814 Peoples Creek Rd - ` • . �—
' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
' ' . Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Haspital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87G0
Account #: 990002204 Tax PIN/EH#: 5799-23-5467
Billed To: Keith Marshall Subdivision Info: „� g��
Reference Name: Location/Address: Peoples Creek Rd.-27006 �
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3425
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONS'T�UCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: � / Date: 'y—��7
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
/,
�p�, � � ��
,
� �
3a,
,�a
,�s
. �
, ��
Septic System Installed By:
��� ` �-s �
Environmental Health Specialist's Signature: %�� Date: � •2
DCHD OS/99(Revised)
�
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• ' • Environmental Health Section
� � • ' P.O.Boa 848/210 Hospital Street /��
� Mocksville,NC 27028 /�'— L`.. a �
(336)751-87G0 �..
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002204 Tax PIN/EH#: 5799-23-5467
Billed To: Keith Marshall Subdivision Info: �f"S�[�
Reference Name: Location/Address: Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
**NO'T�*��iib�Impro 4e2inendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People #Bedrooms� #Bat �
Dishwasher: � Garbage Disposal: � Washing Machine: � Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply�tiP�/ Design Wastewater Flow(GPD) 3�� Site: New� Repair❑
System Specifications: Tank Size�Q(�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��I Rock Depth���Linear Ft.��D (
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6 K BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTiCE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 930 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.****
Pu�� ��,� �je rey�.�r� d
6>� ;r �/b�'��t�`f
;.�P�µ�. f
o r- L oi�/Our
�� �oJeS �-- �
� i�' ,� �
_� �� � ,1 a
� � �
. ��
y�. ���� �
Environmental Health Specialist's Signature: �l Date:
DCHD OS/99(Revised)
� APPUCATION FOR SRE EVALUATION/IMPROVEMEM PEflMR&ATC �
.' • Davie County Heaith Department �%' � ���— � �
�r • . ; �� EnvVionmen[a/Hew/thSa�cdon (� �( �
� (j, P.O. Hox B48/210 Hoapital Street � � � "
. ,• �
p� �/ Mockevilla, NC 27028 • j
� 'V� � (336)751-8760 =
�=�aR i 4 2002
***I1�'ORTAN?*** THIS APPLICATION CANNOT � PItOG'a88SD UNI.LrB$ ' T REQOIRED
INFORZ9ITION IS PROVIDaD. Refer to the INH'ORt�ATION HOIS.ETIN !o ias ��q�e11AlHEALTH
� M �'�-s l� ,L� , �,� , �
i. �+w to b� Dill�d �i contaoa n.r.oa 5
��� �... �P�9 �t�-�1�4�� �� g�. �. - ��9 ���'�.
���e�.�.�a=p C',C��,� or�s , n!�, ����a �.��... �. 9�r-/��c��
2. Nam� on p�rait/]►TC i! Di!l�s�nt thaa )►bov�
Mailinq 7Wdr��• Ci,�y/etat�/��
Yo�
3. l�pplication For: �ite avaluation � I�dpr vament Permit/ATC ❑ Both
a. eY•t.,. tio s.�o.: -� Hous• � Mobile �iome 0 Business 0 Indust.ry ❑ Other �_3_03
�/� �i-s••.� �3 LS� �--
�. I! Resideaae: i Beople � Bedrooms 7 �� ! Bathrooma
$Di�hwa�h�r �Oarbaq� Di�po�al Na�hiaq !laohin� !�Haawnt/pluabiuQ O Baa�ir�nt/No pluobinQ
6. i! Hu�i���/industry/Oth�st 8p�oily typ� E P�opl� 4 Sink�
� Commod�� � BhoM�s• + Urinal• i I�at�r Cool�r�
IF D'OOD3ERVICE: � 3aats Estimated water Usaq� (Qallona p�z day)
7. Type o! xat�r supply: 0 County/City 0'M�11 ❑ Community -
e. Do you anNcipate additions or e:panelona of the facility this syatem Is intended to eerve? 0 Yea 0"No
If yes,w6at type? '
*""IMPORTAN7'""�'CLIENTS MUST C�OMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. EitLer a PI.AT or S1TE P1.AN MUST BE SUBMITTED by the eUent w�ith TH13 APPLICATION.
Propetty Dlmenatons: n[3 �tl�c-1�� WRITE DIRECf10NS(�rom Mcekaville)to PROPERTY:
�9y-a-3 s���
T�z 08ice PIN: # �7�—oY_-3-5'fG� D�
Property Addrea�: Road Name ���n�5 �� � t?/
,
� City/Z[p,��i;�rr� �L�.�G�� � ��s� ���-o}e_ /�e��' c�t�
V iu a Subdiviaton pravide intormatlon,ae fQ!lows: � ^ /'✓
NAme:
Sectloa:
Block: Lot: DAte Property Flagged: v � 2
This ls to cerNfy that t6e inlormAtioa provided i�correct to t6e beat ot my Iwawledge. I anderotand that any perroit(e)
I�ued hereatter are eubject to ewpeneion or revocallon,itthe eite plane or tntended aae chenge,or it t6e Informallon •
aubmitted lu this sppllcallon is fa1�Ifled or ch�nged I,also,undtrs�and that I ant responsl6/t jor oll cbarges lncurr�d jroni
tbls appllcatlon. I,hereby,give consent to t6e Aut6orized Represeutative oi he Davie Coanty He Ith DeQ�rtm at��
to enter upon above deacribed property locsted In Davie Connty snd mvn a �5 c%r r -�--L;�YI�� y'o!�5
to conduct aU t�ating procedares Ae n�cesaary to determine t6e aite eaibb i
DATE �"I D�D,(� SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWINC YOUR STI'E PI.AN(Include ll of the follawing: Ezlating snd propaaed
property llues and dlmenslone, etractarea, eetback�, and aeptic Iocallons).
Slte Revislt C6arge
� Date(a):
� Client NoNficallon Date:
�� � � EHS•
� � ��� �
Account Na
Revised DCHD(07/99) Invoice Na --L ��O �-
i'Q,`�� -e ��
P�-
. ` ' -��y. 5 �/
i, � -� �L-�c_ t /L-✓
' q ,,.. R . �' �-•, 1
� ^'""�+++..."�=..a
...�....�+«..ti.+.•...w.a...i..•-n.�+....w+�.�u�rprAMt�M�w►.w . .
wr..w•�' _
♦ . ��/
' ; r1
7 . . : , � soa " '�,,,'a'��� ._ :,���� '
, = __..,,_,,,,•��-'
. ` •� .
, � �� � . �
� �
�
• ���- � ,, �,
r�
�Lr t
� ��,� ,
� � `
'� �
. �a
�� ���-o�
�
.
.
M �
�
� r
. �G`� 1 S �
� P
� (� i�x . ,
�P �.
L �"�� � �° p�r.��—,�, �� � ,�
� � —����,'
. �s:.•,,��
��
��' �
n
I� f�, J�`}x,`
V
�`�.W
�+ti..• .����w.N.Y+a�inw+r�w�•.✓��.w�w+�.w�.u++.'Y��ur^�+�MA�wV�Mwwr��www���wrwr+.rwti✓r+.�w�.�M.�•r�..�..��..r✓�
� _" _'.�rrrrvl.ti.r�M��.
�J •� ��1�.h � .I����1��i ! �n ri �.�;� .1
.�i � ,�,1 fr1 �ii�
�' • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTiVIENT
y • t • � Environmentai Health Section
. ,' Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002204 Tax PIN/EH#: 5799-23-5467
Billed To: Keith Marshall Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Peoples Creek Rd-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: ,�, -/�'-D�
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring�� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH �i �•
Texture rou .r'
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH .� �� � `•
Texture rou
Consistence
Structure �
Mineralo i < <-I
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
S[ructure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � ,
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: G
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: ,�(�Q Ot/ ��S�rv�i�
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�■�■��■����■�■���\��■���■����■���■�■���■���■������■■�■��������■�■
■���■���■����■��■■����■�■��■��■�■����/�■�■�����■■����■������■ ■��r
■�������■����■�■���■■������■���������■����������■���■�������■���■
■����■��������������■�■������■�■ ■���������■��■�■��■�����������■■
�������������������������■�����■���������������■■����������������■
■�■���■■��■����������■■��■����������■��■�������o�oe�o�■����������■
■■������■e■m■�e��■�■■�����■��■�����■��■��■���■�■■�����■��■■■����■■
■��■��■������■��■�■�■���■■�■�����■����������■�������■�■������■■��■
■����������■�����■�■����■��■�a���■����■����■���■�e��■���t����■���■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■�������■���■���■�■■�■���■����■����■������������■■��■�■�������■�■
■�■�������■����������■���■��������■■��■■��������■����■�■���������■
■�■�����■���■�������■�■■��■��■�■���■■���■��■����■■�������������■�■
■■�■�������■■��■�■��■��������■���������■�������■■�������������■�■■
■���������������������■����������■�������������������w■■���������■
■������������������■�■����■���■���������■��■������■���■����■������■
■�■��■������■��■�■�■■■■��■�����■��■�����■�����a■��■�������■■����■■
■���������■�■��■����■�■■■������■�����■��■�����■�■■a��■�����■�����_
■■�■�■��■�■■���■��■�■���■��■�■�■ ■���■��■���■��■■��■��■��■������■
■��■�������■��������■���■��■�����■��■�■��■������������■����������■
■�������������������������������������������������■��������������■
■������■��■��■��■��■��■��■�����■��■■��w����■�����■��■�����■������■
■����■����■�■���������■�■������■���■��i������������■�e�■����■_�■■��■
■■��������■����■������■���■■����■���■����■������ee===:::�����i����■
■■�■�������■���■���������■���■�■����■�■ri�■■�����■■■����■����■������■
■������■�����������■��■��■��■��■�����■���■i����■■■���■���������■�■
■����■�■����■������■��■���■����■ ■�����■��i��■�■������■■�������■�■
■������■■�■����■����■����■�����■��■���■�■��i�■�■■��■����■■■■������■
■■�■■������■���■�������■��■■���������������i■■�����■■����■■■■��■�■■
■����■�������■����������■�����������w�■��■�i��■��■����������■��■■■■
■��■����■���■���■��■�■��■��■�����■��■�■��■�i�����■��������■�■������■■
■�����■��������������■��������������■���■��i����������■......==a���■
■■��■��■��■����■����■���■�■��������■■���■�■�:��■■■■�ii�■■���������■
■�����■�������������■�����■��■����■■���■■�����■■�■������■�■■■����■
■����■������■■��■�■■■■■����■��■■ ■■■�����������■����������������■■
■�■�������■��■■�■o�■�■���■■■��■�■■�■���■�■■����■■■����■��■�������■■
■����■■■■��■■���■■��■�■�������■���■���■■■�������■���,�r�■�����■����■
■■�������������■�■��■�■��■��■�����■�■��������■��►.����a�����■�■���■�■
■�����■■■������■����■�■��■■��■�■��■■■���■���■���tia��u■�������■�■�■
■�������������������■■����������■��■��■��■�����■��■�i��■�■��■����■■
■�■����■■���■■■����■�■■����■��■��■��■����■��■■��■���i����■■�■����■■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii '�iiiii�a�iiiiii�iiiiiiii�iiii�ii�
■��■�������■���■����■■■��■■■���■��■■��LlG���■�����■��I���������■���■
■��■����■��■���■����■�����■��■��■��■���i���■■�����■�I���■�■�����■■■
■�■��■�����■�■�■�����������■���■���■■���■■��■��■�����������■■����■e
■■■��■��������■�■��■����■���■■��������■���■��■��■����■■����������■
■�����■���■�■�■�■■�■�■���■��■�■���■����■■�■��■���■■���■�■�������■�■
■��������������������������������������������������ri���■���������■
■�������■������■�■�����■■�■�■��■������■■���■��■��■�i�����■■��■�■■■
■�■�������������■���■������■�■�■ ■■■���■■���■�■■�■�i�■■�������■��■
■■����■�■�����■�■��■■■��■����■��■�����■��■������■���i■■����������■■
■■����■■■�■�����■��■�■■�■�■■■�■��■��■�■�■■■��■���■��i■■����������■■
■������������■�a������■�����■�����������������������i�������������■
■����■■■���■�■�■����■�����■�■���������■��■�����■��■�i����■■������■■
■�■■����■����������������������■������■�����■■�■■�■�i������■��■���■
■�����■�■�■���■�■��■�■■���■■�■■■����■����������■■���i■��������■■��■
■�■����■■�■������■�■��■��■��■�■■���■��■�■■��■���■��i�■�����������■
■����■����■��������■■����■��■�■■ ■�������■������■��i■■■��������■�■
■������������������������������������..������������n�������������■
■����■������������■�■����■■����n.._.���■����■���■��■�i�■■����■��■��■
■�■■■���■����■■����■���������■�������■��■■�������■�■�i����■����■��■■
■����■■���■���■�■��■�■��■����■����■■rii��■���■���■������i��■����■�■���■
■■■���■■���■■■��■■�■��■�■��■������■���rerr�����■■■�t■■���■■■■���■�����■
■��■�■�����■���■�■��■�■��■����■i��■r��'/YYI�■����������r��■��������■■�■
■����■���������■��■�■■���■■��■■I��f■���■■�1\■■�����■l���■�■■■�����■■
■������■■���■�■����■■�■�■���■■�I�--�======�,����■��■i���■��■■■�����■
■�■�����■�■�■�■�■■�■������■■■��li■���■�■��■�■�■��■■���■�����������■
■■■��������■���■�■��■�■��■��■�■���■�����■�■����■■■��■������������■
■����������������■����■�■■��■■���■■����■��■��■�■�■����■����■���■�■
■�������■�������������������\��������������������������\���������■
■�■■����������■�■�■■�■��■��■���■��■■����■��■��������■��■■■�������■
■■��/�■■���■�������■��■�■���■■����■■���■■���������■����������■��■■
■�■■�■�■■��■���■���■■�■�\■■■�■�■���■�����■■�����■■��■■���■■����■■
■■�����������■��■■����■���■�■��■ ■����■■������■■���■■��■■���■■��■
�n�����������■����������■■����■����■�■�����■��■��■�■■�������■��■■
■����������������������������������������������������������������■
■��■�■�■■�■�����■■���■���■■������■�■��■���■�■����■�����■■■�������■
■■■���■■�\■■�����■�■■�■�■���■■■■��■■■��■■\��������■�����■���■■■\■■
■�■����■���■���■■��■■����■�������■��■�■�■�■■■■��■■��■���■■�����■�■
■������■����■�■����■■�����■�������■���■■���■■■�■�����■■��■�������■
■��������������■�■�������������■ ■������������������������������■
■�����■■���������■�■��■�■■���■■��������■\■■�■������■■������■■��■■
■■����■�■������■��������■■■������■��■�■■���■■�����■�����■�■■���■�■
. • .
, . }'
_ ..._ ._ .. .,..,,r_ .. . .... .,._.,,_ _.,... .._. ..,,:. ....; _
: . .._._.`.'.... _. .V. .. . :.:D��I�,�C�U1VT��I�LT� D���€�Tbi�NT' .. .._.. ...,�.. :+ ._ �.;�
ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
P. O. Box 848/210 Hospital Street
Courier #09-40-06
Mocksville, NC 27028
Phone #: (336)757-8760
March 20, 2002
Keith Marshall
709 La-Vale Drive
Clemmons,NC 27012
Re: Site Evalua.tion/Peoples Creek
Tax Office Pin : # 5799-23-5743
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
March 19, 2002. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions, please feel free to contact this of�ice.
Sincerely, �
��!�����.
Robert B. Hall, Jr., R.S.
Environmental Health Specialist
RHtdf
� � �,w
- V 221 "'
. +_
�8. . , •
t 208
I ��� ������y
/ �'
/
/ �
�'
Z
"" r
z
� 13 ti
w11��
;1 15
o�, •
101
°W �- 1
11000'�:
P� � �
979 r'
+
..,,
200
•-----
-� IM FRYE RD
935
Nal
� ��` /
`u I
/
����� ,
♦
� �m 4
;_
�75'9 � 3 - � yG �
; 8g� ���'' �92
_,, ...�.,.o.�
.� „e, ,�
673 —�—�m—�
• ,.
� --
, ...,
� �
� � �
�
� ' 7y8 � ' � i
3 7 � � • � ,��2 Pw �
♦ p�rH � 1 � 1
Yµ w' ; � � 7�S
� �
� Q90 0a ` .�
�
: * �
�
�`v
� ,,, /
.. �
,r� M� i
6
251
,• M � S•
���«+ 2�5 �
,a,e.w �.
� .
� �i
.
WDEI�D ON
n�.e�� srm
i�
�mN
�
J � �
. /' ��yQ.
rl. ,
�
22� �.
t-
208
�--- -------�
�
- �
� �
Z
Z
:
"M„��
11 15
�
101
.,. .- a
11ooa� �,
a,. � .
979 "'
�
"�".
200
+-----
-� IM FRYE RD
935 -
,...5.� i
�
'--" i
i
•,.
�
. �.�. y
-� .w. �7 �'9_ �.3- s�Y3
;-
8�� _��Z ...�..a�.�
673 .»�-��
! _..,„
, m,
� ,
i � �
� 1 ; �;8 i �2 P�i '1
• oe, � i � 7� 7�8
a.. � �
� � �
� �� �a � +
�
• • � ..
i
,��
� �
B
�� '
�• �,
6
251 �,
A
255
�},a� �
rcu ��
� i
i �i
i
;ED ON
A!0
�M.W��
�3D5