10.00 \ J SMATr GAOYt TOWNSNi► 9ID' �,►, d '\\\ BANE COLMY, MORIN CAROUMA y TA2 iN►1AlCRA a S-7.FAMM !j All cam a.orfs j � �\ j OATZ IWBKt mr 114 2014 A&*PR.fR faf • \\ 1 ict'faaa Lv+1 f`Ycrc OmVwr Sbucf:ia9TCamrra.Co,.9rycf9t4 r•Lr• L LG•w.�. �;•./„Circ tt I _ wrc: r:2diu -U @nh::h nM 4CIi:Gfaa isi'Farl nt...: 1 \ \ Lao lD0 1 200 •01 104 D r Y J tlWOlratAd3 \ \ A 1.1'lawl "lal, --- 51 . Oflker Cale \\ ` c/�atrsI wLiC or-PIAT Ra' cs-ze m N t 4