Loading...
413 Pineville Rd � (�p I - 23-0 3 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ' ` �� � Environmental Health Section �/'j ' e�� �� �� / P.O.Boz 848/210 Hospital Street �, �� �Zi'/(!5 Mocksville,NC 27028 (336)751 87C0 �N�J-��U rf ,i1„�„_I�PROVEMENT/OPERATION PERMIT • ri _� l�- (J�t� Account #: 990002476 Tax PIN/EH#: 5843-35-9431 Billed To: Clarence Smith Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028 �/,3 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.35 acres ����� ��/��� ATC Number: 3297 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT I5 SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type // #People � #Bedrooms � #Baths � Dishwasher�Garbage Disposal: ❑ Washing Machine�� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: � G Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size ���C Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD) Site: New❑ Repair❑ �, . . �. System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width c��o Rock Depth� Linear Ft.��� Other: Required Site Modifications/Conditions: I1�7PROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FiLTER RISER(S) IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-87G0.**** ,� t� L-1 � � Environmental Health Specialist's Signature: � Date: /6 '�� (/� DCHD OS/99(Revised) ; , �� � _23�-03 _ , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (33G)751-87G0 Account #: 990002476 Tax PIN/EH#: 5843-35-9431 Billed To: Clarence Smith Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.35 acres ATC Number: 3297 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MLJST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATE NSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: � � _ Date: l6/6 Q?_ CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. �----_ r�o r (�'�S� �,Jn . ��J .� �2, � �� � 5 �Sx3 ,. � � 7�, � -��z �, �a C� � 7�' .c� � 7-�� -� d ��na k ��� �3 �3-a z Septic System Installed By: � 1 �a��� Environmental Health Specialist's Signature: / ate: f� �J f � DCHD OS/99(Revised) . !.. .► � , `�r�`�� • � � � � D � �, APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&AT Davie County Health Department Environmenta/Nea/th Section �� � l 2��� P.O. Box 8 4 8/2 1 0 Hospi ta l S tree t Mocksville, NC 27028 E�����n''1EP�TqL (336)751-8760 �'��'IECO�,}����TH � ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UI3LESS AI,L THE REQUIRED INFOR2�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORI�,TION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Billed (l��Ol(��� �. �r�� Contact Person �1�(��jC.�_ �(�(�� (� v Mailinq Address �') � C�X�s [��Ci��C�l •�`lJ� Home Phone �- 1����5 � City/State/2IP �Q�S`�\�� ,�� ��VO�� Busin s P—� '(�(���Q� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above C�Qr�2ll�Q C . . �/U� / ��Q�� �0-�C� Mailing Addres�j�i �c,s�� / City/State/Zip t. � / �L� J -��— 3. Application For: l� Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ,FI Both a. system to service: �use ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry � Other ��Q.� 5. If Residence: # People _� # Bedrooms � # Bathrooms C�, `F1 Dish�rasher CI Garbage Disposal !T Washing Machine ❑ Basement/Plumbing LI Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �galions per day) 7. Z�pe of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additioas or expansions of the facility this system is intendcd to servc? ❑Ycs �-tQo If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPGRTY INFORMATION REQUEST�D BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION. J 34 � Property Dimensions: / . � � WRITE DIRECTIONS(from Mocksvillc)to PROPGRTY: Tax Office PIIv: #���5�� �J����� 1 ��lr.)� ��S TO ��'(�.l'(�0,�� Property Address: Road Name ���_l� �u2_ �G� � �ZC� �• - C�'oSS c�ty�z�p�o�Sv'�L1�. �rn; c� lf in a Subdivision providc information,as follows: �CIC�. ���'C1 ��'� �'C'`� Name: � 2� �� `—�� ��'�� C 1 rt���� ; Section: Block: Lot: Datc Property Flagged: �0 — g �� � This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued 6ereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if tlie information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understund tllat I ant respo�rsible for aU cltarges incrirred from this application. I, hercby,give consent to the Authorized Representative of the Uavie County Health Departmeut to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing prceedures as necessary to determine the site suitability. DATE t� I / ( O � SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN ncludc all of thc following: Existiag und proposcd property lines and dimensions, structures, setbacks, und eptic locations). � Site Revisit Charge ' � �C Datc(s): \ � � ` ' 0 ` ,�1 ,v_n� � Client Notification Date: v • l \ T• Y EHS- Account No. �� 1 �O Revised DCHD(07/99) Invoice No. a O o � ��� .� .� ,r�r 1�'1' I I �;.� ''�� �" (� 'I .�, , �,�„�„�, ,M,�,�, � ,� � ,, �r� ��� ��". . rN� . . .. II r, � . �,�« .r.a . .. �'� ��� �I.�:S� � '. , � � � /� % j � I � � , Y � ,,:.. . i .:.. ���. .... � �:�,�... � ;.. ,,, � . ... .. .. . ......_ ......... ......... ......... .... .....� ._... ... ..... . ...... ... .... � �/��\] � � �Iil/�.. I � � f; - �, � �' . .. �. 6, „ i;' i, �, �j' � .+'"���t . .. . � % � J~~~ � WG�;� ,.L%„ r� e„ , ;, ,,,-, .r ,.. ? �� �� I y' �, %', �%%%, ,,j/ � ��,� � I 9. � �r, ;.,;� %; ,;,� //�, i,,, ' . . � G: . . . ... �. . .. , '.'-, . f ��� � �f . . � .. . . . �,�, .. . . . .. �` '� / �`,�� . . . . ... .. .. :: 1 . � ��� A � � �� : � , ����ti : � h ��� � � � �� � � �, �� � . . . . eY� ... .. . ���� � . �. . . . �j%r. ��-: � � � �;';: �,, .. .. �. . .. .. �i � 3 � �,: , ; ��� � ; � ;, � . IO'� - _r:� �-J '"^) ._ � � :� ��� � � � ., ��� { � r� � �� �; c� � � �� � ; � 4�� � �� � � � . �� � £ #y � 1 . 7 A � F � � . ,� . ���.: � � � ' ". �•� � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT :, " Environmental Health Section � Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002476 Tax PIN/EH#: 5843-35-9431 Billed To: Clarence Smith Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Pineville Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 1.35 acres Date Evaluated: /O—/��� Water Supply: On-Site Well Community Public v Evaluation By: Auger Boring � Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slo e% HORIZON I DEPTH � � li Texture rou S''� _ Consistence Structure Mineralo HORIZON II DEPTH � • � �� Texture rou �'i Consistence t Structure / S' Mineralo ' HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � SITE CLASSIFICATION: `�S EVALUATION BY: i l� LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralo�v 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DC�ID OS/99(Revised) ■������������������■�■������■�■��■����■�\■���������■��■����������■ ■���������������������������■■�������■����������\���/����������■�■ ■■�������■�������■�■���������■�■ ■■�■�■�■■������■■■��\����������■ ■����������������������������������������������������������\����■ ■����■■����■���■�■�■�■■■■���■�������������������/��■�■���������■�■ ■�����\����■���������������������■�■�■�■�������■�����■���������■�■ ■��������■■■��■���■��■■■��■�\■�■�����■���������■�■■■��■����������■ ■������■������■����■��������������������\■��������■��������������■ ■���■�■��■■��■��■■■���■■�■■������■■■���������■�■��■■�■��\����■���■ ■�����■������■■■���������■����■������■������\��������������������■ ■����������■�■�■������■���■����■ ■���■��������■�■����■�������■��■ ■������■�������■���������■��������■���■���������■��■■■���\������■ ■���������■�����������������\������������������������������������■ ■����������■�■■�����/■��■�■■�■���■�������■�■��������■������������■ ■����■���■�■�����■�■�■■■\��■��■��■■����■�������■���■����������■■�■ ■���/■■■�■�■������■��■�■��■��■�����■�■�����■��■��■����■����������■ ■���������■��������■�■■����■�■������������■����■��■■�������■���■�■ ■���������������������������������������������e■�����������������■ ■������■��■����■�■�■�■■■������■■ ■�����������■���■��■■�������■■�■ ■■���������■�������■��■��■■���■��ii■������■■��■��■�■■�■�������■���■ ■��■�■■��■����■■���������������■��■���■■�����■���■��■������■��■�■■ ■���������������������t����������������������������������t�������■ ■����■�■�■■t�■�����■�������■��■��■����■��■��������■����■�■���■���■ ■����������■���■�■���■�■�■���■■■��■■���■��■��■■����■e������■�����■ ■��■�������■�■�■�■�����■��■����������■�■���■�����■��■�■��������■�■ ■��■��������������■���■�■����■��■��■�■��������■�����■■■������■■��■ ■���������������������������������������������������������������■ ■������■�■■�������■■�■■��■�����■ ■������■�����■�������■�����■���■ ■���■■■���■���■■�■����■��e�����������■■��■�■�■�■■��■���■�■�������■ ■�■��������■�■�■��■������������■��■■�■����■��■�■������■��■�����■�■ ■����■�����■��■������■�■��:��������■����■��■��■������������������■ ■�����■���■��■■����■�■■����■�■��������■��■■����������■�����������■ ■��■�■����■����■������■��■■�■��■�■�����■�■����■■��■���■■�����■���■ ■�■�������■■��■����������■�����■�■■■���■�����������■�������������■ iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiii:::��■���■�■������■��■���■�■ �...■.�- -.����������������������■ ■������■���■���■�■���■■����------�..��i��■�����■�■■��■�����■■��■■■ ■����■�■■■�■�����■�����■��r-■��■��■����■��■■r����■��■��■�■�����■���■ ■�■����������■�■�■�����■�■�����■�t����■�����t��■�■��■����■�����■�■�■ ■����■�■���■�����������■��11��■�■��■��������1���������■��■���������■ ■�������/�������������■����t����������������1������������/���������■ ■��■��■���■����■���■�■■����I■�■�������■■����I����■�■■��■���■■■�■���■ �����������������������I��������������11������������������� ■■�■��■���■■��■���■����■��■I■����������■�■�■�1�■���■��i■���■�■�����■ ■�����■���■������■�■�■■����i■�■�■���■��■�■���I��■��■��������■��■���■ ■t��������■���■��■�■��■����i■��������■�■�■■��i�■�������■�■�����■���s ■�■������■���■�����■�������i���■t�■����■��■����■�����■�������������■ ■������������■���■■����������==�:::::�=..��■���■�■�■�■������■�����■■ ■������■�������������■����������������t�����������������������■��■ ■�■������■■��■■��■�■�■�����■�■�����■■���■���■�■��■■��■■�■����■■�■ ■■���������■�■�■��■���■���■■��■■ �����■��■■��■�■■��■���■�����■■��■ ■���t��������■������ot�■�■����■��■u����������■����■�����■������■�■ ■��■��■���■��■■�■�■�■��■��■��■�����■�■�■��■����■�■���■����■��■t�■■ ��������������N�������������������������������■��������������■��■ ■�■■��■■���■�������■��■�■��■����■���������►�r�■����������■���■��■■�■ ■■���■���■�■�■�■t■���■���■���■■�■■��■■■���►�n���■■���■����■����■�■ ■��������■���■���■�������■����■��■■�■�■■���■����■�■�■�����e�■��■���■ ■■�����■��■���■����■�■�������■�■ ■��■���■���■���■���■�������■���■ ■�■�������■���■������������■���■ ■����■����■��■�����■■■�����■���■ ■■���■���■�■�����■�■�������■���■���■�������■�����������■�������■�■ ■■�■�����■�■�■�■�����������■�������������■�����■�������■�������■�■ ■�����■������������������■���������■���■���■�■����������������■■�■ ■����������������������������������������������������������■�����■ ■■����■��■���■■����■��■���■��■■��■���■■��■■��■���■���■�■�■�_�■���■ ■■�����������■�������■■���������■��■�■��������■���■��■����■ ■��■�■ ■�����■■������■��������■���■���■ ■■��■■�■���■��������■��■■����■�■ ■������■���■���������■�■��■���■■�i■■�����■���■�������■��������■■�■ ■�����������t��������������■�������■�����������������������������■ ■��■���������■�■������■�■��■�■�■���■�■■�■��■��■�����■■�■��■�■■���■ ■■���■��■■���■����■���■���■■�����������■������■���■�■■�■���■�■��■■ ■����������■��■�■■���■���■���■■■�■■������■■■��■■��■���■������■■��■ ■■■■������■����■���■�■�■��■����■�■�������■�■��■■��■■��■���■����■�■ ■������■���■�����■■■�■■������■■■��■■��■■��■■�■■��■■��■���������■�■ ■■■��■■��■■���■■������■��■�■�■������■�����■�■�■������■���■■��■■�■ ■■�������■■��■■■��■�������■■���■ ■■���■�■����■■����������������■■ ���������■����■�����■���■����■■�������■�����������■���■�����■���■ ■���������■������������������������������������������������������■ ■��������■����■���■�■■■■��■■���■�■���■�����■�■����■����■�������■�■ ■■���■���■���■�t��■�■�■���■■�■■■��■■��■■��■■�����■����■■�����■���■ ■�■■���■��■■���■�■�■�����■■■���������■�■�■�����■�■■��■��������■��■ ■����■���■���■���■■■��■■��■���■■������■������������■��■■������■■�■ ■■��������■����������������■���■ ■������������������■�����������■ ■����������■������■��■���■■■�����i�����������■■���■��■■������■��■■ ■�����■��■■��■�■���■��■■���■�■■���■��■■��■����■■���■�■■���■■�����■ FILE No.393 12i16 '02 13:55 ID:TEA(�.�BCARPEHTER Pq FAX:7048726246 PAGE 1� 1 60S .L B I 311M M ' N p 1 � y p , . 911 88"b8 f M .. �C �- � ' ,.�, .SioZi S � LS '1 � 1 3 „ IZ,IIoBN a �— ��� �------. � �w�tiHO Y�N H O�'9a19 - � , � 3 N t'1 113M 6'p 6 a '9018 9M11Ibd �; ct m A �n > o a I M � O O � O n f Z o n r r (� Q � A � e� . - 3 — o D D in U q 3� �, v n N O � n A m A N O U O � _ 1 N /�\ ' � 0 • �' \J � � P � � �, y � _ N .� � A a ' `\ V 'p n y _ � � � � • M wa N � .� M � 1 �, . � '" ' o � � Z� . r x � m � ^� �i . A . . �� ./ � � � -'� / . by+�+� % ��' �� °� / / N � �J ��� '����'efiz �' N � d � // � ' �L���`�v 1 i 1� ` r 3 �a��o ��� � d� � i � � � p � �'� ;�,v�' ' �� d � , oa° ' /ol �' Q • ��o* ,��}� ..�'�r. .-% m ��� ° f .�•r �'�� � z' �' /'.p 9� f+y / ��s� /�_'�_-... `s..� 9a� '�" ,� .i''r �—�., , �, �� � , � / � �� �� N 9�� "�`"` 1 •� M }o J� . � �Ca � ���` y� �Z �• ' , � 'd (069'�N ___ _..._,�67b 866 9EE�Wd8Y�9 EOOZ 'E '1eVY