1183 Rainbow Rd ! •,._."...�i f � �
• _ • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
. Environmentai Heaith Section
• P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002183 Tax PIN/EH#: 5862-12-5248
Billed To: Frances Dunn Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Rainbow Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number. 3084
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**HOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building pe�mit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEW C NSTRUCTION IS VALID FO A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: �`2��2
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** 'I'}le issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period oftime. �`v
��
�
�
� `
i
Septic System Installed By:
Environmental Health SpecialisYs Signature: �/�T�i/ Date: � l�`-��.
DCHD OS/99(Revised)
, DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� Environmental Health Section G( �- ) ��J� ,
r . �• . , '�
• • • � P.O.Boa 848/210 Hospital Street
, . _ Mocksville,NC 27028
' (336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
• Account #: 990002183 Tax PIN/EH#: 5862-12-5248
Billed To: Fran�es Dunn Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Rainbow Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number. 3084
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AL7THpRIZATION FOR WASTEWAT'ER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Buiiding Type � #People� #Bedrooms_� #Baths L
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine,X� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)� Site: NeH� Repair❑
[
System Specifications: Tank Size 1�'l�� GAL. Pump Tank GAL. Trench Widttr�li �� Rock Depth/,7�! Linear F� 'D
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
Il�'IPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
�
Environmental Health Specialist's Signature: �� Date: ���
DCHD OS/99(Revised)
" ., n �
G./ �
"�,� ,� ��; , APPLICATION �OR S17E EVALUATION/IMPROV�Eh1EN�PE§iMIT �O
� Davie County Heaith Department � � /�
Environmenta/Hea/th Section Fc �S
P.O. Box 848/210 Hospital Street C� 2�
MOc:ksville� NC 27028 200� 'r
(336)751-8760 '�Rp �
.,, 49y 4VI'A�H
***IMPORTANT*** TIiIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE RE D
�
INFORI�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORIv41TIOPI BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed Contact Person�/f� 7�',�j�.i�J�G�
� .�36-73J- o���-- 33�=Zf/j'���
Mailing Address • Fiome Phone
City/State/ZIP �/��//�i , `7'/}� �� Business Fhone . ��� ������
2. Name on Permit/ATC i£ Different than Above ��/ri{, /¢� .���
Mailing Address City/State/Zip
�/ y�-�z—r�:w.�.-a,"
3. Application For: Site Evaluation Ge'Improvement Persai.t/ATC ❑ Both
a. system to service: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry p Other
5. If ltesidence: � People c� � Bedrooms � # Bathrooms �
❑ Dishxasher O Garbaqe Disposal [i�'Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6: , If Business/Industry/Other: Specify type �'�,D # People � # Sinks Z
# Co�odes i. # Showers �� # Urinals ~��-� # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gailons per aay)
7. Typa of water supply: lJY oun " City ❑ Well ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to scrve? ❑Ycs 0'No
If yes,what type?
***Ih3PORT�tA'T***CLI�NI'S MUSTCOMPLE7'ETdIE REQUIREP PROPERTY INFORMATION REOUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
S
Property Dimensions:�1�-�-�+^�--�--1=� WRITE DII2CCl'IONS(from Mocksville)to PROPERTY:
-�� l� / �
Taa Office PIN: # ���-� ` �` -�� �� �.5�8 /� ��iG•9r��✓ /td/�p�..+� �
Property Address: Road Name����`�/�a�rJ�.�� � 7
City/Zip /�✓�-,���_ ���-�+�,u ,����-c-47(/ ' .
_ � _ ,:
If in a Subdivision provide information,as follows:
lYame:
Section: Blockc Lot: llate Property Flagged: � Z
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
su6mitted in this application is falsified or changed I,also,understmid t/rat I ant responsible for all ckarges i�icurred from
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the D�,vie County ealt�partment
to enter upon above described property located in Davie County and owned by-�i�Ii►Lcr.� � ��f ���
to cond::et:.11 tcst:n��ra�ecl�res as e�es�ssary tu t3Etermin�3l�e site s�it:�t�ilit�.
� �
DATE �-- �� " �� S1GI�IATU � �S-�� �1_,.��-. T
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
h, property lines and imensions, structures, setbacks,' and septic locations).
�
Q � �� � ^� Site Revisit Charge
n b' � . ��� i � � �iJD Date s :
� - -� _ -� G' � !�"`� C�� � �
�:� _
Q, �. l �S'� � Q� Q3 l�- Client Notification Date:
� � �iP°Y �"� ; ��'. ✓�- 1 �_-y� . .. . .
�
� \ ;, - -- ,b � ° �.t�--�-�'d�" � EHS• '
� � � �, �,�,�.,,�--,�.
_ � .�'° � A��ount�o. �/ � 3
CHD 07 99 Invoice No. � � �(
Rev�sei 1 /
i� �,J �9'� ` �o�.�
'� d�
' ' + DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
- - � ,-:., Environmental Health Section .
� � • Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002183 Tax PIN/EH#: 5862-12-5248
Billed To: Frances Dunn Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Rainbow Road-27006
Proposed Facility: Residence Property 8ize: see map Date Evaluated: 2 � �--
Water Supply: On-Site Well Community Public �
Evaluation By: Auger Boring �l Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH �r- �/
Texture rou �
Consistence
Structure
. Mineralo
HORIZON II DEPTH �' � '�
Texture rou
Consistence
Structure C
Mineralo '/
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEP'TH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION-
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �L ,�
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope �
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-F1ood plain` H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy day loam
SC-Sandy clay , SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
l:l,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches '
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�■������������■�■������■■�������■������■������������■■■■������0■S
■����0■����■�������������■����■■���■������■���■�������■�■�������■■
■■�����������■5������e■��■■����■��■■�■■�����������■��■�■��������■
■����������■����■��■�■�■���■���■ ■���■�■�■����■■������■���������■
■�������������ea■���s��asoo■o�������������������n�es�Ao��esa���o�■
■���������■�■��■�■��■����■s■�����■■�����■�■������■■�■■■���������■■
■�������■�■■o��■���■��aaa■ooa■�■������■��■����■s��■e■�■�oe■■�■�■�■
■■�������■�s■■e�����■���e■■��■�■�■�■e■■����■���■■o■����■■■■�■����■
■�������■���o�����o�����o�■�o����■�����■■��■■■�■■�■�■eoo■�o0os�s■■
■■������■�■��■�os�e�ea��■��■sws��e■■s�ss■■���■��s�w■■�ae■�s���se�■
■o���oo����������������������������o��������������������������■�■
■�■�������■�������■��■��■■��■�■■ ■■■�■��■��t■�■�■■�■■�■������■�■■
■�■�����■��■■������■�■■��■■���������■�■��■�■���■■�■�■■■■������■�■■
■��■����■���■■��■���������■�����■■�����■■�■�■��t■������■����■■���■
■����■����■���■�■■��■���■��■■■���■�������■������■■��■��������■�■�■
■��������������������������������������o�������������w����������e■
■�■���■■���■�■��■�■■�■■��■�����■���■■�■��■■����■�■■��■����������■■
■��■���■�■�■�������■��■��■�■�■���■�■���■������e■������■����■�����■
■■������■������■������■�■o■■���■ ■�����■�o■����■�����■��������■■■
■��■����������■������������■��■��ii�����■■����■��■■��■�■■■��������■
■�����v����■■■�����������■��■�■■���■����■�■��■��■■����s�■�■■���■�■
■��������������o�����������o�������������������������������������■
■������■�����■���■�■■����■�■�■�■�■��■�■■��■■������■■��eo���������■
■■�■o�s���■�■�������■���■���■■����o��v�■■�a■��o�����e��o��������■■
■����������e■���������■��■���■■�������■�■�o�����■���■■■��■������■■
■�����■■■���■■��■��a�■■���■��������■■��■�■�������■■��■■�■■���■���■
■���������������������������������������������������������������■
■■��������■��■■��■��■��v■��■■e■■ ■����■■�■����■��■���s����■�■�■�■
■�����■���■������■�e■■�����■■�■■��■�ato■■��■���■■����■����������■■
■���������■■���■������■�■■�����■���■■��������■��■����■■�■�■�����■■
■■�■����■��������■�������■■��■�����■■��������■������■����■���■■��■
■�o�e�es����s��������e�����■��■��������■��■■���■■���■����■����■��■
■�����������■����������������������������������������������������■
■��■���■�■�■�■��■��■■■■��■■���■����■�e■■��■���■��■■���■s■�■������■
■■����o�■�����■��■�■■�■��■■■v��■ ■o�■����■�■n�■��■�■��������■■��■
■����■■�t�■���s■���o■���■�����■��i■���■���■■�r:���■�■��■��■�■■��■■�■
■�������■�■■���■�■■■����■���■�■■�■■����■���■�i����■�■■��■�■�����■■
■��������������������■���������■��■�����������u��■■��■■���������■■
■■■e��s�o����■■�■�����■���■����■���■■�■e��■������■■���■����������■
■����■������■���■■������■�■�����■■��■�■■��■■■��■��■■����■■■■�■■o�■
■�����■���■■���■��������■���■����■■����■■���■��■■��■■�s��■■���e�■■
■■������■��■■������������■���■�■����■�����������■��oo������������■
�::::v:�C:C:CC�:::::'�::::::u::::CC��:CC::C�::C::C�:::CCCi�
■�����■■■�■���������■■■��il��■�■��■�����■���■����■■���■■��������■■■
■�0�����■��■���������■■��li■�■�����■■�����.���������■�����■�■������■
■�\��■��■�■���■��■�■�■■��11�����■��■■■��■�I�■����■���■����■�■�������
■�����■��������■■��■�����I/������0��������I�■■�■���■■�■■o����■���■�■
■■����■■���■���■�������0■'�����■�/■■■�����I�����\��O�o■���■��■��■O�■
■��see�e���■■��■�����■��■■��■■■■���■■■■��i�e�s■■��■�■����■■■■��■■�■
■�■��■������■���■��■�■■���■��!=="'====::��■��■����■�■■���������■■■
■�����■■��■■���■s■�����������■��ii■����■■�■■■��■���■■��������■��■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■o■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■�.r�■■■■■■■■■■■■■s■■■■
■�������■���■��������■���■��■�■��r�•_���������������■����■���■■s�■��■
■��������������������������������i�■������������r��������������■���■
■�■����■���■■�������■�����■���■���■����■■��■■��■■��■■■�����������■
■e�■����■��■��������s■o�■�����■��■■��■�������■��s■e��■���■■��■���■
■����■�����■■��■■��■��■�■■��■��■���■■�■���■��■■��■■��������������■
■�■���■■��■���■�■��■��■o��■����■ ■■■�■■��■■���■■��■������������■■
■�����■■��■■�����������■■����■���ii���■��■o�■�����■■�■■�����������■
■�������������������������������������������������������o��������■
■�■������■�■�■��■��■�■■��■■�■�■■��■■■�■��■�����■�■������■■■����■�■
■■����■���■�s�■■■������■�■���■���■��■�■���■�s��■��■■s�■�������■��■
■��a�����■■■��■■�■���■�■■��e■■���■��■■����■■�■��■�■■■�■���■������■
■��■����■■�■���■■�■■�■■�■■��■■■■�■e■�■��■��■�■��■■■��o■���■■��■��■
■������■����������������o���������a������������������e�����������■
■■����o■■�■���■�■■��■��■��■����■��s■�■■�■■����e������■�������s■�■
■��■�■��■■�����■���■■��■■���■■■■ ■��■■■��■■■■�■■��■■���■������■�■
■��������■��■���■��■��■�■���■�■��■■��■�����■����■■��■■��■�■������■
■������■■�������������■■�����■�������■■��■■�■���■���■■��■�■■���■�■
■��������■�����■�■�����■�����■������■■■���■�■�����o�■���■■���■���■
■�����������������������������������������������e����������������■
■■�����■■������■■����■���s��■��■�■������■���■e�■■��■■o���e�����■�■
■■�■���■■■�■■���������■■�■��■���e��■����■����■��■s��■�■■���■����■■
■■����■����■■��■�■�����■��■���������■■������■���■��■■■�■■■��■���■
■�■��■���■�����■■����■�■■��■��■■ ■���■■�■■����■��■�����■����■�■�■
■�����■���■����������■�����s�■����■��������■�������������■����■��■
■■�■��o���■���■�■���■■■��■��■�����■��■�■��������■��■�������������■
■■�■�■�■■��■���■�■��■��■�■■����������■■���■�����■��■��■��■■���■�■■
■����■���■�■���■�■��■��■■����■�■■��■■��oo����■���■s�■��■■■■��■■��■
■■■��■���■���������■�■��■s��■����■■��■�■��■■■����■��■■���■■��■�■�■
■�����■■�■■���■�■�����■0■���■�s��������■■�■�����■�■�����■�■����■�■
■������������������������������■ ■�����s������������������������■
■■���������■�����■��■��■��■������i���■■�■�������■���o■■��o����■�■■
■�����t��■�����■�������■■�������������■■��■������■s�■■■�■�����■��■