294 Bear Woods Trail � - � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section �, Gp ��"/�� ��
' � P B z /21 i 1 r et b'
. .O. 0 848 0 Hasp ta St e
Mocksville,NC 27028
(336)751-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002064 Tax PIN/EH#: 5843-48-Q732
Billed To: Thomas Johnson Subdivision I�fo:
Reference Name: LocationlAddress: Pineville Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3026
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �. ��M� #People 2 #Bedrooms 3 #Baths 2
Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: d Basement w/Plumbing: ❑ BasementJNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size 2 � Type Water Supply ��l.l_ Design Wastewater Flow(GPD) �� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size �Q�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 3to Rock Depth �Z" Linear Ft. �}EO�
Other: 3 D1ST2�t��a,� `�,x�S/ Ias►O,�L ta�l� q�o.c. w�.,►J .
Required Site Modifications/Conditions: �►J�TL�1� D� ��'1���� �� � o� �^^-� ��L�K�.cPst�� F�"^-
�.:w�`t
Ih1PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPRO D EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF C"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative oft avie County Health Deparhnent for final inspection of s
syste between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on ay of installation. Telephone#is(33()751-8760.****
2 •��x•�,
a �1� To PQcP.I��a�.
+ F���M� 2
� o
I APPeo}c.,. 120 a
�' ,/
� 4'
0
a
'`r ��X-�����Z,� a
� � - 15(� •
� I pa'
o°9X �^�,4
� ��e �e�A
Q � F� u��s �� fl2p,� �
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: 12 �`i' 0�
Cr,Q,�.
DCHD OS/99(Revised``�'� L, „ �' R.�CO�IM,I�J��.� tn��'�.t— ��'T10� �a F�� �A�7�
Flc�.l� �V'�- .
�_ M1,�. o� .Sc7 F2�� �{o��: � ��e.5c,����._
/
��L
, � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• • Environmental Health Section
P.O.Boa 848/Z10 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990002064 Tax PIN/EH#: 58�43-48-0732
Billed To: Thomas Johnson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028
Pro osed Facilit : R idence
ATC Number: 3026
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEW ION I ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date: i r- � �
CERTII ICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
F�T
.�
I
�� �tr�-�
�� 33
5
�/,o, i•33.
.�.
i33 ,
�
�,
�c � � ,,
3G x�Z
1 a,J� �,.�.�, ��_i�.
Septic System Installed By: �,�� M� �''J�
Environmental Health SpecialisYs Signatur : Date��3 �
DC�ID OS/99(Revised)
� ' ' � ' � APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEht[NT P[RaiIT � ' � [� � � t}� �
' ' Davie County Health Department U
' � � Envinvnmenta/Hea/th Section � �
P.O. Box 848/210 Hospital Street L DEC 3 2001 (
Mocksville, NC 27028
(336)751-8760 I
ENVIRONMENTAL �-"�
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORM�TION BULLETIN for instructions. �
1. Name to be Billed ✓d/'�/V SC��� Contact Person S ./D�tN/SOW
Mailing Address J � ( JGLqJe �tf Aome Phone �3�0-� /�'-3�� �
? �� ��� �i��'- Ssss
City/State/ZIP ���n,J�c� �� � �'�/ Business Phone •
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
• l /'2'��'J( jr u�c-f �t
3. Application For:�LSite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Il Both
� ` C�.l.� rs.��,ni
4. System to Service: �House �obile Home ❑ Business ❑ Industry L.I Other
5. If Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms �_
�Dishxasher ❑ Garbage Disposal �Washing Machine L1 Basement/Plumbing II IIasement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
k Commodes # Showers # Urinals H water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (qallons per day)
7. 2�pe of water supply: ❑ County/City �Well ll Community
s. Do you anticipatc additions or expansions of thc faci►ity this systcm is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs �No
If ycs,what typc?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST C0�11PLETETHE REQUlRED PItOP�RTY INFOIiMATION ItCQUGS'I'GD
BELOW. �ither a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI77'ED by the clicnt with T1�IS APPLICATION.
G / > 7p i �
Property Uimensions: � l��(p � G� 6J�,��o �VRIT[:DIRCCI'IONS(from Mocicsvilic) In PltOPl:li'I'1':
Tax Ofiicc PIN: #__,�� �3- f���D 73 2J �� � � �n f'p�2 v���1� t�►J /�C�
Property Address: Road Narfie�_ !'iv�v���P �ze( . ���2�^/ f e�-�t.on� �lai2ru�����Ow ��cl
c�tyiz;� l�1o�/<s�,�l/e /r/�' z>�z� 50 �P�,z ox � �,'1 P s �a
If in a Subdivision providc information,as follows: / „"��v' `�e �(G1 '�1,c�2''`) ����o'"� �a
Name: f�,'�J i`((r �Zc( �-p�>>��� l r�;�e
� � e r2ac 1< �:?r✓e�...��vl o,�l ��1�-�
Scction: Block: Lot: Datc Property Flaggcd: { 2-3` a I
This is to ccrtify that thc information provided is corrcct to thc Uest of my knowledgc. I undcrstand thut any permit(s)
issucd hercaftcr are subjcct to suspcnsion or revocatiou, if tl�e silc plans or intcndcd usc cliangc,or if tl�c information
submitted in this application is falsified or changecl. I, also,nnderstaird t/�nt I u►n respo»siLle for n/!c/lurg�es iirct�rrerl f'ruu�
lhis applicafiou. 1, t�ere6y,givc consent to tlie Authorizcd Representative of thc Davic County F[caltl� Dcp.irtment
to entcr upon above dcscribed property locatcd in Davie County and owncd by
to conduct all tcsting procedures as nccessary to detcrminc thc site suitability/.� �
DATL Z '� 3 ' � SIGNATUR� ��--��� '^� � e-/✓'w���`
THIS AREA MAY BE US�D FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of tLc followi : Cxistin�;an� proposecl
property lines and dimensions, structures, setbacks, and scptic locations).
/ Sitc Revisit Chargc
�X�S Datc(s):
.A,�I' Clicnt Notification Datc:
�
�� � �HS:
� g� 'J �����'� Account No. C� �o
�
Revised DCHD(07/99) � � � �� Invoice No. �� �
� � � � �� i �—<<—� i a 7 5
��• " r�✓-�1 �� � (cK� �'"`l°"'""`�
��� ,�� � ���
�
�� .�
�►-� �--
� �-
�
,
,
T8 Une PJanfed SYone Fnd
����W by �fnesa Iron
:'� 1g4.93� g 89 >>
anted Stone Fnd
�� �
E-4 �
.� ,
E-3 ' '
E-2 � '
--�- .
�P .
. �
� � ,
. �
_ - ^-- - __-' � �.'�' �
i_ " - - ------ p�. �
,
-_.:_-------P-----"'-
�o•+/- or�c�oa ._`_-� '
'
. ' ' _
. . � , -
, m• '
.�r . , ', - � � i ;
1�
l
, ,
� Genter tFne of Proposed
30' Accesa Eoaement � '
See Ca/f TaWe . �
, . . , ,
. . .. -
�_.... , _..__ .._,,........_.....--�t-- �-.,�.��...,,-.,..-._...�....,._.. _. .. ...
._. _.------- --___. ._ _
;, �4.3.41' ._ -- - � P 151.75'. IRS
S 79°54'42"E 295.16' Total , �
---► p �, 1,�',t�� � ���
�\ ^!,, � � 4
°' �'j'
���;
.-- ,
,��
i�
L�
� Port of Tax Lo��..28 `� ,
°-' 2.000 Acres -F/-; Q`'., �
Z 7 ��`1�.\ ,.
r �p �
� � ��� �
� \� � \ � �/^
�M1� � /Ww
W ' . •�+ . �� v r
R1 �. r� ^ �
------_--�.._.._._.._.�_.�.__ /`,! i �v � - \ �
�z ` � v
l , /
.� /
�\o✓ �- ; >� ,'
�/
i��
� .
--` � �D _ �
�
/
� �3 ` �t-
` .
S 295.16' N 79•54'42"W IRS
Tox Lot 47
Tax Mop 8-5
n/t Charlie A Marsholl
ond wife
. - Aprll CollTer Morshot!
DB 93 O PG 793
. `,�e�aettttet�������
�� N CA� ,� -
.. . . � ,�� ��,��►�����0�� ��j` • . . . . ..
; , - 1 declaro tt,�t o�t��•�[ SS�'L9 ��% 200 L, .
we survey� thg�rnp��ho�n:�on � ` . .
, ' ' ` ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• , Environmental Health Section
. ' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002064 Tax PIN/EH#: 5843-48-0732
Billed To: Thomas Johnson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: F'ineville Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map , Date Evaluated: � �-�'
Water Supply: On-Site Well f Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH p— -Co p—
Texture rou (�� Gr_
Consistence r$ $S SS S�'
Structure
Mineralo �,- 1 : � ' �
HORIZON II DEPTH
Texture rou G
Consistence ; ��
Structure �G
Mineralo 1 • ) l l � �
HORIZON III DEPTH -
Texture rou .c .�
Consistence S ' S
Structure �
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: . n7� EVALUATION BY: �
�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:O��"O�S OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■������■��■���■�������■�■��■�■�����■�����■�■■■�■������■�1�������■
�r�������������������������������y���������������������������������
■��������������������������I�����liii�■��������������������\��������■
■����������■��■�����s■�■��a��■�■��n���������������e■��vo�������■���■
■�■�������������■������■�■������r,��■��■����■���������■�������■���■
■��������■����■��■������■��►�■�■�►�,�����■�■�■■����■o■���o�����������■
■■��������a����■�s�■��■���■���■■�a���►�■�■�■���■������■���■■���������■
■��■�����■■���■���■■�����■��,��■■►������■���■�����������■���■��■■��■
■��■�����■�����������������o���►u���■►���■���■�����■������■����������■
■������■�■���■��■�■■�■■■����,������ ►�����■��■����������������■�����■
■������������■■■���■�■������lu�[i1��\\�■��������■���■��������������■
■����■■���������������������111�i��1��1y������������������■���������/■
■��������■������������■■���■a���i���r���■■��■�■�������■���������■�■�■
■����■�����■���■�����■�■�������r■�����■���■�■��■�■■■�������������■
■������������■�������������■�►i�►�:��,��i�■�■������■��■��■�■����������■
■�■��■■■�■■���■■���■��■■���■�n■����ni►u�■��������■���■��■�����������■
■������������������������������������������������a������������������■
■��������t���■�■������■■��■������� �'��■■��■���■�■�■���������■�r���■
■■�������■■■��■�����������������■����������■��■���■��■��■���������■
■��������■���■��■�■■�������■■il\���■►/���■��■■��■���■��■�■���������■
■/����������������������������il�■�%�1�/����������������������������■
■�■�������■�■��■�■����������\�111�C'��1�����■��������������■■■■���■�■
■�■�������������������■■��■��■��■■������■���■���������e������■�■���■
■�.■�■■■.........■■■................�..........................��■
■I������������������■�����������i������■��������������■�■�����■�I■/■
■�\���0�������������/����������■ ■������■������������■��������I��■
■�■������������■��■�■���■��■�������■�����■����■���■■��■■�■�����I��■
■I■����A��������■��■����■��■��■�■���■��■��■��■��■��■■��■�■��■��AI��■
■I�����■■�����■�����■�■�■■��������■■■���■��■����■������■���■����I�■■
■I��■�������■��■�������■��■��■�■��■■■���■�■■���■�������■�������■I■�■
■I�����������������������������������������������������■�����/��I��■
■I��■��■����■���■�������■��■��■�■���■�■���■�■���■��■��■�■�����■■I■�■
■I■��\�■��■■��■■����■�������■�■��■■�■��■��■�����■���■��■�■■�����I��■
■I��������■����■����■�■��■■����■■ ■��■■���■����■�■���■����■■���I��■
■I�������������������������������������������������������������1��■
�1■���������■���■���������■���■����■��■���■����■■�■���■■■�����■�11/■
■I��■��■■���■�����■�■������■��■����■■���■����■�■■�■■����■��■����I■�■
■I����������■�■�■��■����■��■■�■�■���■�■■��■�����■�����■■■�������I■�■
■I■�������■■���■������■��■�����■��■■���■��■■��■�����■��■■���■���I��■
■I���\����■�����������������o��■������������������■�������������I��■
■l��■������■����■�������■�■����■����■�������■��■■��■��■�■�����■�I■�■
�CC:::::�::::::�:::CC:i�:::C:C�::C:C:i�::::::�::::::�iCC:::�:�i
.�..............................................................�...
.�..............................................................�...
■���■������■������■����■��■■���■��■■��■�■■�■■�����■����■■�������i��e
■[���������■������■�������■■��■�■���■�■��■������■��■�������■����i��■
■l��■�����■�■�■����■����■���■����a��n�����■���������■������■■■R��■�■
■!■����������\������������������[r��I�\�������������������������`.`�A�■
■r■����■■�����������■�����������►�������■������■�������■■��■����■�■
■c��■�������■���■�■�����■��■������ ■�������■■��■����■���■��■��n���■
■i����������������■��o�■��■��������■u�■�����■���■��■����■������ini��■
■i��■���■�����■■■��■����■��■■���■���a.�����■�■�������■���.��■�����►��■
■i�������������N������������r;������;��i��►��������������������an�■�■
■i■���������■���■�■����■��■�F��■�ca■���■��►��r:�■��■�.�����■����i►ui�■■
■������■����■���■�■��■��■�����■�■►����■����►��������■�t■e��■��■�i■�■
■i��������■���■���������■�������■���■�����■�►��-.����■�e���e����■■i��■
■u�■��■■��■�■�■�■��■�■��■��■��a��� ■���■■����►■�■����v��■������■i��■
■���■����������■����■�■����■■�■�c����■����■����a•��■�■■■�����■�i■�■
■i��������������■�■����■��■w���.►.��■��t��■�����■a���■��■���■�����i■�■
■i��■���■�������■�������■��c���s.:�-�����■���e��►��■��������■��■i��■
■�■■���■���■��■■���■■���■�������■���■������.�����►�■������■■����i��■
�f�������������������/�����L'�i�\�������/��%��������\i�'i/���/������I��■
■I����■����■����������■����%��rii?�iii����\■�■���■��\r�■�������■�I■�■
■I'■■����■���■���■������������■�■��■�����■���������■�\�■■■��■�/�■I��■
■II■���������■�����������Ri�������■ ■��■����■■���■����\�■�■��■���I��■
■I'��■�����■■��■■���■■��■��i�■■������■�����■����■■��■�\\■�■■■�■��I��■
■I����������������������iC�����������������������������\\��������I��■
■I��������■�■���■��■�■�iirif�■■■��■����■��■■!�■��■��■��■���■��■�■■■I��■
■I1���������■�����������■���������■■��■�■�■■■�����l�nll�����������1��■
■I��■��������������■�■�■■��■����■��■■��■■������■��i7/.�■���������I��■
■II�■����������■�����■��■�■��■�■����■■���■���■��■���/.��■�■�������I��■
■II�■�/����■�■���■�■■■�■■����■�������■�������������I�■���■�������I��■
■I11■����■���■�����■■■��■��■■■��■■ ■�■�■■�■■■����I�����■■���■���I��■
■I1/���■�■������■■�������■������■��■����■�����■�����■■�■���■■■��I��■
�II���������■��■�����������■���■■������■■■���■�■�i�:��l�����■�����■■I��■
�111����■���������������■����������■������������Il�:il�I�������������I��■
■I11�����■���������■��■■■��■■��������������■��������■�■��■��■���■I��■
■II1���■���■���■■���■����■����■�■��■�■��■■��■■��■��■■■������■���■I��■
■III■■��■���■■��■���■��■����■■�����■���������■�■■■���������■■■���I��■
■1'1����■��■��■■■■���■���■�■���■�■�����■■■�������■��■��■■�������■I��■
■11�����������������������������■ ■�����������■����■�����������t�\■
■11�■��■��■■�/■�������■���■■����■��������■��/��������■�■������■I��■
■11■■�������■��■��■■■�■■����■��■����������■■■�■■���■������������t��■
■�����■���■�■■���■■���������■■■���■�����■�■���I
i
:
Z�avie Gounty,�fealth Z7e�arrment
Ennironmerrtal,�fealth Sectlon
Po soX s4s/no x��r�sc��t
Mocksville,NC 27028
Phone: (336)751-8760
December 5, 2001
Mr. Thomas Johnson
189 June Way
Advance,NC 27006
- Re: Site Evaluation-
2 Acre Tract/Pineville Road
Tax PIN#: 5843-48-0732
Dear Mr. Johnson:
As requested, a representative from this office visited the above site on December
4, 2001. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and
after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the
installation of an on-site sewage disposal system.
Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement
Permit/Authorization to Construct the appropriate application must be completed in full
and submitted to this offce. The location of the facility the system is to serve must be
staked off.
If you have any questions, feel free to contact this office at (336)751-8760.
Sincerely,
✓
Jeff G. Beauchamp, R. .
Environmental Health Section
enc(s)