842 Redland Rd _ �Q c�L r'�
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
; -• � +• � Environmenta) Health Section � �
4 �' � P.O.Boa 848/210 Hospital Street l a � 5 �
Mocksville,NC 27028
(336)7S1-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990001316 Tax PIN/EH#: 5862-37-1243.CC
Billed To: Craig Carter Builders, Inc. . Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Redland Road-27006
Proposed Facility: Beauty Shop Property Size: 188 x 153
ATC Number: 3582
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: ❑ � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type ��� ��P�ople� #PeoplelShift / #Seats� Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply C'd Design Wastewater Flow(GPD)� Site: New�Repair❑
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank• GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft_�
Other: �v� � C�!-�.T/Prn�P!"-�
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6`�BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Depariment for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
��
� ?1`� �
�
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: �E�,����
DCHD OS/99(Revised)
• . ' ' �• �c,�
- DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Heaith Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001316 Tax PIN/EH#: 5862-37-1243.CC
Billed To: Craig Carter Builders, Inc. Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Redland Road-27006
Proposed Facility: Beauty Shop Property Size: 188 x 153
ATC Number: 3582
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie Counry Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: yl�/��i� ���
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
� 1 t��l�T��z'' c,_}a��,(�
i
>
� ����,'
s v►4z�
T
11'
Septic System Installed By: ' �—�
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: / 3
DCHD OS/99(Revised)
. -� � � �� 2 (� 2 �p
15 l�1 l5 � U �
APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEM1fENT PERMIT& �
Davie County Health Department �F� 2 � 2003
Environmenta/Hea/th Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street
� Mocksville, NC 27028
>`i • (336)751-8760 �RONMENTALHFALTFI
DAVIECAUNTY '�
:
. ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BS PROCESSED UNLESS ALL THE REQIIIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
l. Name to be Billed IiJ �(, Contact Person /�/S/l� G.d�
Mailing Addresa _/�� � �Q� 3�ul� Home Phone
City/State/2IP ��,�Q,�tc� �� . a�00C Buainass Phona 33G'�f��'•�3f�/
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Addreas �A'�. City/State/Zip
3. Application For: JQ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC � Both
4. syatem to service: ❑ House ❑ Mobile Ho�e f�Business ❑ Industry ❑ Other
5. 2�pe aystem requeated: ❑ Conventional ❑ conventional modified '� innovative ��/fM�p�'
- 1
6. If Reaidence: # People # Bedrooms # Bathrooms
�Diahwasher ❑Garbage Disposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Hasement/No Plumbing
7. Zf Buaiaess/Industry /Other: verify type S�+tI� pl # �eople /�+ # Sinks � '
# Coam�odas _� # Showara # Urinala � # Water Coolers
�
IF FOODSERVICE:`. # Seats Estimated Water IIsage (gaiions por day) ���
:
e. Type of water supp�y:�County/City ❑ Well ❑ Community
r
9. no You anticipate �itions or expansions of thc facility this systcm is intendcd to scrvc?,�Ycs �No
.
If yes,�vl�at type? G'h..fs o3S. � ��'
***IMPORTANTI'`**CLIENTS tViUST COMPLETB THE REQUIRED PROP�RTY INFORMATION RCQUGSTGD
BELOW. Either a�PLAT or SITE PLAN MUST BE SUB1VlI7TED by thc clicnt �vitl�THIS APPLICATION.
Property Dimensions: _ �O j � �S3 WR1TE DIRECTIONS(from Mocicsvilic)to PROPI:RTY:
Tax Of6cc PIN: # ���a3 7izy3 � �C tf,� O� �
Property Address: Road Name_���A��dtd ��-- �sS� h(O�,t t o� �'�
City�z;p�t!'�/a��C /✓G �t�i�•. c✓ G.+.•�ti •�!i r�
,,
If in a Subdivision provide information,as follows:
Name:
Section: Block: Lot: Datc liome corners flagged: ��
This is to ccrtify that tl�e information provided is correct to tlie best of my knowledge. I understand that ai�y permit(s)
issucd hcreafter are subject to suspension or revocation,if tlie site plans or intended use changc,or if tlic inforn�alion
submitted in this application is falsified or changed. I,also,uiiderstaiid diat I an�responsiGle for all charges iircurred fronr
tlris applicatioir. I,hereby,give consent to tl�e Authorized Representative of the Davie County H tl� epa• nient
to enter upon above described property located in Davie County and o�vned by
to conduct all testing p ce res as necessary to determine tlie site suitability.
� •
DATE � �� SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOIJR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Sitc Revisit Cliar�;c
Datc(s):
• Clicnt Notification Date:
EHS:
< �� �,
Sign given Account No. ✓ :
Revised DCHD(OS/03 - Invoice No. Zr
, ' � .��/(�
, ,
�8��3 7�a 5�,.�
�
�
�
� QUALITY DIL Cp
� D•B• 3�,s MPA,�ty L
► ZONED pG• 349
� H-B
I
I �
1 �
� POWER
Z POLE
-�'2 S 84•16'OS' E
0
�'� � 152.92
�
�
�
�
�
�
� � DWEIl1NG
� � � 1 �
1
� � � i pRN�A E � _ � AREA= 0.670
� 4 ' � � � SUBJECT TO S.R. 144
n.; I � �+' CARPOR7 i ZONED H-B SPECIAL
A �`•r N W . ___-----J
� � M � �
o CRASSED
�� ' �
2 � CRASSEO
. I � �. � � � �
I 48.00 � �
wl _ �
z �
�
�I —
a I 1036 Sq.F7,
� I SEP�TI —
�a I TANK _
�1 N�
V�N ( �
y " �
��w�o PiACED � 133.00 � �0' BUFFER
� 1RON I P O L E N 8�•2 1'2 1• �
o W
\N-' I 1.25'
�'�� f I
SEPTIC TANK AND SEPTIC TAIL L1NES
TO BE RELOCATED IN FRONT OF
� PROPOSED BUSINESS AND DETERMINED
BY DAVIE COUNN HEALTH DEPARTMENT.
J. Rpy
�•B. >4>,
ZON�D
.
� � � .'•�. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' �^ ' Environmental Health Section
.
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001316 Tax PIN/EH#: 5862-37-1243.CC
Billed To: Craig Carter Builders, Inc. Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Redland Road-27006
Proposed Facility: Beauty Shop Property Size: 188 x 153 Date Evaluated:
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition �
Slo e%
HORIZON I DEPTH �� 1�
Texture rou R
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH `' ''
Texture rou � ,
Consistence
Structure �" /
Mineralo � .�
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: Q
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt .
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Mois
� VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky '
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
tru tur
. SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogv
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
� Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■������■�������■�����■��■��■�l�����■����■����������■����■�����■�■
■�■���������■��■�■��■�������������■����������������s���■������■��■
■���o�■t���■���■����■���■����■�■��■■���■�������■s■�a��■���■���■�■
■����■��■�a■�■��■�������■■■■���■ ■�■���■■������■�����■��������■�■
■���������������������������������������■������������������������■
■�������������■��■��■����■��������■����■��■������������������■��■■
■����������■�■����■e■■���������■���■���■�o�■■���■���■■■■�����■■��■
■�����������■■sv■�■■�■��■�����■�■■�■■�■��■������■�■��■�■■������■■■
■■����■����■■������■�■■�■■��■■���■����■��■■�����■■�����■��■�����■■
■■�■e���■�■�����■■��■�■��■��■�■��■����■������■���■��■���■■��■����■
■����������■��■■����■��■�■■������������■��■���■��■�■o■����������■
■����■����■�������■o■���■�■■���■ ■�����■������■■�■�■■■�■e�■�■■��■
■���■�■���■��■��■��■■������■����■�����������������■��■�■�����■���■
■■�■����■�������■����■■�■■�������■■�■�■■��■������������■�������■■■
■����������■■�■��■��■�■■�����■���■�����■■��■���■�■��■����■�������■
■����������������������������������������������������s���o�������■
■■����������■���■��■■�■��■������■���■�■����■������■����■■��������■
■������■���■��■■�■��■�■��■��■■���■�����■������e�■■�������■����■��■
■�����������■■�■��■�■����■■���■�������■■�■■�����■��■■�■■������■�■
■����■������■��■■��■■■��■�■■���■ ■■■�■�■■��■�e��������■�������■�■
■�����■���■���■�����■���■■��■���■■■�■�■�■■�■■��■■��■■���■�■■�����■
■����������������������������������������������������������������■
■������������■�■����������■��■�����■����������■��■���■■■��e�����■■
■������������■��■����������■�■�����e�����■��������■�e■�■���a�����■
■■������■�■���■�■�����■��■���■■�����■�■��■������■����■■�■���o��■�■
■��■����■��■�����■�■��■��■■���■�������■■��■�����■■��■����■���■��■■
■�������������■�������������������������������������������������■
■���������■��■�����.�������■���e ■■�������■■�■������■■������■■��■
■���������■���■��■��L�■�■���■�■��■��■�■�:'t■��■��■■�������■�����■�■■
■�■�e������■�■�■�■��■�■��■■�■��■��■�■��v��■��■��■■��■���■�■■�����■
■■����■������■■�■�o■�■�����■���■���■��o�■��■o����■■�����■����■s��■
■■����■�����■�■�■��■�■��■■�����������������■■�����■����to����■■��■
■�����������■����������������������������������������������������■
■■�■��■■����■�■����■�■��■�■■�■■��������■���■��������■��������■��■■
■■�■��■■��■���■�■��■����■■��■�����e��■����■����������■����������■
■���■■��■��■����������■��■��■�■■ ■���■������■��■�■���■������■s��■
■�����■�����■�������■����■���■����■����■��■��■��■���■���■��������■
■����������������������������..■...�a����������������������������■
■����■��■���t�■■�■������■����■�iiii�i���������■�■■�■■�■■■�■��������■
■�■���■����■���■�■�������i�■��■����o■��■■■��■����■■�����■����������■
■������������������������i�■����■��■������■�■������■��■�����������■■
■�������■�■���■�■��■�■��■i�����������u���■��■■��■��■��■■�■����■���■
�i::::CC�:::::C�::::::�CC::C::i�i::::::i�C::C::�C:::::�i::::::�
■�����■■���■���■��������■��■■��.■...����■��■■���������������������■
■������0��■���■����■�■��■I�!�������������■��■���■��■���■��0�■��■��■
■�■��■��■��■��■����■■■■��■���■■�a�■����■����■■��■■��■�����������■�s
■�■���■���■�■��■����■�■■�■■��■����■■���■■��■��■����■■■�����■��■���■
■����.o������������������■����r����■����■������������■■��������■■�■
■����■��������■�����■■�������t�■���■��������■���■���������■s�����■
■■���������������■����■�����■����■��■�■��■��■��■■��■■����■������■
■������■��■�������■����■��■����■ ■■���■■�■�����■■��■■�o��■��■■��■
■�o��■��■�������■��■os��■����t�■��■■���■■��■�����■������■�����■��■
■■������■���■����■�■■■■��■����■��■�■��■����■■��■�����������������■
■������������������v�■���t�������������������t��o����������������■
■�■�����������■��■���■■�■�■�■��■o�■■���■■o�■■��■�■��■■■��a�e����■■
■■���■�a�■�■��■��■����■��■��■�■��■����■����■�■�■■��������■■����■�■
■■����■���■�■�������■�■��■����■�e�■�■�■■��������■■��■■����■��■■��■
■�������■�■�■���■���■��■��■����■���������■������■■■■�■���o������■
■�������■��o■�■�■����■��■�■■�■a■ ■■■■��■�■s���■��■�■���■�s����■■■
■�����■����■�������■�■■■■���■■■��■���■■����■■���■����■�������■���■
■■�■��■■���■���■����■��■�■■�■■■��■��������������■�■■����■■�■���■�■
■■��������■���■����■���■�����■����■����■�����■���■��■��������■■��■
■����■���■a■����■��■■���■������■��■■���■■������■�■��■■■■�����■■��■
■�����■����■���■�■��■�■��■��■����■��■■■�■��■■��s■�������■■�������■
■������������������������������������■���������������������������■
■■■���■�■■����■����■����■����■s■ ■��■�■��■������■��■■��������■��■
■�����■��■�����■�■����■��■��■����i�■■���■��■■�■■��■��■�����������■
■����■����■������������■�■■�■■■��■■���■■�■���■��■�■■��■�■��■���■■■
■����■���■���������■���■■���■■���■■����■■���■�■����■��■������■���■
■��■��■■��������■■����■�■������■���■�■�■■���■����■��■■��������■��■
■����■�����������������������������������������s�.���������������■
■■■����■���■■���■������■��■�■■■��■■���■����■�■�■■��■��■�■����■���■
■■�■��������e��■■��■�■�■��■o■■■■�■■�■�■■��■��■��■■����■o�����■�■�■
■��■�■�����������■�■■���■����■�■ ■■���■■�■������■����■������■�■�■
■�■��������������■�����■�■��■�������■�����■■����■��■■���������■�■
■����������������������������������������������������������������■
■����■■����■��■■■■�■�■�■■�����■�������■��������■■�■■����■■■■�����■
■�■■��������■�o��■���■�������■■■��■■���■����■■���■���■�������■���■
■■�■���■��■����■�■����■������■�������■����■������■�■■��������■■��■
■�����������■�������■�����■�■v■����■����■������■���■�������������■
■�■��■��������■����■����■�■�■�■�������■�■o����������■■■■■■�■��■�e■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■������■�s��■�������■����■���■�■�i�■������■■�����■�o��■�������■■�■
■����■■��������■�������■�■�����o�����■■�■����������■■���������■■�■