400 Ratledge Rd � • , � . : ' � �
� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Heaith Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mceksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002329 Tax PIN/EH#: 5726-19-7584
Billed To: Philbert Evans Subdivision Info: ��v
Reference Name: Location/Address: Ratledge Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3182
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
� the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE NSTRUC ION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: _ r Date: �-�/�1�
C 1��
� S �1 � ��' J`�� �3c o
CERTI E F C� ETIO
�
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofC I pletion sh�d' t e system i or��nprovement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 0 . .C apter 130 ,S io .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be tak as antee th th em will function satisfactorily for any
given period of time. .f� y � �`
�k ��`S � ���'roY� � Z � � � � o .
^ - Qd , � � ; ` � � �
f�'� n � �� ��� b � �`� � -
i � c� Q �° ��� � _
��a'� � S`� )�� �''� .
��� a �
���'P���� e� :
�e �
�� .
�
��
Septic System Installed By: �'
Environmental Health Specialist's Signature: ----���1'�< Date:
DCHD OS/99(Revised)
, • . . . � - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
��� , Environmental Health Section � -L
` .�l1�D P.O.Boa 848/210 Hospital Street � � — �
Mocksville NC 27028 �
�
(336)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002329 Tax PIN/EH#: 5726-19-7584
Billed To: Philbert Evans Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ratledge Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3182
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People_� #Bedrooms� #Baths �
Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:�Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing:�
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply l�� Design Wastewater Flow(GPD)__�'� Site: New�Repair❑
�� �.
System Specifications: Tank Size�6�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��p Rock Depth_� Linear Ft.��
. Other: �
Required Site Modifications/Conditions: _ ,���������{ `�����i��i� •
INIPROVEI�IENT/OPERATION PER IT O - APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTIC • o ct tative ofthe Davie CountyHealth Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. •0 .m.t 1. 0 .m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ���f�' 2�
DCHD OS/99(Revised)
� ` ... ~ , ,�' • . �
' � . APPUCATION FOR SRE EVAWATION/IMPROVEMFM PERMIT&ATC h �
' Davie County Health Depa�tment �,! �� .
Env�ronmenta/He�a/tfi Se�clion � ii��
P.O. Sox 848/210 Bospital Street U
. . Mocksville, NC 27028 ��(�
(336)751-8760 . ��
' �
***IMPORTANT**+► THI3 APPLI ON CANNOT 8E PItOCESSED jJNI.ES3 ,�
INE'OR�TION I3 O IDED. Re er to the INFORMATION BULLETIN for ias ' �� �
i. Nasa to ba 8111 J Coutaot Porson e. �
rssilsnQ 1►ddro., - I:LC 6omo phon.
CitY/8tab/EZP 1 "�gus�inoes ?t�ono �J �� �� 1 V
s. H.m. oa �rmit/l►TC i! Di!l�r�nt thaa ]lbow �`�� -��'� cl
v��►�..Q �ddr�ss City/Stat.�/Z1p
3. Application Sor: �Sita En�l.uation �Improvement Permit/ATC ❑ Both
a. sysr.o� to s•�o.: �House ❑ Mobile Home 0 Busiaess O Industsy ❑ Other ,
s. If Residence: # People �_ # Sedrooms �_ i Bathrooms �_
�s.b,.�,b.= ❑ Garbay+ Disposal �x:,t� ise��� o s�.�r✓ri,�� �,�..�t�Ho ri,��
6. It Husi�ss/Z�duatsy/Oth�r: 8p�oity typ� � Baopla � Sink�
� Comood�s � Shox�rs i Oriaals � Natar Coolors
_�' g�D$�VZCE: � Seata Eatimated i�Tatar ODAgo (Qallons p�r day)
7. Type of xater supply: ❑ County/Cfty �Well 0 Co�ity
e. Do yoa anticipate addltions or e�tpanslons of the facillty t6is system Is intended to aerve? 0 Yes �o
If yes,what type?
***IMPORTAN7'�**CLiEN'TS MASTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUFSTED
BELOW. Elther a PLAT or SITE PI.AN MUST BESUBMI7TED by t6e cllent wit6 THIS APPLICATION.
Property Dimensioris: ���`,�_� � �7��������, WRITE DIRECTIONS(trom Mocksviile)to PROPERTY:
Taz Oi�ice PIN: # � �. S 1—�c�e '�o �b c av✓
Prnperty Address: Road Name���'�S� �� � —' �"� 1� �
City2ip �nC1`C,Sv�`\C 1�. l7 f�t ��,. �.�.�k .
If in a Subdivtsion provide intocmation,a�follows:
Name:
Sectioa: Block: Lot: DAte Property Flagged: � �
This is to certify that t6e informaHon provided�S conect to the best of my knowledge. I nnderstand that any permit(s)
issaed hereaRer are au6ject to saspension or revocation,lf tLe alte.plaas or intended ase c6ange,or if the infarmation
submitted In t6is application is falslfied or c6anged. I,also,understand tha! nt onslble jor a!l charges incurred jmm
tbls appllcotion. I,6ereby,give consent to the Aut6orized Representa xe-of th vi Coan eait6 Department
to euter upon above described property lacated in Davie Coun d � (-e
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site s bill .
DATE F7 �OD� � SIGNATIIRE �
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR STTE PI.AN nc n e a of the following: Ezisting and p posed
property lines sad dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Site Revisit Charge
nate(s):
Client Notification Date:
EHS:
Account Na � ��
' Revised DCHD(07/99) Iavoice Na � �� �/
� _
� , .
,
31rO
0�2� • �
�.•f .��..
� �
,; �'D� 4.� ��� .
' � ,�L30000002205 !
�� .
t;� �
� E ,..
.�,-� •
�3.85A � � �,;` ,(7.28A) � °' �`—.. Q�,'_ ^
8548 � � � 7584 r, .,,. N
, ,. �
; �� � � �' - `
, : �,; � � .
� � °0,�--.._--' ' EL'
.�•! . L30000002203 , ; s ��' �
' � 1, . ,.-=-�' .
I j �
' � ; `� �(7 28A) _.. -
� �- 7244 ' �� N
. . .. , ,
, ,
� . w .
i �
. ,
,
,
—. , � . . _
, ,,, . . _
.
, � . :
,
;
;
,
� ; N (6.53A) �
7957 N •
�i N
M
� � � ` � , . � . . .
O
) /�
' • 1 (7.88A) . 4;.;
' . � � 8617 � �
r, �
T 178
' � . 15� '� . .
' � . � .
� .
, • --��► , .
- �.. �, ' . ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Nealth Section
Soil/Site Evaluation :
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002329 Tax PIN/EH#: 5726-19-7584 �
Billed To: Philbert Evans Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Ratledge Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �� •�2
Water Supply: On-Site Well_�_ Community Public
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca osition
Slo e% L-
HORIZON I DEPTH '� �
Texture rou �.J` �
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEP'TH •� v
Texture rou
Consistence 'c'
Structure
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEP'TH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: , ' EVALUATION BY: �.��(�f'
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: . OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: - -- _O��`SJ�G`��`��- � /�� �'
� LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Lineaz slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay �
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
tructure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised) �
� � ,
■����������■�■�����■■���■��■��■�������■��■����■��■a■ ■�������■��■■
■����■�������■�����■����������■�������■■������■��■■��■�■������■■�■
■■����■���■������■��■■■��■■����■�■�����■��■����s�■����■■������■�■
■���������■��������■■���������■■ ■■����■����■��■�■�����■■�����■�■
■���s������������������������������������������������������������■
■�������■����■�������������■��������■������������■�������■�������■
■�����■�����■���■�����■��■����■��■■����■��■�■�������■■�■�����■■■�■
■■�■��■■■�■���■�����������■��■����■■�■�■■��■����■�■��■■■���■���■■■
■■�����■■��e�����■��■�����■���■■���■■���■■�����■■�■■�■■������■�■■■
■■�■�������■���■����������■����■���������■��������������■■�������■
■���������������������������������������������������������������■
■�■������������■���■�■■�■■�����■ ■�■���■��■���■�■■�■���■��������■
■�■�■��■��������■��■�����■���■■���■■���■■��o■�����■�■����■����■■�■
■■������■��������■��■�����■��■■■��■■■���■��■■���■o■�■■����■�■�■■�■
■����■�����■���■����■���■����������■■�����������������■��������■�■
■�������������s�����■������������������������■������������������s■
■■�����■��■�■���■���■�■��■■����■��■■������■��■�■�■■���■■���■�����■
■�������■�■���■��■��■�■■�■��■�����■■s��■■��■�■a■■■■��■�����������■
■����������■■■�■��������■����■����■■����■���■�■■�■■����■������o�■
■����■�����■■■�����■�■��■■���■�■ ■��■■��■������■■��■�����■������■
■���������■���■����■■���■■��■■■��■■�■�■��■�■�����■■�■■�������■���■
■���������������������������������������������a������������������■
■������■■����■������■���■�■■�������■■��o■■�■���■■���■���■�■����■�■
■������������■�������■��■��■�■■�����■■■��■���■��■s�■e�����■■�����■
■������■�����■��■����■■��■��������■����■��������■■���■�����������■
■■�■��■■■�■���■�����■�����■���■����■�t�■■�■■�■■■�■■��■■■��e���■■�■
■����������������������������a������o������������������s���������■
■�■��������■�■�■���■�`r.�■��■���■ ■■■�■�■■��■��■�e■■����■■�■�■���■
■���������■�����■��■�i��■■��■�■��■����■��■������■■��■������■����■■
■■�■��■���■■■������������■���■�■��■■����■�■��■��■����■■���■������■
■����������■■��■��■�■■�����■o■�■�����������■������o��■����o��■■��■
■�������■�■��■■����■■■■�■��■■�■�����■�■����■�■��■�■■■����■���o■■�■
■�����o������������������������������������������������■�������■�■
■■■��������■�■�■��■����■��■����■��■�������■■�7■������■■���������■■
■����■o�■����������■v���■���������■e�■�a��■�e�■■�■�■�■��������■�■
■����■■���■■■��������■■�������■■ ■■■�■■��������■■■�■�■�■�■�����■■
■��■��■■���■���■■�����■�■■�■■■�■�■■�■�■■��■����������■■��■�■����■�■
■������������������■���������������������������������������������■
■■����■������■�����■�■��e..■....�__�....■���■��■�����■��������■■�■
■■����■■■���■������■����■��iii■i■■�■i�i��������■��������■�������■■
■■�■���■���■■��■■���■�■��i�■�■■■��■■�■���i���������■��■���■■���■�s�■
■o���■��■��■���■�■��������o�■�■■�■■■�����■�■■s■�■����■■■��■■��a���■
�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�r�iiiiiii�iiiii�i�iiiiiii�iiiiiiii�iiiiiii�
■��■��■■■���■��■■�����■�►i■■�■�����■�■�����■�����■■��■����■���■���■
■���■■��■��■���■s�������i�■■��■�■�e■■���■e�■■■�■■�■��■■■�������■��■
■■���■�����■��■■������������■�:::====�a�����■��■�■��■���■��■���■��s
■■�■������������■���■■��■�����������■�■���������■����������������■
■��■���■■��■��■������■■�■■��■■■c��■�■��■����■�����■o�■���������■■■
■�■��■������■����■����■��■■����.i�■�����■��■■��■�����������■�����■
■������e������■�■���■���■�■��■�������■������■��■■■���t��■���■��■■
■����■����■■��■������■■�■���■��■ ■����■��■��������■������■��■■��■
■�■�����■��■■��■�t��o�■��������e�e■�■��a��■�������s��������������■
■�����■����■■��■�������������■����■■���■■��■■��■�■A��■■���������■■
■�������������N����■��������������������������������������������■
■�■��■l����■�/■����■��������■■����0�■�■i�����■��■■��■■■�����i���■■
■����■������■�������■����■■���■��■■��■����■■�����■■�����■�■■�����■
■��■�O■■��■���������������■����■��■�����■/�■■��■�����■��l��■���■�■
■�■■���■��■�����■��■■���■����■�����■■■����������■■■������■��■■��■
■�■��■�0�����/■■■��■�����■i��■�■ ■��■■���■��������■��■�e�■���■■�■
■���������������e�����������������������������r����������������a��■
■■�■��s����■�■�■��■�■■����■���■■��■■�■�■■�■■���■����■���■������■■■
■��■���■����■���■��■■■��■�������������■�■��■■��■■��■��t�■■�■����■■
■�■��■���■■■��■■������■�■■��■■■��■��■■■����������■�■���������■���■
■■�■��■e�■■■�■�■�■■����■�■��■■■■�■■��■�■■�■�t�■�������■�������■■■■
■����������������������������������������������������������������■
■�■�������■■��■�■��■■■��■■���■�■ ■��■■�■��■■■�■��■■■���■■���■��■■
■■����■■���■■��■����■����■����■■ ■���■��■���■���■��������■���■��■
■■■■����■�■����■■��■■��■�■■�■■■■�■■���■■■■■■�■���■��■■��������■��■
■����■��■■�■��■�■��■�■�■■�■��������■�o�■■�■■■�■■�■������■■■■■��■�■
■■����■����■���■■■���■■�■�������■��■■���■��■■��■■�■�����■■■■�����■
■�����������■����������������������������������������������������■
■�■��■��■��■���a�■�����■����■�e��■■��■■■��■��■���■��■■■�������■■�■
■�■������■�■��■�■��■■■�■■�■����■��■����■��■■���■�■��■■■■�����■■■�■
■■■■�■■��■�■■��■■��■�■■�■���������■������■■■■���■��■■�o■�■����■�■
■■�■��■��■■■���■�■�■■�■�■■��■�■■ ■■■��o■������■■�■��■��■■�■�����■
�t��������■���������■����■�������������������������■�������������■
■�■�����■��■��■�■��■■■����e����■�������■�■���■�t�■�■■�■����������■
■■■������■�■��■��■�■■■■�■■��������■�■■�■��■�■����■��■������o���■�■
■■■���■■���■���■�■����■�■■���■�■■o��■■�■■�■■■�■■�■��■■�����������■
■■����■■����■��■������■■�■�������■o�■■����■e■■�■■���■■���■■��■���■
■�����■■��■�■������■���■���������■��■������■■■��■����■��������■��■
■����������������������������■�■ ■����������������������������s�■
■�■��■���■o■��■�■■�■���■■����o�■�i■■���■■■■■�����■�■�■■��■■����■�■
■�■��■��t�����■�■■�■�■■�■����■�■■�■■�■�■■�■����■�■��■■��■���■����■