851 Redland Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �� 1- 2�—"/
• ` Environmental Health Section
' •�' , P.O.Boa 848/210 Hospital Street
� Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001648 Tax PIN/EH#: 5862-26-0978.02
Billed To: Terry Smith Subdivision Info:
- Reference Name: Location/Address: Redland Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 1 acre
**NOTEC* This�mprove�inenbOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiJT'HORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATTON IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �l7 #People .3 #Bedrooms �S #Baths�
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing:❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industtial Waste: �
Lot Size ���— Type Water Supply �v Design Wastewater Flow(GPD) �� Site: Nev� Repair❑
, ,
� �
System Specifications: Tank Size`�6� GAL. Pump Tank GAL. Trench Width ,�� Rock Depth f�� Linear Ft.�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
,
� ���-
�
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: ��� �
DCHD OS/99(Revised)
� s ��
• f DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Accounf #: 990001648 Tax PIN/EH#: 5862-26-0978.02
Billed To: Terry Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Redland Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Siie: 1 acre
ATC Number: 2943
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE•ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building petmit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER NS UCTION IS VALID FOR A RIOD OF FIi/E YEARS.
� :. , •.
Environmental Health SpecialisYs Signature: �• ate: ���`� �
CERTIFICATE OF COMPLETION
,
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will functiori satisfactorily for any
given period of time.
=_ . :
�Ih���t�z/C �-_
,
� /ro� �� ° �
• ��, } o,
� M�l � �
f,—�,�.-� o,
.
o,
O,.
Septic System Installed By:
Environmental Health SpecialisYs Signature: � Date: �—/7— C`7�
DCHD OS/99(Revised)
. , �
' • ' ' APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
Davie County Health Department
Environmenta/Hea/th Section
� � P.O. Box 848/210 Hospital Street
� � � O O Mocksville, NC 27028
(336)751 8760
� II�O ** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
I ON PROVIDED. Refer to the INFORI�TION BULLETIN for instructions. �
ONM�N �N�
�Nv�LOPv o be Billed ��°i'f+Y `j� ��—� Contact Person
Mailing Address ��]-���„�Jd /�� Home Phone ��.�Gr / �� ' �v7� �
City/State/ZIP � �/�,Q t�f 7,G, �70�G Business Phone
2. Name on Permit/ATC iF Different than Above •
Mailing Address City/State/Zip �
3. Application For: Site Evaluation �mprovement Persai.t/ATC ❑ Both
/
a. system to service: �use ❑ Mobile Home p Business ❑ Industry ❑ Other
5. I£ Residence: # People �_ � Bedrooms _� # Bathrooms �_
ql�bishMasher ❑ Garbaqe Disposal ashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbinq
6. If Business/Eadustry/Other: Specify type $ People @ Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gaiions per day)
7. Z�pe of water supply: County/City ❑ Well • ❑ Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? es ❑No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI7TED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �� RITE DIREGTIONS(from Mocksville)to I'ROPGRTY:
Tax Oftice PIN: #���c,�-'-� �'=d ,/_7: -r" � � .r�'� �'i4 S T �d
.-
Property Address: Road Name � �A,1/' �G� �T'.led ��9�v� �d �D
c�tyiz�p A�U A �r��. rt G � �n� i��S �s,✓ �e F i
If in a Subdivision provide information,as follows:
Name:
Sectiou: Block: Lot: Datc Property Flagged: d ,,���� �
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledgc. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plaas or intended usc change,or if thc information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,understa�td t1�at I am responsible jor all c/:arges incurred from
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE �,� - � - D � SIGNATURG �
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic Iceations).
Sitc Revisit Chargc
� .��� a � Datc(s):
��,,_.,__ S',f e `/�
5'��/"'v Client Notification Date:���
�
�--.a`-'�'� � EHS:
��[_G�. Cp Q"
� Account No. �
V
Revised DCHD(07/99) Invoice No. ���� ''�
�,�
� �
�i.S,W
�ta�
5598
n.
o � �'0'�
'�i
tNDEXED ON 58G2.06 ��w�
(�*� n�z�
' 1357
INDEXED ON
u�i
5862.09
1243
�
�, g „)��b o
,� � �� � b
. Z �. (�;'.� } �
t�° �.�._.�.! ' � J,x L]
,�
� �. � W
N�I �» �so
R
+�
a
9976 s
s
nr
?t
�
(5.53f� ��
6898
�EXED ON 5862.10
c
a
ru
�x _.. — —-- .��..�
� ..._.-- -- �..� �-� w�_—..—_�.�,_—.._. -
30'EASEMENT —-�_—�—--.
w
60'EASEMENT g
P�1
5631 .
g zsr�
YADKIN VALL TELEPHONE '
. �
. � {t.S7W (3.Y2N r»e
_ ,4530 � �`� .
� . ,
•' ' e
�.-�"�-�-e .�---�-L, �"1a-t, ,
. . -.
� . - � �P 6tF .�,��
•,.i M v ,
Mary Nell Richie � ;:;���`�
Tax Administrator
�U 1�� � � �'"/ o' oo d
DAVIE COUNTY TAX OFFICE �
123 South Main St
Mocksville,N.C.27028
Telephone 336-751-3416
Fax:336-751-0154
Applications for certification that a property owner owes no delinquent taxes for the purposes of
obtaining a building permit.
1. PROPERTY OWNER:
ACCOUNT#: � �`� � �'0 (}
2. PROPERTY OWNER ADDRESS: '7�SoL. `� .
� ��wa_.yt�� � . � i a_�� Q ( '
� y�
3. MAP NUMBER �� ►-� ' �-� --C--�J - �3 �
�,_� � �
4. PIN NUMBER: ;��4�"--���.�• �:c���� �5� � Z - a2 � - � 9 �
5. DESCRIPTION OF IMPROVEMENT, (new dwelling, addition to existing dwelling, garage,
shop, fann building, etc.) � ���J
6. DIRECTIONS TO SITE: � `� S CS��Y�
� �S`� � �l
v
' C�L��-�G.�Ci�-L�
�^
7. APPLICANT:✓ DATE: S� �� - O /
........................... .........................................................
APPLICATION FOR CERTIFICATION APPROVED:
The office of the Davie County Tax Administrator certifies that the above named property owner �
owes no delinquent taxes as of the date above.
TITLE:
�� C'�,�.� ",
.....................................................................................
APPLICATION FOR CERTIFICATION DENIED:
The office of the Davie County Tax Administrator denies certification. The reason being that the
property owner named above owes$ in delinquent taxes as of the date.above.
TITLE:
, . . .. DAVIE COUNTY FIEALTH DEPARTMENT
` � � Environmental Health Section
Soil/Site EvaluaHon
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001648 Tax PIN/EH#: 5862-26-0978.02
Biiled To: Tetry Smith Subdivision Info:
� Reference Name: Location/Address: Redland Road-27006
, Proposed Facility: Residence Property Size: �acre Date Evaluated: ,�`"7 ��
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca osition L
Slo e% �---/
HORIZON I DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH � �• 6 ��
Texture rou C.
Consistence � /
Structure /
Mineralo ��
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture ou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
' NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
tru t re
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes , �
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCI-ID OS/99(Revised)
■������■■���■�������■�����■■���■■■e�■��o���■����■��■��■����■����■■
■�������■��■���■�e��■�����■s��■��������■��■�■��■■��■���������■■��■
■����������■�■����■�■■���■e���■��■■�ta�■����■��■■���■�������■■■�■
■����■���������s■��■��■�■■����o■ ■���■�■■���■�■�■���■���������■�■
■������������o��o���s�■■s��������������������������es���o�����o��■
■���������■����■�■��■�����■��■���������■���■■��������■��■�������■■
■��■����■������■���■�■������■�■��■■�����■�����������as����o������■
■�■�����■�a��■■oe��■s�■�e■■.■e■■���■�����■�������■���������������■
■�����������■�������������■■���■���■■�■��■■��s■��■■�■■e��o�a.oeo■■
■ee��������s�o■■o■�■�������■eo�v���■��■oo��■���■�e■o������a■�����■
■■�■��■�■��■��■����������■�■�■���■����■■��■�■����■�■���■■��■�o��■
■��■���■���■���■��■��■��■■��■�■■ ■�����■�������■���■���■■��■■���■
■����■����■v�■��■��■��■��■■����■��■■����■■����������■������■�■■��■
■�■���■�������■�■■�■s�����■��■�■���■■�■��■■����■�■■�■���������■■�■
■��������������■�����������■■����������■■�■■■�����■��������■����■■
■�����e�������■���������������������v�����������e����������������■
■�������������■�■��■��■�����■��■���■��■��■���■���■�����e�����■���■
■�����■���■����■�■��������■■�������■■����■����e��■■��■■�■�����■��■
■�����■����■����■�■�■������■�������■�■■��■■■��■��s���■����■�■■■�■
■�������■��■�■������o���■■���■�■ ■����■����■�����■s■�■����■aoe■�■
■��■������������■��■�����■■�■�■���■■�����■�������■��■■■���������■■
■����������e��������������������������■��������������������������■
■■����■■■��■�■�■����■■��■�����■��■����■■��■���■���■�����■■�■�����■
■������������■����■■�■■�■■�o■■■�o■■■�o�■����■��■s���e�■��e�������■
■��■������■��■■�■�����■��■���■�■������■�■�������■■s�■������������■
■�����v����■��■�����■���■��■��������:���■���������■■��■■������o�■■■
■���������������������������������i����������s������������o�o���■
■■o������■��■■e�■��■s■■�■■���e�■ ■�c=��■�■■��■■��������■■■■�■���■
■����■■���o���■�■��■■�■��■■�■�■■��■■����■���■��■■���■������■■�■��■
■�■��������■���■����������������■��■■�■■���������■■�■■■������■���■
■■������■�■■■������■�■��■■�������■�.■��■��■�o�■��■■��■���o�����■�■
■s■�����s�����■a■��■■■■e�■��e■����������■���■��■��■■����■■�■��■�■■
■����������������v��������������e���������e�������������������v��■
■■�■�������■���■��■��■��■���■����■��■�■■��■���■��■■��■■����������■
■���������������■o�■�����■■��■�� ■�e��■■��■e■�■�s■��a��■�e����■■■
■�����■■��■���■�■■��������■��•_.�►�i�■����■��������������������■���■
■��■���■■�������������■�-.::��■������■��■��■o�����■■�������■�■��■��■
■��������������������������������i��������������������������������■
■�■��■■�o�■e■������■��������■�■��s��v�■�■��■■�■■�■��������������■■
■�����■■����■���������■��■■����■��■■����■��■���■■��■■���■■■■�■���■
■■������■���■��■����������■■���■����■������������■��■��������■■��■
■��■�������■■��ee■������■■��■�■���■����■■��■���■�����������������■
�iiiiii�tiiiiii�iiiiiiii�iiiiiiSZiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�
■�■�������■■���■�■■�■■��i���������■��►�■■■��■��■����■s�■■���■�����.■
■��������t��■�������■o��i����■����■��r��■a��■�������■���■�����o���■■
■■���■■�����■���■��■���n■■��■■����■■■n��■���■��■���■����■�■��■■�■s
■�����s���■■��■��■����■�i�■���■�■��■■�a��■�������■��■■�����������■■
■����■���s������������■��������o����������������■���o��■���■������■■
■�■���■��■■�������■�■■���■■���■���i■■����■■��■��■■��■■�����■■��■■��■
■�■���■���■���■�■��■�■�t��■����■�'�■■��������■■���■��■■��������■■�■
■��■����������■��■������■._====="_ ■■��■���■��■���■■��■■�������■�■■
■�■��■���■���oo■�v��o��■■�������■■��■�■��oe�������■�����a��������■
■�����■���■���������■■��■■����■��■�����■��■■■��■�■�������■�■��■��■
■�������������N��������������������������■�����������0����������■
■�■��■�����■��������■■�����■����■���■■��oe���■■��■���■■o��oo■■���■
■�■�����e�s��■■■as�e�■■�����s■���■���■��■�■����■������■���■�■■■��■
■�����■���■���■�■��■�����■��■�■��■■��■�����■�■�■�■■■■������������■
■��■■��e����■��■���s■��■�■■��■�����■■�����������■■■■�■��������e�■
■t■��o■voo�■���■���■����■���v■�■ ■�■■■o�s■��■���■��■■��■������■�■
■�■�t�■■��■�■���■����■■��■��■■■�����■��■��■�����■����■��■■■��■■��■
■■����■���■���■�������■�����■��■��■��■��■���■���■�■■�����■■��■■��■
■�������■■�■���■�����e�■��■����■���■�■�����■�■��■■������������■��■
■�■��■����■■��a■�����■����■■�����■��■o■����■�����■���■■.�o■������■
■■��������■���■�■■�■�■■�����■�■��■■��■����■���■■������■�■■■■�����■
■������������������������������������������s���������������������■
■�t��■���■�������■�����■��■����■��■���������■���■�■■������������■
■���������■�■��������■���������■ ■�■■���■■t��������������������■■
■��■��t�■�■���■��■���■■��■��■�■��■■��■■■���■■��■��������■■�■���■�■
■■����■��■■�■��■�■��■��■�■���■■■��■��■�■■��■■■��■��■■����■���■�■�■
■■��������������■��■■��■■�■����■■�����■�■����■��■■�■■��������■�■�■
■������������������������������������■����������s�����s����������■
■����■���■������■���■����■��■�s■�■���■������■��■����■���■�■■����■■
■�■���■■�������■�■�����■e�■���■■��■����■■���■��■�����■��■■■■�����■
■■����■���■���■�■����■��■�■��■�■ ■■����■������■���■��■��■����■��■
■�■�����o�������■��■�■������■�������■■������■���■����■e�����■�■�■
��������������������������������s��������������������������������■
■������e��■���������■��■��■���■��������■■�■����■��■�■���■■■■■�■��■
■■�■���■��■�����■����■�■�������■���■�■�����■■���■����■��■■■■��■■�■
■��■������■■■�■�■��■�■��■�■����■���■�■�e■��■■■�����■�����■�����■�■
■�����■��■����■■■■���■��■■��■■■�������■■�����■�■■��■��■����■��■��■
■�■��■���■�■���■�■��■�e�����■■■��������■■�■��������■��■�■�■■�■���■
■����■�������a�����������������■ ■�������������������■����������■
■■�����■��■���■�■����■��■�■����■�i�■�■��■������■■�����■��������■�■
■��■���■���■■���■��■��■�■■�������■���■���������■������■�������■��■