Loading...
294 Bear Woods Trail � - � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section �, Gp ��"/�� �� ' � P B z /21 i 1 r et b' . .O. 0 848 0 Hasp ta St e Mocksville,NC 27028 (336)751-87C►0 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990002064 Tax PIN/EH#: 5843-48-Q732 Billed To: Thomas Johnson Subdivision I�fo: Reference Name: LocationlAddress: Pineville Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 3026 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type �. ��M� #People 2 #Bedrooms 3 #Baths 2 Dishwasher: � Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: d Basement w/Plumbing: ❑ BasementJNo Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size 2 � Type Water Supply ��l.l_ Design Wastewater Flow(GPD) �� Site: New� Repair❑ System Specifications: Tank Size �Q�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width 3to Rock Depth �Z" Linear Ft. �}EO� Other: 3 D1ST2�t��a,� `�,x�S/ Ias►O,�L ta�l� q�o.c. w�.,►J . Required Site Modifications/Conditions: �►J�TL�1� D� ��'1���� �� � o� �^^-� ��L�K�.cPst�� F�"^- �.:w�`t Ih1PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPRO D EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF C"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative oft avie County Health Deparhnent for final inspection of s syste between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on ay of installation. Telephone#is(33()751-8760.**** 2 •��x•�, a �1� To PQcP.I��a�. + F���M� 2 � o I APPeo}c.,. 120 a �' ,/ � 4' 0 a '`r ��X-�����Z,� a � � - 15(� • � I pa' o°9X �^�,4 � ��e �e�A Q � F� u��s �� fl2p,� � Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: 12 �`i' 0� Cr,Q,�. DCHD OS/99(Revised``�'� L, „ �' R.�CO�IM,I�J��.� tn��'�.t— ��'T10� �a F�� �A�7� Flc�.l� �V'�- . �_ M1,�. o� .Sc7 F2�� �{o��: � ��e.5c,����._ / ��L , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • • Environmental Health Section P.O.Boa 848/Z10 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990002064 Tax PIN/EH#: 58�43-48-0732 Billed To: Thomas Johnson Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028 Pro osed Facilit : R idence ATC Number: 3026 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEW ION I ALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: i r- � � CERTII ICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. F�T .� I �� �tr�-� �� 33 5 �/,o, i•33. .�. i33 , � �, �c � � ,, 3G x�Z 1 a,J� �,.�.�, ��_i�. Septic System Installed By: �,�� M� �''J� Environmental Health SpecialisYs Signatur : Date��3 � DC�ID OS/99(Revised) � ' ' � ' � APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEht[NT P[RaiIT � ' � [� � � t}� � ' ' Davie County Health Department U ' � � Envinvnmenta/Hea/th Section � � P.O. Box 848/210 Hospital Street L DEC 3 2001 ( Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 I ENVIRONMENTAL �-"� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORM�TION BULLETIN for instructions. � 1. Name to be Billed ✓d/'�/V SC��� Contact Person S ./D�tN/SOW Mailing Address J � ( JGLqJe �tf Aome Phone �3�0-� /�'-3�� � ? �� ��� �i��'- Ssss City/State/ZIP ���n,J�c� �� � �'�/ Business Phone • 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip • l /'2'��'J( jr u�c-f �t 3. Application For:�LSite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC Il Both � ` C�.l.� rs.��,ni 4. System to Service: �House �obile Home ❑ Business ❑ Industry L.I Other 5. If Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms �_ �Dishxasher ❑ Garbage Disposal �Washing Machine L1 Basement/Plumbing II IIasement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks k Commodes # Showers # Urinals H water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (qallons per day) 7. 2�pe of water supply: ❑ County/City �Well ll Community s. Do you anticipatc additions or expansions of thc faci►ity this systcm is intcndcd to scrvc? ❑ Ycs �No If ycs,what typc? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST C0�11PLETETHE REQUlRED PItOP�RTY INFOIiMATION ItCQUGS'I'GD BELOW. �ither a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI77'ED by the clicnt with T1�IS APPLICATION. G / > 7p i � Property Uimensions: � l��(p � G� 6J�,��o �VRIT[:DIRCCI'IONS(from Mocicsvilic) In PltOPl:li'I'1': Tax Ofiicc PIN: #__,�� �3- f���D 73 2J �� � � �n f'p�2 v���1� t�►J /�C� Property Address: Road Narfie�_ !'iv�v���P �ze( . ���2�^/ f e�-�t.on� �lai2ru�����Ow ��cl c�tyiz;� l�1o�/<s�,�l/e /r/�' z>�z� 50 �P�,z ox � �,'1 P s �a If in a Subdivision providc information,as follows: / „"��v' `�e �(G1 '�1,c�2''`) ����o'"� �a Name: f�,'�J i`((r �Zc( �-p�>>��� l r�;�e � � e r2ac 1< �:?r✓e�...��vl o,�l ��1�-� Scction: Block: Lot: Datc Property Flaggcd: { 2-3` a I This is to ccrtify that thc information provided is corrcct to thc Uest of my knowledgc. I undcrstand thut any permit(s) issucd hercaftcr are subjcct to suspcnsion or revocatiou, if tl�e silc plans or intcndcd usc cliangc,or if tl�c information submitted in this application is falsified or changecl. I, also,nnderstaird t/�nt I u►n respo»siLle for n/!c/lurg�es iirct�rrerl f'ruu� lhis applicafiou. 1, t�ere6y,givc consent to tlie Authorizcd Representative of thc Davic County F[caltl� Dcp.irtment to entcr upon above dcscribed property locatcd in Davie County and owncd by to conduct all tcsting procedures as nccessary to detcrminc thc site suitability/.� � DATL Z '� 3 ' � SIGNATUR� ��--��� '^� � e-/✓'w���` THIS AREA MAY BE US�D FOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Includc all of tLc followi : Cxistin�;an� proposecl property lines and dimensions, structures, setbacks, and scptic locations). / Sitc Revisit Chargc �X�S Datc(s): .A,�I' Clicnt Notification Datc: � �� � �HS: � g� 'J �����'� Account No. C� �o � Revised DCHD(07/99) � � � �� Invoice No. �� � � � � � �� i �—<<—� i a 7 5 ��• " r�✓-�1 �� � (cK� �'"`l°"'""`� ��� ,�� � ��� � �� .� �►-� �-- � �- � , , T8 Une PJanfed SYone Fnd ����W by �fnesa Iron :'� 1g4.93� g 89 >> anted Stone Fnd �� � E-4 � .� , E-3 ' ' E-2 � ' --�- . �P . . � � � , . � _ - ^-- - __-' � �.'�' � i_ " - - ------ p�. � , -_.:_-------P-----"'- �o•+/- or�c�oa ._`_-� ' ' . ' ' _ . . � , - , m• ' .�r . , ', - � � i ; 1� l , , � Genter tFne of Proposed 30' Accesa Eoaement � ' See Ca/f TaWe . � , . . , , . . .. - �_.... , _..__ .._,,........_.....--�t-- �-.,�.��...,,-.,..-._...�....,._.. _. .. ... ._. _.------- --___. ._ _ ;, �4.3.41' ._ -- - � P 151.75'. IRS S 79°54'42"E 295.16' Total , � ---► p �, 1,�',t�� � ��� �\ ^!,, � � 4 °' �'j' ���; .-- , ,�� i� L� � Port of Tax Lo��..28 `� , °-' 2.000 Acres -F/-; Q`'., � Z 7 ��`1�.\ ,. r �p � � � ��� � � \� � \ � �/^ �M1� � /Ww W ' . •�+ . �� v r R1 �. r� ^ � ------_--�.._.._._.._.�_.�.__ /`,! i �v � - \ � �z ` � v l , / .� / �\o✓ �- ; >� ,' �/ i�� � . --` � �D _ � � / � �3 ` �t- ` . S 295.16' N 79•54'42"W IRS Tox Lot 47 Tax Mop 8-5 n/t Charlie A Marsholl ond wife . - Aprll CollTer Morshot! DB 93 O PG 793 . `,�e�aettttet������� �� N CA� ,� - .. . . � ,�� ��,��►�����0�� ��j` • . . . . .. ; , - 1 declaro tt,�t o�t��•�[ SS�'L9 ��% 200 L, . we survey� thg�rnp��ho�n:�on � ` . . , ' ' ` ` DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • , Environmental Health Section . ' Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002064 Tax PIN/EH#: 5843-48-0732 Billed To: Thomas Johnson Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: F'ineville Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map , Date Evaluated: � �-�' Water Supply: On-Site Well f Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH p— -Co p— Texture rou (�� Gr_ Consistence r$ $S SS S�' Structure Mineralo �,- 1 : � ' � HORIZON II DEPTH Texture rou G Consistence ; �� Structure �G Mineralo 1 • ) l l � � HORIZON III DEPTH - Texture rou .c .� Consistence S ' S Structure � Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: . n7� EVALUATION BY: � � LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:O��"O�S OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/99(Revised) ■������■��■���■�������■�■��■�■�����■�����■�■■■�■������■�1�������■ �r�������������������������������y��������������������������������� ■��������������������������I�����liii�■��������������������\��������■ ■����������■��■�����s■�■��a��■�■��n���������������e■��vo�������■���■ ■�■�������������■������■�■������r,��■��■����■���������■�������■���■ ■��������■����■��■������■��►�■�■�►�,�����■�■�■■����■o■���o�����������■ ■■��������a����■�s�■��■���■���■■�a���►�■�■�■���■������■���■■���������■ ■��■�����■■���■���■■�����■��,��■■►������■���■�����������■���■��■■��■ ■��■�����■�����������������o���►u���■►���■���■�����■������■����������■ ■������■�■���■��■�■■�■■■����,������ ►�����■��■����������������■�����■ ■������������■■■���■�■������lu�[i1��\\�■��������■���■��������������■ ■����■■���������������������111�i��1��1y������������������■���������/■ ■��������■������������■■���■a���i���r���■■��■�■�������■���������■�■�■ ■����■�����■���■�����■�■�������r■�����■���■�■��■�■■■�������������■ ■������������■�������������■�►i�►�:��,��i�■�■������■��■��■�■����������■ ■�■��■■■�■■���■■���■��■■���■�n■����ni►u�■��������■���■��■�����������■ ■������������������������������������������������a������������������■ ■��������t���■�■������■■��■������� �'��■■��■���■�■�■���������■�r���■ ■■�������■■■��■�����������������■����������■��■���■��■��■���������■ ■��������■���■��■�■■�������■■il\���■►/���■��■■��■���■��■�■���������■ ■/����������������������������il�■�%�1�/����������������������������■ ■�■�������■�■��■�■����������\�111�C'��1�����■��������������■■■■���■�■ ■�■�������������������■■��■��■��■■������■���■���������e������■�■���■ ■�.■�■■■.........■■■................�..........................��■ ■I������������������■�����������i������■��������������■�■�����■�I■/■ ■�\���0�������������/����������■ ■������■������������■��������I��■ ■�■������������■��■�■���■��■�������■�����■����■���■■��■■�■�����I��■ ■I■����A��������■��■����■��■��■�■���■��■��■��■��■��■■��■�■��■��AI��■ ■I�����■■�����■�����■�■�■■��������■■■���■��■����■������■���■����I�■■ ■I��■�������■��■�������■��■��■�■��■■■���■�■■���■�������■�������■I■�■ ■I�����������������������������������������������������■�����/��I��■ ■I��■��■����■���■�������■��■��■�■���■�■���■�■���■��■��■�■�����■■I■�■ ■I■��\�■��■■��■■����■�������■�■��■■�■��■��■�����■���■��■�■■�����I��■ ■I��������■����■����■�■��■■����■■ ■��■■���■����■�■���■����■■���I��■ ■I�������������������������������������������������������������1��■ �1■���������■���■���������■���■����■��■���■����■■�■���■■■�����■�11/■ ■I��■��■■���■�����■�■������■��■����■■���■����■�■■�■■����■��■����I■�■ ■I����������■�■�■��■����■��■■�■�■���■�■■��■�����■�����■■■�������I■�■ ■I■�������■■���■������■��■�����■��■■���■��■■��■�����■��■■���■���I��■ ■I���\����■�����������������o��■������������������■�������������I��■ ■l��■������■����■�������■�■����■����■�������■��■■��■��■�■�����■�I■�■ �CC:::::�::::::�:::CC:i�:::C:C�::C:C:i�::::::�::::::�iCC:::�:�i .�..............................................................�... .�..............................................................�... ■���■������■������■����■��■■���■��■■��■�■■�■■�����■����■■�������i��e ■[���������■������■�������■■��■�■���■�■��■������■��■�������■����i��■ ■l��■�����■�■�■����■����■���■����a��n�����■���������■������■■■R��■�■ ■!■����������\������������������[r��I�\�������������������������`.`�A�■ ■r■����■■�����������■�����������►�������■������■�������■■��■����■�■ ■c��■�������■���■�■�����■��■������ ■�������■■��■����■���■��■��n���■ ■i����������������■��o�■��■��������■u�■�����■���■��■����■������ini��■ ■i��■���■�����■■■��■����■��■■���■���a.�����■�■�������■���.��■�����►��■ ■i�������������N������������r;������;��i��►��������������������an�■�■ ■i■���������■���■�■����■��■�F��■�ca■���■��►��r:�■��■�.�����■����i►ui�■■ ■������■����■���■�■��■��■�����■�■►����■����►��������■�t■e��■��■�i■�■ ■i��������■���■���������■�������■���■�����■�►��-.����■�e���e����■■i��■ ■u�■��■■��■�■�■�■��■�■��■��■��a��� ■���■■����►■�■����v��■������■i��■ ■���■����������■����■�■����■■�■�c����■����■����a•��■�■■■�����■�i■�■ ■i��������������■�■����■��■w���.►.��■��t��■�����■a���■��■���■�����i■�■ ■i��■���■�������■�������■��c���s.:�-�����■���e��►��■��������■��■i��■ ■�■■���■���■��■■���■■���■�������■���■������.�����►�■������■■����i��■ �f�������������������/�����L'�i�\�������/��%��������\i�'i/���/������I��■ ■I����■����■����������■����%��rii?�iii����\■�■���■��\r�■�������■�I■�■ ■I'■■����■���■���■������������■�■��■�����■���������■�\�■■■��■�/�■I��■ ■II■���������■�����������Ri�������■ ■��■����■■���■����\�■�■��■���I��■ ■I'��■�����■■��■■���■■��■��i�■■������■�����■����■■��■�\\■�■■■�■��I��■ ■I����������������������iC�����������������������������\\��������I��■ ■I��������■�■���■��■�■�iirif�■■■��■����■��■■!�■��■��■��■���■��■�■■■I��■ ■I1���������■�����������■���������■■��■�■�■■■�����l�nll�����������1��■ ■I��■��������������■�■�■■��■����■��■■��■■������■��i7/.�■���������I��■ ■II�■����������■�����■��■�■��■�■����■■���■���■��■���/.��■�■�������I��■ ■II�■�/����■�■���■�■■■�■■����■�������■�������������I�■���■�������I��■ ■I11■����■���■�����■■■��■��■■■��■■ ■�■�■■�■■■����I�����■■���■���I��■ ■I1/���■�■������■■�������■������■��■����■�����■�����■■�■���■■■��I��■ �II���������■��■�����������■���■■������■■■���■�■�i�:��l�����■�����■■I��■ �111����■���������������■����������■������������Il�:il�I�������������I��■ ■I11�����■���������■��■■■��■■��������������■��������■�■��■��■���■I��■ ■II1���■���■���■■���■����■����■�■��■�■��■■��■■��■��■■■������■���■I��■ ■III■■��■���■■��■���■��■����■■�����■���������■�■■■���������■■■���I��■ ■1'1����■��■��■■■■���■���■�■���■�■�����■■■�������■��■��■■�������■I��■ ■11�����������������������������■ ■�����������■����■�����������t�\■ ■11�■��■��■■�/■�������■���■■����■��������■��/��������■�■������■I��■ ■11■■�������■��■��■■■�■■����■��■����������■■■�■■���■������������t��■ ■�����■���■�■■���■■���������■■■���■�����■�■���I i : Z�avie Gounty,�fealth Z7e�arrment Ennironmerrtal,�fealth Sectlon Po soX s4s/no x��r�sc��t Mocksville,NC 27028 Phone: (336)751-8760 December 5, 2001 Mr. Thomas Johnson 189 June Way Advance,NC 27006 - Re: Site Evaluation- 2 Acre Tract/Pineville Road Tax PIN#: 5843-48-0732 Dear Mr. Johnson: As requested, a representative from this office visited the above site on December 4, 2001. Based on the information provided on the Application for Site Evaluation and after the evaluation was completed, the site was found to be provisionally suitable for the installation of an on-site sewage disposal system. Before a representative of this office will revisit the site to issue an Improvement Permit/Authorization to Construct the appropriate application must be completed in full and submitted to this offce. The location of the facility the system is to serve must be staked off. If you have any questions, feel free to contact this office at (336)751-8760. Sincerely, ✓ Jeff G. Beauchamp, R. . Environmental Health Section enc(s)