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378 McCullough Rd Lot 3 —`r 7�,f-^4 4.r}'cx.,,w ?iY iv`v:-u tern ;' 7s,-t•;..y �.. - s .6sre`� '-d'•'!'M1'°'•''E ° _ `r�.:. w . _ ' r�'AUTHORI7ATION N0: 1330 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permitt 0 s P.O.Box 848 � Name: Mocksville;NC 27028 SubdiYision Name: ' //ilE/�C � f ` Phone#:704-634-8760 Directions to property: c� �? +f Aell Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# SYSTEM CONSTRUCTION Road Name: .t,� C71� P D **NOTE**This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter,130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST. DATE ISSUED 133 0 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION P '. e � Name: Subdivision Name: 4j,6 7t,e Directions-to property:,.,/`), Section: .� Lot: IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:# i Road Name: Gf a�p 1 ' j- **NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE A/ #BEDROOMS .-J #BATHS .,Z #OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMM—E—R/CIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE' Y3�0 TYPE WATER SUPPLY ° DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) 6 G NEW SITE �� REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE/0,9,0 GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH �G /ROCK DEPTH �cX 'LINEAR FT. OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDMONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)6348760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: 4'1 Li�IT_�.1LSe�Z X10 t� `i"pr1J�L�4T` —7—11 HDAd� �T F iln' AUTHORIZATION NO. 133CQ OPERATION PERMIT BY: DATE: *'THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THATSYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NOWAY BETAKEN ASA GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05196(Revised) i M APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE �A V ' Mvie County Health Department Environmental Health SectionR 2 O 1998 'i r. P.O.Box 848 Moc i W7T9 - 28 Tpl HEALTH (360 OIVIOA 1E�p0NTY ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCES UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. I. Name to be Billed JklvIg J Contact Person Mailing AddressC e',r� 0-0 Home Phone City/State/Zip /V-tf &>6.R fe Business Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: ft3� House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms .3 # Bathrooms _ LT Dishwasher ".0 Garbage Disposal (Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: 0"County/City ❑ Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes JNo If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PAF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: �/�` ey Q ' 1 WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # ��7y6 - QS - 3y 1 ` i 6 Q f0 ` !. Property Address: Road Name 1 d / City2ip 1 ass ,G►�ni c` 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 Name: �eG 1 l fl� 1 1 Section: Lot #: 1 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give constant to the Authorized Representatives of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by � /t,aln /'[CN�/S to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. r yy C DATE �'d� _ �c7 SIGNATURE Revised DCHD(06-96) YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWING YOUR SITE PLAN. CN N i8•�o�o"w—s N 18010'10"W 445.00' CN 255.08' NIP 110.00, NIP 110.00, NIP 1 10.00 NIP 1 15.00 NIP. Comer" 20' buffer �g� /,8, �g �J D2 rn. Parcel 10 / 04, v 1 Ray Presnell L D.B. 102-178 I c6 3 33,488 Sq.Ft. 33,307 Sq. Ft o 33128 Sq. Ft. o _ 33935 S Ft. N to N Od (O O V) N Z W 110.01' NIP 110.00' NIP 110.00' NIP 111.60' ! NIP NI y)• S 19000'55"E 441.61' !� McCullough Road S .R. 1135 17' ASPHALT ) 1 r rCL=ICL found "Control Comer" 6" water line in McCullough Road i owners Troy E. McDaniel etal .LEGEND 854 Volley Rd. Tht—of—Way ( — Center Line NOTE : THIS PLAT IS SUBJECT TO ANY EASEAENTS, AGREEI.ENTS, OR Mocksville, N.C. 27028 ;ting Iron Pipe CL Center Line RIGHTS OF WAY OF RECORD PRIOR TO THE DATE OF THIS PLAT. Telephone 704/634-2222 Sting Iron Rebar EP_— Edge of Pavement FCC Foce o Q�urb crate Monyment LPp `IVht Polee New Irt�n Placed MH — Man Hole ANIS SURVEY IS SUBJECT TO ANY FACTS FURN THAT TO BE DISCLOSED BY full roperty Line R — Radius AND ACCURATE TITLE SEARCH, NOT FURNISHED TO AE AS OF THIS DATE. •;trolled Access CH — Chord Distance inforced Wn rote Pips P/0 — Part of .rrugated Metal Pipe 5 — Spi�ght Easement rrugated Plastic Pipe yeor.Flood Boundary P Mn fieoe utirlties 60 0 60 120 180 . - DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME�f,�!/ ,l�YF�/� DATE EVALUATED ,1�1�'�tl PROPOSED FACILI �/ PROPERTY SIZE SUBDIVISION //l(� 7rPe ROAD NAME j Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit L/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupU Consistence r Structure Mineralogy ,- HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE C SITE CLASSIFICATION: j?� EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(0(-90) ■■■■■■■■■■■cc■■■■■■c■c■■■■■■c■EEE■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■c■■■■■■■ ■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■c■■■■■EE■E■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EEcc■■■■■■■■■ ■■■eM■■E■■EE■E■■■s■■■■M■■■EE■EEE■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�:��■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMO ■■■■■■■M■■■■■M■■M■■E■EMM■■M■■■■■■E■■EE■EE■■■EE■■M■■EEEEM■■■EE■■■■■ ■■■■E■■■■■■■■■■■■■Mee■■■■EEE■■■■■E■■■■■■■■■■■■■EEE■■■■■■■■Mee■■■■■ s■■■■■■■■■c■ccccc■■■■■c■■c■■■■■■�■■■■■E■■■E■■■E■■■E■■■■■■■EEE■e■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■OOMee■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMO ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■E■EEE■■c■cc■■■■Ec■■ee■ece■■■cc■■■■■■■ ■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■EE■■EEEc■■■E■■■c■EM■■EEM■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■■E■■■EEe■e■■■■■■ca■c■■■■■Mee■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■c■■ccc■■■cc■cc■■■■■EEE■■■■■■■■■■■E■■■E■■E■■■■E■■■ccceE■■■■■■ ■■ccc■cccccc■■ccc■EE■■ecce■■■■■■�■■■■■■■■■E■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ceeE■c■■EE■■■■■■■E■E■■■cE■■■■■ ■■EEE■■■EE■■E■■■■Es■■■■■EE■■■■E■ ■■EE■■EEE■■EE■■E■■E■■EE■EE■■■E■E■ccc■■EE■■EEE■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■E■■■E■cec■ecce■c■cc■■ccc■ccE■■■■■■■E■■■■■■■■■ MEMNONMEMNONNEEMEMMEMEMEMEMNONMEMNONMEMNON ■■■■■■■■■■■■■■E■■■EEEE■ecce■■■■■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■Ec■■■■c■■■■E■ ESSEN s■■■■■■■■■■■E■■E■■EEEEE■EE■■EEEEE■■EEM■■EEE■■E■■■EE■■EEEE■■■■■■EE■ Mee■eee■■■■EEE■■■■■ccEE■■■■■■EEE■■■E■■E■■e■c■c■■E■■■■■■■EEE■■■■■■■ ■■■■■■■■■■cc■■■c■■cc■■■■c■■■■■■■ ■c■ce■■ccc■c■ccccc■■■■EEE■■■■■c■ ■■■■■EEee■■■c■cee■E■ec■■E■■■■■E■■■EEE■■■■EE■E■Ecccc■■■■■E■■■■■■■E■ ■■E■■■■■■■E■■■■E■■■■■E■eM■■■E■EE■■EE■E■■■c■■■E■E■M■■■■■EEE■■■■E■c■ ■■■■■■■■■■E■■■■E■■E■■■■■M■■■■■■■�E■■■■■E■■■E■■MEE■■E■■■■■■■■■EEE■ ■■■■cc■■c■■■■■■■■c■■e■■e■■■cc■c■ ■■■■■■■c■cc■■■■■■■Esc■■■■■■■ccc■ ■■■■■EEE■■EEE■■E■■s■■■■■M■■■EEEEE■■■■■M■MM■■■M■■MM■■EEEE■■■■■■■■M■ ■■e■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■■M■■E■■M■■■■■■■■■MM■■■M■EEEMM■■■M■■■■■■eEE■ ■■■■■■■■E■■■■■■■EE■e■eec■EEE■■■■■.�■■■E■■cee■■M■■■■■E■■■■■c■■c■■c■■ ■E■EE■■■cc■■EEE■■E■■■■■■E■■E■■■■�ir�■■E■EEE■EEEEEEE■EMMEE■■■■EEEE■■ ■■■■■E■■E■■■■EEE■E■■E■E■■■ME■EEE■■■■■■■M■■■■■■ME■■■■■EE■■■■■■■■■■■ ■■■EEE■■■E■■■■■■■■■■MMME■■E■■■■■■■■■EEEE■■■E■■Ms■■■■■■■E■■EE■■■■■■ ■■■■■■■■EE■EEE■■■■cEE■■M■■EE■■■■�■■■EMM■■EEE■EEE■■M■■■■■■EEE■■■■■ ■■■■■■■■■■■E■■cE■■■E■■E■■E■■■■■■E■■EEE■■■E■■■M■■■EE■■■■EEE■■■■■■M■ ■■■■■■EE■■EEE■EE■■EEEE■■EE■■■■EEE■■■ecc■■E■■■■■e■ccccs■E■■■c■■■■c■