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837 Rainbow RdAUTITQRIZA`TION NO: 19 9 5 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permitt'�e's -P.O. Box 848 Name: ��` �?;�� ' ? Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: -; Phone # 336-751-8760 Directions to property: Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION //r�� Road Name: VJ'%C)1-V Zip: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) �•' f !7 / r ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION Il j IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT r IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Name: - -/r E i ; p_` a ,1 �; t Subdivision Name: �DirectipV to propertyr Section: Lot: �J IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:4.=3' - r-=� -_.. Road Name: %!r. JZip: e--� ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE TIM PERMIT BEFORE" INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS ,- # BATHS 2_ # OCCUPANTS F GARBAGE DISPOSAL: Yes or No, COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLEISHIFT # SEATS - /INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE _� TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) [ U NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE / GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR FT. OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT -APPROVE-1) FFFLUEIIT FILTEn* wRICEt2(G) IF 6" BELOU FIIIISHEU GRADE* 11 eco "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVI COUNTY HEALT DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30- 9:30 A.M. OR 1:00- 1:301. M.ON THE DAY F INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT SY M NSTALLED BY: a AUTHORIZATION NO. OF PERMIT BY: DATE: ' "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05196 (Revised) APPUCAlION FOR SITE EVAUJAIION/IMPROVEMENF PERMIT & ATC Davie County Health Department Environmental Health Section FEB 19 1999 P.O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27028 (336) 751-8760 FNVIRONN ENTAL HEALT11 ***3 PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION I3 to the PROVIDED. Refer to INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed �p M��/ J m" w Contact Person J -z In -e- Mailing Address Ug ali �j Homo Phone 7 7 i5 yo 9 City/State/ZIP %4[I t1a-,Ve e --N (f 2 70eK Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC Both 4. system to Service: mouse 0 Mobile Home 0 Business 0 Industry ❑ Other is. If Residence: # People # Bedrooms .Z # Bathrooms_ 0 Dishwasher 11 Garbage Disposal 94aishing Machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: # Commodes Specify type # Showers IF FOODSERVICE: # Seats # Urinals # People # Sinks # Nater Coolers Estimated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: Bpi ounty/e'i-ty 0 well 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? If yes, what type? ❑ Community 0 Yes 8 -No ***IMP0RTAN7"** CLIENTS AfUSTCODIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBA111TED by the client with THUS APPJLICATION. Property Dimensions: P WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: -6z — -Ta: Office PIN:#-�$.5'2. 73- �7 plZ, 0 MET) f� % %y%T Property Address: Road Name /eco/N Gc)i2l AOAhoi7G�� City/Zip ,Z 700 div vim- oil If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: a2 P -o r 7Y This is to certify that the information provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permit(s) issued herearter are subject to suspension or revocation, If the site plans or Intended use change, or if the information submitted In this application is falsified or changed. I, also, understand that I ani responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative or the Dale County H'�=ealt6J)epartment to enter upon above described property located in Davie County and owned b to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE 1 THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: EAsting and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). �y Account No. Revised DCHD (07/ ) invoice No. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME S i DATE EVALUATED 3 l rcrc PROPOSED FACILITY i PROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD NAME AVX110W Water Supply: On -Site Well Community, Evaluation By: Auger Boring Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Sloe % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH ° ` 30 Texture group C- C Consistence i Structure /( Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: J—' LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: , REMARKS: eyweorS"i".--e' '5t"11 P41`4 LEGEND DCHD (Ol •90) Landscaae Position EVALUATION BY: 9// OTHER(S) PRESENT: R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■ ■ ■ ■■M■MM■■ ■■■■■■■■ ■M■MEN■■ ■E■■■N■■ ■■■■ME■■ ■■E■ME■■ ■■■■■■■■ ■■■■EME■ ONE ■ ■ ■ ■■E OEM MEN ■EN■E■ ■MENM■ ■EM■■■ ■■■N■■ ■■■NE■ ■■■NE■ NEEM■■ ■■M■■■ ■EN■■■ ■N■■■E■■ME■■■■ ■E■■MEM■M■■M■■ ■M■■■■M■■E■■■■ ■EME■■E■■ME■■■ ■M■■E■EM■MEME■ ■M■■M■■M■NNE■■ ■■M■MM■ME■■E■■ ■■■E■E■■M■■EM■ ■M■M■ME■■E■ME■ ■M■■N■E■■MM■■■ ■■E■E■■E■■EM■■ ■■MEN■M■E■■M■■ ■N■■MME■ENN■■■ ■ENE■■E■MM■■■■ ■ENMENM■■EN■■■ ■EEM■■M■■■M■■■ ■■■■M■■E■N■■M■ ■N■E■M■ME■EME■ ■E■M■M■■E■■EM■ ■■■■mI■■■ ■■E■BIE■■ ■■ENNIME■ ■■■■N1■E■ ■■■■11■■■ ■E■■IINM■ ■■■■emma ■■M■■■■■ ■■E■■M■■ ■■■M■■M■ ■E■E■■E■ MEN MEN mom OEM MEN ■ ■ENE■ ■E■■■ ■EN■■ ■■ME■ ■■NE■ ■EN■■ ■E■■■ ■■NEM ■E■E■ ■E■■■ ■E■■■ SEMEN ■E■ME■■EME■ ■M■■M■■MME■ ■E■■EN■■M■■ ■■ME■■E■■■■ ■E■M■■MENM■ ■■■M■■MEN■■ ■M■■M■E■■M■ ■E■■E■■■M■■ ■ME■■E■■E■■ ■■M■■EN■■■■ ■■M■■ME■■■■ ■■■M■■MM■■■ ■■■U■MM■■■ ■E■ ■■■■■■ ■E■■ME■■E■■ ■E■■ME■■E■■ ■■M■■E■■EM■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ON ME on ME ■■