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368 McCullough Rd Lot 4 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT "t 133 IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Permi ees Name: rJ Subdivision Name: ILee— Directions to property: Lot: t / Section: PERNHT Tax Office PIN:# 6 lU Road Name: l'e'r� © � **NOTE**This Improvement Peimit DOES NOT authorize the constriction or installation of a septic tank system or any wastewater system.An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ' ***NOTICE***THIS PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATTON IF SITE /, X, PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE.YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION:BUILDING TYPE #BEDROOMS i7 #BATHS _#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE- #PEOPLE #PEOPLE/SHIFT #SEATS INDUSTRIAL WASTE:Yes or No LOT SIZE/Z,;4�� 1 ~TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) 2old NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE Z a' y GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ?L IROCK DEPTH LINEAR FT. � OTHER REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00-1:30 P.M.ON THE DAY OF INSTALLATION.TELEPHONE#IS(704)634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: �� W �+1 i A1L52 , 1 S �a OL)sx SD X3 19 „ 100 1 AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY: DATE: "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT"S STEM DESCRIBEIaOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER 130A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS",BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96(Revised) UISt)RIZATION NO: q DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee'"s P.O.Box 848 - Name: Mocksville,NC 27028 Subdivision Name: L _ / r: Phone#:704-634-8760 Directions to property: �. %%t ryr+ r` Section: Lot:' e� AUTHORIZATION FOR WASTEWATER Tax Office PIN:# . �_ SYSTEM CONSTRUCTION - /! _ Road Name:: ' _{-7 D 1p like **NOTE**.This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits.This Form/Authorization Number should be presented to the.Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED f APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PE c AfGq a Dhvie County Health Department Environmental Health Section 'r P.O.Box 848 APR 2 0 1998 Mocle NC 7028 (3 75 �ryVIRON1�IENTA1.NERLtl� DAVIE COLIC ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCE ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed e 4 Jf)CS Contact Person I fe, -5;91 / i Mailing Address ���',, /B �,�/ C D� Home Phone g9cl�� 1014 01D City/State/Zip /'/11GK5 y/1104 /V. t,��Jd�l Business Phone Z 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: ❑ Site Evaluation improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: e House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms 3 # Bathrooms d Dishwasher :❑ Garbage Disposal al'Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: County/City ❑ Well ❑ Community 8. 'Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes R'No If yes,what type? EITHER A PLAT OR SITE PLAN PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PMAT=THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: Dl'3 �1' Q� ' 1 WRITE DIRECTIONS(from 1 Mocksville)TO PROPERTY: Tax Office PIN: # J � d - l��' - --2 Property Address: Road Name Cityrzip 1 1 X55 00c;A el 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 Name: �%1 /�'e e41 1 1 Section: Lot #: 1 1 1 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie Co--u/Inty Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by �� ( S to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. / DATE `7 t� — /c3 SIGNATURE Revised DCHD(06-96) YOU MAY USE THE BACK OF THIS FORM FOR DRAWING DOUR SITE PLAN. N 18.10.10"w•--a" A N 18010'10"W 445.00' N 255.08' NIP 1 1 ��' NIP 1 10.00' NIP 110.00 NIP 115.00 NIP Comer' 20' buffer /1 /1 1 /1 /1 �g �9J `8J �7 �6J 5J `4J n Parcel 10 / Ray Presnell L 04 D.B. 102-178so 3 33,488 Sq.Ft. 33307 Sq. Ft 3 33128 Sq. Ft 33935 S Ft. N N N N O O M IW V 'Od f0 o p Op N a) n r7 N N N N In Z W F�1 NIP 110.01' NIP 110.00' NIP 110.00' NIPI 111.60' S 19000'55"E 441.61' NI S .R. 113 5 , r.r. spike found McCullough Road 17' ASPHALT CrolC "Control Comer' 6" water line in McCullough Road owners Troy E. McDaniel etal .LEGEND 854 Volley Rd. ght-of-Way - Center Line NOTE : THIS PLAT IS SUBJECT TO ANY EASEWNTS, AGREEMENTS, OR Mocksville, N.C. 27028 sting Iron Pipe C - Center Line RIGHTS OF WAY OF RECORD PRIOR TO THE DATE OF THIS PLAT. Telephone 704/634-2222 sting Iron Rebo� _— Edge of Pavement ace o Curb cretq AAonument R�p Focht ower New Iron Placed 1r1H — h PoHalTHIS SURVEY IS SUBJECT TO ANY FACTS THAT MUY BE DISCLOSED BY A FULL roperty LIRe .sa R - Radiw AND ACCURATE TITLE SEARCH, NOT FURNISHED TO ►E AS OF THIS DATE. strolled Access CH — Chord Distance inforced�Concrots Pipe P/0— Part of 'negated c;ncrMetal Pipe SEE— Sight gggEaa3ee�ment �rtsgated Plastic Pipe — p_ c year Flood Boundary �,eatc ass 60 Q 6� 2� 8� ,head utirrti.s —S— Sewer Line • - ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION__L__LOT 1� Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME ��/I� /(7Y,2 DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE ,t�L�',��y'F� SUBDIVISION r' P ROAD NAME Water Supply: On-Site Well CommunityJ / Public Evaluation By: Auger Boring Pit L/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope% HORIZON I DEPTH Texture groupC Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture groupC Consistence Structure Q7 ,L /C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: a EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: IV OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(01-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■ccc■ ■■■■■■e■■■■■■■e■■■e■■■■■■ecce■■■ ■■■■■■■■eeeee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■eee■ec■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ce■■ecce■■■■■■c■■■ ■■■■■e■■eese■■■■■■■■■■■■■■■eeeee■■■■ce■eeeee■■■■■■■■■■e■ec■■■■■■■■ ■■■e■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■cee■■ece■■■ee■■■■■■■■ce■■■■■e■ ■e■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■ee■■■■■■■■■■■e■■■■ 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