413 Pineville Rd � (�p I - 23-0 3
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ' ` �� � Environmental Health Section
�/'j ' e�� �� �� / P.O.Boz 848/210 Hospital Street
�, �� �Zi'/(!5 Mocksville,NC 27028
(336)751 87C0
�N�J-��U rf ,i1„�„_I�PROVEMENT/OPERATION PERMIT •
ri _� l�- (J�t�
Account #: 990002476 Tax PIN/EH#: 5843-35-9431
Billed To: Clarence Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028 �/,3
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.35 acres ����� ��/���
ATC Number: 3297
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT I5 SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type // #People � #Bedrooms � #Baths �
Dishwasher�Garbage Disposal: ❑ Washing Machine�� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: �
G
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size ���C Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD) Site: New❑ Repair❑
�, . . �.
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width c��o Rock Depth� Linear Ft.���
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�7PROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FiLTER RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.****
,� t�
L-1
�
�
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: /6 '�� (/�
DCHD OS/99(Revised)
; , �� � _23�-03
_ , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
' P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990002476 Tax PIN/EH#: 5843-35-9431
Billed To: Clarence Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.35 acres
ATC Number: 3297
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATE NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � � _ Date: l6/6 Q?_
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�----_
r�o r
(�'�S� �,Jn
. ��J .� �2,
� ��
� 5
�Sx3 ,. � �
7�, � -��z �, �a
C�
� 7�' .c�
� 7-�� -�
d
��na k ��� �3 �3-a z
Septic System Installed By: � 1 �a���
Environmental Health Specialist's Signature: / ate: f� �J
f �
DCHD OS/99(Revised)
. !.. .► �
, `�r�`�� • � � � � D �
�, APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&AT
Davie County Health Department
Environmenta/Nea/th Section �� � l 2���
P.O. Box 8 4 8/2 1 0 Hospi ta l S tree t
Mocksville, NC 27028 E�����n''1EP�TqL
(336)751-8760 �'��'IECO�,}����TH
� ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UI3LESS AI,L THE REQUIRED
INFOR2�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�,TION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed (l��Ol(��� �. �r�� Contact Person �1�(��jC.�_ �(�(��
(� v
Mailinq Address �') � C�X�s [��Ci��C�l •�`lJ� Home Phone �- 1����5 �
City/State/2IP �Q�S`�\�� ,�� ��VO�� Busin s P—� '(�(���Q�
2. Name on Permit/ATC if Different than Above C�Qr�2ll�Q C . . �/U� / ��Q�� �0-�C�
Mailing Addres�j�i �c,s�� / City/State/Zip t. � / �L� J
-��—
3. Application For: l� Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ,FI Both
a. system to service: �use ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry � Other ��Q.�
5. If Residence: # People _� # Bedrooms � # Bathrooms C�,
`F1 Dish�rasher CI Garbage Disposal !T Washing Machine ❑ Basement/Plumbing LI Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �galions per day)
7. Z�pe of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community
a. Do you anticipate additioas or expansions of the facility this system is intendcd to servc? ❑Ycs �-tQo
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPGRTY INFORMATION REQUEST�D
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION.
J 34 �
Property Dimensions: / . � � WRITE DIRECTIONS(from Mocksvillc)to PROPGRTY:
Tax Office PIIv: #���5�� �J����� 1 ��lr.)� ��S TO ��'(�.l'(�0,��
Property Address: Road Name ���_l� �u2_ �G� �
�ZC� �• - C�'oSS
c�ty�z�p�o�Sv'�L1�. �rn; c�
lf in a Subdivision providc information,as follows: �CIC�. ���'C1 ��'� �'C'`�
Name: � 2� �� `—�� ��'��
C 1 rt���� ;
Section: Block: Lot: Datc Property Flagged: �0 — g �� �
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued 6ereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if tlie information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,understund tllat I ant respo�rsible for aU cltarges incrirred from
this application. I, hercby,give consent to the Authorized Representative of the Uavie County Health Departmeut
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing prceedures as necessary to determine the site suitability.
DATE t� I / ( O � SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN ncludc all of thc following: Existiag und proposcd
property lines and dimensions, structures, setbacks, und eptic locations).
� Site Revisit Charge
' � �C Datc(s):
\
� �
` ' 0
` ,�1 ,v_n� � Client Notification Date:
v • l \ T•
Y EHS-
Account No. �� 1 �O
Revised DCHD(07/99) Invoice No. a O o
� ��� .� .�
,r�r
1�'1' I
I �;.� ''�� �" (� 'I
.�, , �,�„�„�, ,M,�,�, �
,� �
,,
�r�
��� ��". . rN� . . .. II
r, �
. �,�« .r.a . ..
�'�
��� �I.�:S� � '. ,
� �
� /�
% j � I
�
� ,
Y
�
,,:.. . i .:.. ���. .... � �:�,�... � ;.. ,,, � . ... .. ..
. ......_ ......... ......... ......... .... .....� ._... ... ..... . ...... ... ....
� �/��\]
� � �Iil/�..
I � �
f; - �, � �' . .. �.
6, „ i;'
i, �,
�j' � .+'"���t . .. .
�
% � J~~~
�
WG�;� ,.L%„
r�
e„ , ;, ,,,-, .r ,..
? ��
�� I
y'
�,
%', �%%%, ,,j/ � ��,� � I
9. �
�r, ;.,;� %; ,;,� //�, i,,, ' . .
�
G: . . . ... �. . .. , '.'-, .
f
��� �
�f . . � .. . . .
�,�, .. . . . ..
�` '�
/
�`,�� . . . . ... .. ..
:: 1 . � ��� A � �
�� : �
, ����ti : �
h ��� � � � �� � �
�,
�� � . . . . eY� ... .. .
���� � . �. . . .
�j%r.
��-: �
� �
�;';: �,, .. .. �. . .. .. �i
� 3
�
�,: , ;
���
�
;
� ;, � . IO'� - _r:�
�-J '"^) ._
� � :� ���
� � � ., ���
{
� r� � ��
�; c� �
�
��
� ;
� 4��
�
��
�
�
� . �� �
£
#y
� 1 . 7 A �
F �
� .
,�
. ���.: � � �
' ". �•� � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
:, "
Environmental Health Section
� Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002476 Tax PIN/EH#: 5843-35-9431
Billed To: Clarence Smith Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 1.35 acres Date Evaluated: /O—/���
Water Supply: On-Site Well Community Public v
Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH � � li
Texture rou S''� _
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH � • � ��
Texture rou �'i
Consistence t
Structure / S'
Mineralo '
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE �
SITE CLASSIFICATION: `�S EVALUATION BY: i
l�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DC�ID OS/99(Revised)
■������������������■�■������■�■��■����■�\■���������■��■����������■
■���������������������������■■�������■����������\���/����������■�■
■■�������■�������■�■���������■�■ ■■�■�■�■■������■■■��\����������■
■����������������������������������������������������������\����■
■����■■����■���■�■�■�■■■■���■�������������������/��■�■���������■�■
■�����\����■���������������������■�■�■�■�������■�����■���������■�■
■��������■■■��■���■��■■■��■�\■�■�����■���������■�■■■��■����������■
■������■������■����■��������������������\■��������■��������������■
■���■�■��■■��■��■■■���■■�■■������■■■���������■�■��■■�■��\����■���■
■�����■������■■■���������■����■������■������\��������������������■
■����������■�■�■������■���■����■ ■���■��������■�■����■�������■��■
■������■�������■���������■��������■���■���������■��■■■���\������■
■���������■�����������������\������������������������������������■
■����������■�■■�����/■��■�■■�■���■�������■�■��������■������������■
■����■���■�■�����■�■�■■■\��■��■��■■����■�������■���■����������■■�■
■���/■■■�■�■������■��■�■��■��■�����■�■�����■��■��■����■����������■
■���������■��������■�■■����■�■������������■����■��■■�������■���■�■
■���������������������������������������������e■�����������������■
■������■��■����■�■�■�■■■������■■ ■�����������■���■��■■�������■■�■
■■���������■�������■��■��■■���■��ii■������■■��■��■�■■�■�������■���■
■��■�■■��■����■■���������������■��■���■■�����■���■��■������■��■�■■
■���������������������t����������������������������������t�������■
■����■�■�■■t�■�����■�������■��■��■����■��■��������■����■�■���■���■
■����������■���■�■���■�■�■���■■■��■■���■��■��■■����■e������■�����■
■��■�������■�■�■�■�����■��■����������■�■���■�����■��■�■��������■�■
■��■��������������■���■�■����■��■��■�■��������■�����■■■������■■��■
■���������������������������������������������������������������■
■������■�■■�������■■�■■��■�����■ ■������■�����■�������■�����■���■
■���■■■���■���■■�■����■��e�����������■■��■�■�■�■■��■���■�■�������■
■�■��������■�■�■��■������������■��■■�■����■��■�■������■��■�����■�■
■����■�����■��■������■�■��:��������■����■��■��■������������������■
■�����■���■��■■����■�■■����■�■��������■��■■����������■�����������■
■��■�■����■����■������■��■■�■��■�■�����■�■����■■��■���■■�����■���■
■�■�������■■��■����������■�����■�■■■���■�����������■�������������■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiii:::��■���■�■������■��■���■�■
�...■.�- -.����������������������■
■������■���■���■�■���■■����------�..��i��■�����■�■■��■�����■■��■■■
■����■�■■■�■�����■�����■��r-■��■��■����■��■■r����■��■��■�■�����■���■
■�■����������■�■�■�����■�■�����■�t����■�����t��■�■��■����■�����■�■�■
■����■�■���■�����������■��11��■�■��■��������1���������■��■���������■
■�������/�������������■����t����������������1������������/���������■
■��■��■���■����■���■�■■����I■�■�������■■����I����■�■■��■���■■■�■���■
�����������������������I��������������11�������������������
■■�■��■���■■��■���■����■��■I■����������■�■�■�1�■���■��i■���■�■�����■
■�����■���■������■�■�■■����i■�■�■���■��■�■���I��■��■��������■��■���■
■t��������■���■��■�■��■����i■��������■�■�■■��i�■�������■�■�����■���s
■�■������■���■�����■�������i���■t�■����■��■����■�����■�������������■
■������������■���■■����������==�:::::�=..��■���■�■�■�■������■�����■■
■������■�������������■����������������t�����������������������■��■
■�■������■■��■■��■�■�■�����■�■�����■■���■���■�■��■■��■■�■����■■�■
■■���������■�■�■��■���■���■■��■■ �����■��■■��■�■■��■���■�����■■��■
■���t��������■������ot�■�■����■��■u����������■����■�����■������■�■
■��■��■���■��■■�■�■�■��■��■��■�����■�■�■��■����■�■���■����■��■t�■■
��������������N�������������������������������■��������������■��■
■�■■��■■���■�������■��■�■��■����■���������►�r�■����������■���■��■■�■
■■���■���■�■�■�■t■���■���■���■■�■■��■■■���►�n���■■���■����■����■�■
■��������■���■���■�������■����■��■■�■�■■���■����■�■�■�����e�■��■���■
■■�����■��■���■����■�■�������■�■ ■��■���■���■���■���■�������■���■
■�■�������■���■������������■���■ ■����■����■��■�����■■■�����■���■
■■���■���■�■�����■�■�������■���■���■�������■�����������■�������■�■
■■�■�����■�■�■�■�����������■�������������■�����■�������■�������■�■
■�����■������������������■���������■���■���■�■����������������■■�■
■����������������������������������������������������������■�����■
■■����■��■���■■����■��■���■��■■��■���■■��■■��■���■���■�■�■�_�■���■
■■�����������■�������■■���������■��■�■��������■���■��■����■ ■��■�■
■�����■■������■��������■���■���■ ■■��■■�■���■��������■��■■����■�■
■������■���■���������■�■��■���■■�i■■�����■���■�������■��������■■�■
■�����������t��������������■�������■�����������������������������■
■��■���������■�■������■�■��■�■�■���■�■■�■��■��■�����■■�■��■�■■���■
■■���■��■■���■����■���■���■■�����������■������■���■�■■�■���■�■��■■
■����������■��■�■■���■���■���■■■�■■������■■■��■■��■���■������■■��■
■■■■������■����■���■�■�■��■����■�■�������■�■��■■��■■��■���■����■�■
■������■���■�����■■■�■■������■■■��■■��■■��■■�■■��■■��■���������■�■
■■■��■■��■■���■■������■��■�■�■������■�����■�■�■������■���■■��■■�■
■■�������■■��■■■��■�������■■���■ ■■���■�■����■■����������������■■
���������■����■�����■���■����■■�������■�����������■���■�����■���■
■���������■������������������������������������������������������■
■��������■����■���■�■■■■��■■���■�■���■�����■�■����■����■�������■�■
■■���■���■���■�t��■�■�■���■■�■■■��■■��■■��■■�����■����■■�����■���■
■�■■���■��■■���■�■�■�����■■■���������■�■�■�����■�■■��■��������■��■
■����■���■���■���■■■��■■��■���■■������■������������■��■■������■■�■
■■��������■����������������■���■ ■������������������■�����������■
■����������■������■��■���■■■�����i�����������■■���■��■■������■��■■
■�����■��■■��■�■���■��■■���■�■■���■��■■��■����■■���■�■■���■■�����■
FILE No.393 12i16 '02 13:55 ID:TEA(�.�BCARPEHTER Pq FAX:7048726246 PAGE 1� 1
60S .L B I 311M M ' N p 1 � y p
, . 911 88"b8 f M .. �C �- � '
,.�, .SioZi S � LS '1 � 1 3 „ IZ,IIoBN a
�— ���
�------. �
�w�tiHO
Y�N H O�'9a19 -
�
, � 3 N t'1 113M 6'p 6 a
'9018 9M11Ibd �; ct
m A
�n >
o a
I M �
O
O �
O n
f Z o n
r
r (� Q � A
� e� . - 3
— o D
D in U q
3� �, v n
N O �
n A m A N
O U O � _
1
N /�\ ' � 0 •
�' \J � � P �
� �, y � _
N .� �
A a ' `\
V 'p n y
_ � � �
� • M
wa N �
.� M � 1 �, . �
'" ' o
� � Z�
. r x � m
� ^� �i
. A
. . �� ./
�
�
�
-'� / . by+�+� %
��' �� °� /
/ N �
�J ���
'����'efiz �' N � d � // � '
�L���`�v 1 i 1� ` r 3 �a��o ��� �
d� � i � �
� p � �'� ;�,v�' '
�� d � , oa° '
/ol �' Q • ��o*
,��}� ..�'�r. .-% m ��� °
f .�•r �'�� � z'
�' /'.p 9� f+y
/ ��s�
/�_'�_-... `s..� 9a� '�"
,� .i''r
�—�.,
, �, �� �
, � / � �� ��
N 9�� "�`"`
1
•� M }o J� .
� �Ca � ���` y� �Z �• '
,
� 'd (069'�N ___ _..._,�67b 866 9EE�Wd8Y�9 EOOZ 'E '1eVY