855 Rainbow Rd , ` . . f . I
� DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH �� q�
P.O.Box 848/210 Hospital Street nD Q `
Mocksville,NC 27028 �.V�
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
OPERATION PERMIT
Account #: 990002381 Tax PIN/EH#: 5852-73-5772
,
Billed To: Jamey Phipps Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Rainbow Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.95
ATC Number: 4953
**NOTE**The issuance of this Operation Pernut shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of
time.
�(� ,,� `
System Type:�` ` S.T.Manufacturer Y I�CZ k Tank Date1� 3 Tank Size Ir�
Pump Tank Size
System Installed By: ' � E.H.Specialist:� ate: y/ � w)C�
�
���; .
�
. \ �
t
\�
�
�� J � � ,
l�fa':`5� �,a�� _ '
,
,
n
�� ,� � � �3
t� �
1� �
(
I
�
c `
r
� f
DCHD 11/06(Revised)
. - • . �
' DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
P.O.Box 848/210 Hospital Street �
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 Fax#(336)751-8786
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
Account #: 990002381 Tax PIN/EH#: 5852-73-5772
Billed To: Jamey Phipps Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Rainbow Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 3.95
ATC Number: 4953 Site Type: ��Repair ❑Expansion
**NOTE**This Authorization to Construct(ATC)MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building pemut(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change. �
Residential Specifications: #Bedrooms�#Bathrooms �#People� Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential Speci�cations: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
Lot Size ��q� Type of Water Supply: �County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD)3� Tank Siza'�GAL.Pump Tanl�/��GAL.
L/ ! n
Trench Width�� Max.Trench Depth� Rock Depth�Linear Ft. '7�Q p�t'
Site Modifications/Conditions/Other: a S.(� 2�d 4 Gfi u�
ontact the Davie County Environmental I3ealth Section for final inspection of this system between
8:30-:9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
u�$� 3`�P U'L $Ctfi �fit� -Io� Sc�P�D�y �iw4. Sl-eeuc ov �"
3`� ��r�a t��� a�f��PV�S�l�k6w1+.-e.d�e li�,e go�c5 4ud{
O�Ci u GuJa� � ��c.<<��
� �e� o� ��'
�� `�'S
. , �r
�'
(� �� �
I
'�r�^� � ,y,;�
� ����
� � Q.e�a`/
tOv 3
� f�l'ea
�
a� ����
► ,
� �.... -,.
�
� .�
Environmental Health Specialist Date: a —f�'-�q .
DCHD 11/06(Revised)
�
. • , •
, Davie County Environmental Health
P.O.Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
� (336)751-8760/Fax(336)751-8786
IMPROVEMENT PERMIT
Account #: 990002381 Tax PIN/EH#: 5852-73-5772
Billed To: Jamey Phipps Subdivision Info:
Address: 860 Redland Road Location/Address: Rainbow Road-27006
City: Advance, Property Size: 3.95
Reference Name:
Proposed Facility: Residence .
**NOTE**T'his Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of a wastewater system. An
Authorization To Construct a wastewater system must be obtained from this office prior to the
. construction/installation of a wastewater system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems). This Improvement Permit is subject to
revocation if site plans,plat or the intended use change.
Pemut Type: ew ORepair ❑Expansion Pemut Valid for: Years ONo Expiration
Residential Speci£►cations: #Bedrooms�_#Bathrooms�. #People�Basement❑ Basement plumbing❑
Non-Residential SpeciGcations: Facility Type #People #Seats
Square Footage(or Dimensions of Facility)
r
Design Flow(GPD):�� Type of Water Supply: County/City ❑Well ❑Community Well -
� Site Modifications/Pernrit Conditions:
S stem T e LTAR
Initial Q.
Re air CG e O-�
�
Site Ptan '
tu'� .
a�
� ,,�-.y' 1 �`J i G.' " �
, s�. 1 �`� S��l�IG
�g �z i � s�-��" o
,
a,
�lah"f i� /�%��ai/
�
(� �/`-24
►b , a ��w� .
° l
f
� � . � � . � �� � ��� /d ��
/ G
,Environmental Health Specialist Date �,� � lG � 6 7
i.p.l 1-06
Co�Q� �o�ni� �� ., ou r�o s o r,t,p(� lt ca:v��-- �r�,�
: � .: ., � �. � ►�.e�- �ou �--P�r�
�� R , EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC
' � \r��'" �9 `-, County Environmental Health '
��., ��,`, � - 9 Z� P. .Box 848/210 Hospital Street
` �'�.�;�.`. FE ,,,�-� Mocksville,NC 27028
�.-.� .`. ,`::�;L.`=�,.��� 751-8760/Fax(33�751-8786
_'•�,.�,_ :�.,•.., -
t'`'��.^.�;..i'��.-: ._. ,. .-,.
Application For: C�'Site valuation/Improvement Permit ❑ Authorization To Construct(ATC) ❑ Both
Type of Application:��ew System ❑Repair to Existing System ❑Expansion/Modification of Existing System or Facility
***IMPORTANT***THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL OF THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
APPLICANT INFORMATION �
��Gtr� ��' • � � , �
Name to be Billed � 3/� s � '^ .s �//�- Contact Person . T mz� / r'i�f
Billing Address 6• Z� /�'c7� /4� ' �� Home Phone ''� - � c �Zc'�
City/State/ZII' ,1����nCz_ ti'fi- 7 ZC;c>C> Business Phone �3b ��SS C�tPi
Name on PermidATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
PROPERTY INFORMA�'.ION *Date House/Facility Corners Flagged
NOTE: A survey plat or site plan must accompany this application. Included: O Site Plan ❑Plat(to scale)
(Permit isJ�id for 60 months with site plan,no expuation with complete plat.)
Owner'sName (�tMc''c,�U(�L�rG+ `"�ti �n� r�t�'v�s PhoneNumber�3�•��IY�—��'�
Owner's Address ��O /'c,�?�f�i,,�...(ftt.� City/State/Zip ;��vi��/�C Z7�c�
Property Address ��.fJ�//�J�jc.�J k�� City f11Ivr�7vG�'
Lot Size_�� �S �1�-� Tax PIN#f�/CC'(''rr?``f� 5'�5Z -?3� 577Z
Subdivision Name(if applicable) Section/Lot#
ctions To Site: s�-r�, .-ti'�,1..:� � ;.c.h�r �Z�.,�.1�+Z ��. �Zf�- S � /�, Q(�J
�Sh�r o Ai c� o ' �t� anr o �v �� � e u�✓ �
If the answer to any of tl�e following questions is"yes", pporting ocumentation must be attached. �
Are there any existing wastewater systems on the site? ❑Yes-�o
Does the site contain jurisdictional wetlands? OYes�'rfo
Are there any easements or right-of-ways on the site? �Yes�'1Vo
' Is the site subject to approval by another public agency? ❑Yes.f3lQo
Will wastewater other than domestic sewage be generated? OYes�6'�
IF RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW �
#People 3 #Bedrooms _� #Bathrooms�_ Garden Tub/Whirlpoui DJYes �No
Basement: ❑Yes : o Basement Plumbing: ❑Yes o •
IF NON-RESIDENCE FILL OUT THE BOX BELOW
Type of FacilityBusiness Total Square Footage of Building #People
#Sinks #Commodes #Showers #Urinals
Estimated Water Usage(gallons per day) (Attach documentation of similar facility water consumption)
FOODSERVICE ONLY: #Seats "
Typesystemrequested:� �Conventional �Accepted ❑Innovative ❑Alternative �Other
�
Water Supply Type: �County/City Water ❑New Well ❑Existing Well ❑ Connmunity Well
Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes �No
If yes,what type?
This is to certify that the information provided on this application is true and conect to the best of my knowledge. I understand that
any pernut(s)or ATC(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation if the site is altered,the intended use changes,or if
the information submitted in this application is falsified or changed. I hereby grant right of entry to the Authbrized Representative
of the Davie County Health Department to conduct necessary inspections to determuie compliance with applicable laws and rules.
I understand that I am responsible for the proper identification and labeling of property lines and corners and locating and flagging
or staking the houselfacility location,proposed well location and the location of any other amenities.
Site Revisit Charge
P rty owner's o'owner's legal representative signahue
Date(s):
Z - Z , � Client Notification Date:
Date EHS:
Sign given ❑Yes ONo Account# ����
Revised l l/06 Invoice# _��(/�
tl/v
�.�� . . .
+
� � . (17.97A)
w �b���s � �
2218 0391
D600000033
.,, .
338 399
170 168 " 141 160 gg
�
0
w •
� 6000000290 6000000290 245
� 60000002901 9� 172 •
6000000290
D60000002905 �
A
<D
�
v(1.69A) (1.836A) � (1.82A) � (1.83A) � (1.83A)
1703 275'! 4723 W �' Q 7752 (�.a3A)
. ��� N 4791 �
o �
�t m�
N
��,,.,.�� D600000029 �
S',� �o�l�w�- ' .
y�,ow.
193 _
140 149 180 159 ��1 '
164
. �
cD
' (287) (211) (207) r86 0 �
� ,.. ' (1.19A) � • �a��� ss
•
+ � D60w0/0'�0w0/0'�28 A � D���30 ^ D6�eIID31 � D'6�0�00�032
I v 1 V�TL v v v
8331 6
��— (287) 210 210 293 - �
; (188) 101 �
(502)
I� . �s�
� G175 0 ,
� . � (2.47A) �
I N r'
N I
(186) I (2.61A) M 7120 �
: -� �� 3045 "'� : --
�' SO4 ;
• L,�� (185) �----- -- � --
�
� N N
W I `- �
� 298 � `�'
----- .--_ -_-------....
__--._.,
a _� �-
� , Crw�� �vsseS i��k-P�� � %n.�-
, . , _� ,
��
��
�
� 25� F�'
�
�. �
� �
� x �I� — x
,� �
�e
� N ;
� ��
�� ��
� J
� � --�,
v`�' �ov�5
, ,
t.A, ' -��'
w '
;
W ��
—_ - .
�__._ 5(�' �---,, ---� '�,
_ �,
� j � � �
�,o���� ; � 1 N
r _
� �rn� � � q � �
. " �
�> �' � �' ; ��'
� �a� °� �: ; �
� �
i I� �
� �
� �
5
� � �����.�' C�� �
r `�' �
�
� ��, �
h �� �� �
� ,, � �� �
� � )
x X
3 b' F� ----- �
12►�- �3�� 12. D —r-�w�n,os c�E���/ � 2r�
aa ��
� � ��� �
� �
�
� �
� �
. • ' ' � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmentai Health Section
Soil/Site Evaluation 73 57�2
APPLICAN I ION Tax PIN/EH#: 5852-7��-�� 'I'Y INFORMATION
�II��.���—
Bilied To: Jamey Phipps � Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Rainbow Road-27006
. Proposed Facility: Residence Property Size: 3.95 Date Evaluated: J� —�-�
' Water Supply: On-Site Well ommunity Public �
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e posidon j� (,�
Slope % -� 3
HORIZON I DEP'TH � — (p � p
Texture grou C SG � �
Consistence �,/ �
Structure 5 �V C
Mineralo S' , ;
HORIZON II DEPTH � �
' Texture rou �
Consistence �
` Structure ,�
Mineralo -
HORIZON III DEPTH
Texture mu :
� Consistence
Structure '
Mineralo
HORIZON IV DEP'TH
Texture rou
Consistence
Structure �
Mineralo � -- •
. , SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON � u �'
SAPROLITE
CLASSIFICATION � ` ' s
. LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � ,.Z. , '
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:_ _� / S
�a, �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: C� . � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
� LEGEND
j,andscape position ,
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope �
Texture �
S -Sand LS-Loamy sand SL�-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
�:'ONRIST .N ,
II'IQ1S� �
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
� - ..
� NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
� NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic . VP-Very plastic
$�r, ,r
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Min�alogv
1:1,2:1,Mixed
IY�tt�
Horizon depth-In inches � � '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) , �
iTAR -T.nna_tPrm RC(`PTYAT!`P f'A�P_aa�Ifjavlfl7 �1 Tl�TTT!1G/AC /T._.:__.1�
■���■���������������■o����■�������■■��s�os■���■■���■������w■■����■
■��������������������������������������������e�����������������e■
■����■■��■����������■o�■�������■ ■����e��■�■��■■a��■■s���a■�����■
■���■�������■����������■v���■����■�������t■���o�■����■�����■■�■��■
■��■■����■�������■����■■���■�s�����v��������■■■�■���■��■�����■���■
■���■��s■■��■�����■���■s��■����s���������■���■��������������■■���■
■s���������������■■��■������a����■■����s������■��������������■■��■�■
■�����������������v���������n�!�����a►a��o����������������������e�■
■���■����■■��������������i��►�a�t��r�a��:����■�■�o������■�■�o■�■�o��■
■a������■����������s�■�o���■e����e�-■���■■sa�v��■����■�����■�����■
■����������������.���■�■�������■ ■�����■■���■■��������■■�����■_e��
■�■�����■��■�ir������\ii�s/����viC�=���i���CC�,A�■����i��ii���■��■
■�i��/�������������������i�������i��������������\iiGr�����������/■
■�■t����e��������������■����■����■ase■���■��■o���������■■■■■���■�■
■�����������o����������■����■������■■���■�o������■e����■■�■o���■�■
■�■��������■�o������■�■■��■�■��������■�■�■��■���������■���■������■
■����������������������■������■����������■��■���������■■■��������■
■�������■�������������������■��■ ■■���■��■��o���������■�■�������■
■������������������������������e�i����o��������a.����������������■
■���■����■������������s�����������■■�����������i��■���■���������s■
■■�����■���o��■■������������■��■���������■��������■■�������o���■�■
■■�����■����0���■�������0■�■���■��■���iO�����■�V�li�O��a����������■
■e�������■����■■������■■C=�=!�����■�l���■��������If■����1■�/��■����■
■�����■■���■■■���■������������\'\■■i������������■�IIGIIrj11�1■��■��■���■
■��■��o�■��������■�����ar■�.�■�����■�■��s�■����s��i�■ie�!��������■�■■■
■�■���■�����■■�����������o��������■������������■�i�������■��������■
■������������r^�=====_�����■■►��■ ■����■�������������������■���■��■
■��■���������r�n■�r���������■����e��i■��■�������������■■�■■�■������■�■
■������■����■-�►���;r�•��������■■��i������■����■���■������■�������■�����■
■����������������.�������������u���,�������������������������o�����■
■����������■■��::__==�����■����i���i������■�■�■��������������������■
■���������������������o■�����■�i���i■�����������■��■■����e���������■
■�������������■�■����■■���■���■!���i��o���������■�������■�■�������■■
■����■��■■���■�■■����■��e■■���a►" I�■l�7:i�■����■�����������■�����■
■���■�■����■���■��\��■����■���■��I��lL�I�J��i���■e��■����■■���■����■
e���/����OO�ie�����!�������.����C�I I�OO��rl�l�����/',��i/��C7���i'r����■
■�■������������■��%/'1'.��■���■����G�11�!!��iil�IM�J■���I�O�����il�■`���r�■
■���������������■�'�����������oe�r�llr■��ii����\S�■�I�������������1�■/!■
■��■�����■�■��■■■�■������������[li�ll�■�0��■�������11■����■■��■�E�7i��■
■�����������0�0��■■����■I�������Gl�1���■���������■1�������■��■■��L��■
■��■■\���■��s��■��!:7�■■�/,■■O`�\'Ci�\7��■�■��/:1��i■1�������117�������■o
������������������%��������I������i��Jei�lle���l��s���l��lr.�i.��7���
■��o����������������r�■i�������1�■i���■�IIt;/l►1■���■■�I��■����7�[r�[�J�����■
■�■�����■���������■/�■����■���:l����■���[���■��■■�',�������������■�■�■
■■■■0�■■■i:��C:iii��������������������iiiieC�=����i����������������■
■���������/�������/����/��������������5�������������Isssii:i�!������■
�■■�����■�����������■�■���■■������0�■�■��■���■��■�������0�■���■���
■�����■������V�■�/�����■�����i���iC�:��=����i��������������■��■��■
■■������■■�e■��■�■�����■���������■�������������iii����e��������■�■
■���������0���■�■■�/��■■��■■���■ ■��■����■��■��■���������i�B!����■
■�■���■�������■�����������■■������■����������■�■����■�������■����■
■����������������������������i���/��i��/�����������������e��������■
■■■���■■�■�■��■0�������■��■■��l�����■����■��■�■�■■���■�������■■��■
■��■■��■��������■s■���������������■��■���s■�■��■■��e�■■�s��������■
■������������■����■■���■����■�■������■���■■���■■�■���■■�����■����■
■��������■���■�■�����������■������������■■��■��������s�■����■����■
■��������������■■■s�������■■e��■ ■■■■��■■�������■���■����s��■�■t■
■■����■�o��■■��o■■�����■���■a����i��o■���■���■���■���■■������■���■
■�■���■����■■■��■■�����■���������■���■����������������������■■���■
■��■���■���■��■■���������■��■�■������������������������������■�■�■
■�■t��■����■o■�■�■����������������������■v���■���������������■���■
■�������■���■■■���������e�������■���������■��■���������■�������■�■
■����v�����������������������v������������������������������o����■
■���■������■e■��■■��������■��■�■ ■��■������o�■���������■��������■
■���■���������■���■������■�����■�i�■�■����■���■��o■�������■o�����■
■���■���■������■����■■���■��■��■���■���o��■����■�������■�■����■��■
■�����■■���e��■�■���■���������■����■v■��■������■��■���s■�����■■��■
■�■■��■■����■■������■����■��■�������■■����o��■�■����o��■■�■��■�■�■
■������������������������o����������s�����������������vs���������■
■■����s�����������■�■��■������������■����■�����������������������■
■�����■��■��■�■��■���������■��■��������o��������������■����■���■�■
■��������■����■o�����������■�������■��������������������■■�����■■
■�����������■������������������■ ■��o■����������������■o�������■■
■�����■������■�������������■���������s�■�����������v���■■��������■
■�����������������������s������������������v����■����������������■
■�■���■��������■����������������■������■����■����■�����■■������■�■
■��■��������■��������■�■��■��t■��������■�������o�����■�������o���a
■���■��■■���������■���■�����������■�■��������■���■������■������■�■
■�����■�■■s�����■������■���■������■�����������t������������������■
■�������������■�����������������������1■��������������������i����■
■�������������■5����■����������■ ■������i�����■��■���■�■����■���■
■��■��■�������������■0����0������■���■�■��■��■��■■�0��■����������■
■�����■■�������■�����■■���■�������������■�■I����■��■���■���������i■
GoMAPS -Davie County NC Public Access Page 1 of 1
. A + , , , ^
Davie County, NC - GIS/Mapping System
�s"�� � � �,"f! � Click Here To Start Ove�r
� � � � � Quick Search:(County ID orOv�ner N�
s^� Active Layer. �❑Use Map Trps
���'�� � � � �'� � PARCELS{Map Tips Available) ��� � � � ,�ddre
MYERS M �t ARET 5 ;
D600000
83.90 AC A NBOW RD
�
� � r�� a
( :M�.:-.
� —
�i �; �.��"�� �
�'
F�
m
m
O
m
�.----
.s�i��
�
��.����� ,
�
�
�
--�-�RAiM�ai'1_Rb�
1
�
0 192ft ��
http://maps.co.davie.nc.us/GoMaps/map/Index.cfm?mainmapservice=gomaps&CFID=4129... 2/9/2009