1715 Peoples Creek Rd (3) ,
• .
� _ � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �_
Environmental Health Section ��
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-8760
Account #: 990003145 Tax PIN/EH#: 5880-40-3420 .A
Billed To: Kenneth Lapiejko Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1715 Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility Barn Property Size: 14 acres
ATC Number: 3893
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: G Gi��/ Date: `�'"� � �
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** T'he issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
/'
:. -'
_ �,.
.
Septic System Installed By: �� ��
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �D'/�`U / ,�
�,.
DCHD OS/99(Revised)
,_.,
-��
c
, �� , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, • • Environmental Health Section ��'� Zj
. ' . P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��
Mocksville,NC 27028 �
(33G)751-87C0 �
� a -l �_� `�
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003145 Tax PIN/EH#: 5880-40-3420 .A
Billed To: Kenneth Lapiejko Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1715 Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility Barn Property Size: 14 acres
ATC Number: 3893
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type P ✓1 #People_� #Bedrooms'�� #Baths �
Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size �� Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD)�_� Site: New�Repair❑
System Specifications: Tank Size ����GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth�_�Linear Ft./'�D `
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IlV1PROVEI�1ENT/OPERATION PER1V91T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. R[SER(S)IF 6 "BELOW
FINISIIED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-87G0.****
. ^
1�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �(� ����
DCHD OS/99(Revised)
. " ' , . . �
��� . /�? D� ,
�.
n � � � a � � �� s
.--._� .
APR 6 ���4 �� ' TION I=013 SITL• LVf1LUAT10N/lhlPtiUVChJ1•N'C 1'Lllilll'I'a 11'!'L'
' Davie County Healtl�Department
EnYiroi�mcnta/Hea/th Sectioi�
ENV1RONh9ENTAlHEALTH �•0. Dox O�II/210 Ho�piLal 5trecL-
DAVfEC0UNIY 2�IocY.3viJ.lc, PTC 2702Q
(33G)%51-a7G0
W�� ***IDSPORTANT*** TIiI5 I�PPLICATION C11NNO:i' I3L PROC�SSLD U2dLI:SS ALL '1'lIL PLQUI1:Lll I
� �'' I2dFORMI�TION IS PROVIDED. Retor l:o L-ho INFORMATION DULL�TIN L•or in�L•rucL-ion:c.
U�
c � , ..._... . .. .
G -�- �/� ` /�
, 1. ttunc to be Dillcd �Ai/l.E�� � . ��lL/1�/ ConLacL Pcr:;on /�ST�
/��, J � ,,G/
O�"� � 2dailing Addre�� j/L.rSLjwaz.-�� CT ' liomc P1�onc.S36• J���'.�[!�y . . .
�� City/3L-atc/ZIP %�li/1/L(`t- � �' �' llu�inc�� l�lioiic _
2. Nsmo on Pcrmit/ATC iL Dit-Ecrent than ]iGove �
Mailing Addreaa City/nS_L'a�L'c/'Lip �__._„_,.,_ ., _._... .
� .�`�-�!"'a�"�E-�'' �Q���c�G Q"7y/ :, ..
3. Applicat-ion For: ' aztc �valuation ❑ TmprovemcnL- 1'cznulL•/21'1'C ❑ UoL-L
4. ,yatem to service: �iouse ❑ 23obile ome ❑ Du�inc�� O r��au�tiy ❑ OL•l�ci• �A2/(�
,�,� �
5. Typc �ysl•cm requcsted: Ly Conventional ❑ conventional moditicd ❑ iuuovaCivc
G. If Residence: iE People I� Bedrooin� . � II L'aLlirou�u:�
❑Diahwaaher ❑Garbagc Dispa�al ❑Washing ASachino ❑Basemenl/P1wnUing �lla::GIlC11C�I70 P7.wubiii�
7. SL Duaincas/Induatry /Othcr: vcrify Cypc If l�coplc I� :;iiil•::: __.
� Commodes ' 1! Shower� �F Urinaln II Naccr Coolci•�
IF FOODSERVIC�: �� Seata �stiuiated WaLer U:;agc (gallona per day) ^ _.___..______.._
D. Type of watcr �upply: ❑ County/Ci�y ❑ WeJ.l ❑ ConuuuniL-y
9. Do you anticipaCc addition� or CX17At1S1011S Ur�I1C r7CllltY f111S S)'S1Ct17 1S lllll'JlQC(1 lU JCl'VL''� � �'CJ ❑ I�'U
If)'CS�11'11�L f)'jlC? ' ---
. *'�*ldll'OR'lAN'l"°**CL1LN•rsatusrcontt�tLZL•r�iL iu:�uuccv i�►ioi�L�c�r��i,�i�o�in�c�t�riUrv tt�:t?ui;5�i��;u --_I
I3GL0\V. I.ifl�cra PLAT orSIT�PL�II`t rllUSTITCSUl16llTTGD by tl�c clicul �ti•i(I�'!'Ii1S�1Y1'I,ICA'I'ION. `
/ s�cizrs
1'1'u��c�'(}'�1I11CIISlU115: ��� —� y � IYKI•rL uiicLcrio,vs�r�����„n���i:s�•illc) (i� 1'ROI'l:lc'1'1':
1�:1a OlfiCC Yl1V: 1E_ �J`�.lE'(� �.C�3'�+�Z C� � 7�1` •---•----
Property Address: Road Naiiic /7l�?��,- �,E�if,C�
City/Zip %�v�,lH��
If iii a Subdivisiai provictc iiifornialioii,as f�llo�vs:
1\'anic• ' � �
Scctioii: Bloclt: Lot: Datc lioinc coi•iict•s II:►bbcd:
Tliis is to ccrtify ihat Ilic iiiforriiatioii providcd is coi•rcct to tIic bcst ofiiiy Ictioti�•lcdbc. ,[ uitdccs[aiiQ tli:il:uiy pci•i�iil(s)
issucd licrcal(cr are subjcct(o suspciision or rcvocation,if tlic sitc plans or iutcudcd usc cl�:�ubc,ur if(l�c iu1"oruu�t;u„
submictcd iu tl�is applicatiou is falsillcd�r cliaubcd. I,alsv,«arlcrsla�rrl d1nll run res7�uruiL�c for a!!clrcu�cs irrcrurr�/,/i•uu�
!/ris u��plicariutr. I,licrcb�'��'!PC COI1SCllt f0 tI1C ALLIIIUI'1'LC(I RCI)I'CSC11I:lI1YC OP U1L`j):cvic CuuitQ�llcalUi 1)cl�;u•(uicn(
(u cntcr upot�aboti•c dcscribccl pruperly luc:alcd iu llavic County and otiti•licd Dy _
tu cuuducc:ill ics(ing procc�lw•cs as iicccss:�ry to�ctci•tuiiic tlic si(c suitab' it �
llA1'.� y ,Dr_ 6 5� SICNATUI2I: �
, —
TI�IS AIZEA 117AY 13E USI:D FOR DRAWIIYG YOUR SIT�PLAlY(IiicI dc all of l c 1'u! �rii b: � •' Iii�b auQ pruposccl
property lincs and dimciisious, structures, sctbaclts, and scptic locations .
, Silc ltcvisil Cliar�;c
������ci� ly^1'`�"` � � / ll:itc(s): -- —
� � �y� .
° (p Clicnl Nolillcation llatc:
�^ � Jr J �� .
, �,3 � _1 J (L LIIS•
IJ p r L, a'`^ � �
1�� Y � rp �j ��
Sigi�givcn ._.... � ► 3�
�. ✓ �—' ��2� Accouut No. �
. • � S l y-� �(�",�4e�Y�-�o r S
Uo W
_
� � �, � 8893 � o N (2.33A) � �
5022 571�
146.5 101 �7785 � � � �
(1.27A) is2
Z69
6701 67 166 128
7666 9656 � 681 (2�0) N
_........_
3682 N
_....._SR�sso....._. _... ._ ,� , 5gc
_
__ _.. �z� � �
130 71 � -
72 78 86
�1 _ sso PEOP zas
aos LES
PEOPLES CREEK ROAD 73 � CREEK ROqp
� -- . 154 ' � 108
148
205
—»0 6.00A
�I 7404
I 'w 5.02A
� 1410
j w w o^, 3.50A
(1.83A) g 3.53A
"' S313
6300 � � 8385
�
I J
�
I (4.70A) '
a2,s G9090A0002 °
----�os � � -
" � ��
y,, W
o � Q'
N �
._..'� 3J�'Jr
O
h�
14.03A �''
A � � 3420 ry
N 4.46 A `�
9836 5.10 A
188 3895
4.43 A
va �
,�;.33 _ _---t�4-- ____zoz_ 1714
isa.» — sa�.os
ssz �
a�
w
o, c� 5.(
m - . u�. ��. y
�7535 � p 5�
zzz.zz e's
�I
� ,
�
N 371
w
oi 614
�732'( � (2.42(A�)
� � � N �N.. � 02�.7 N .
� th
. (3fi3) '� �
SHUT�Rp�p --
� l�- {340�------ - - - - _ - 223
t �_
- " , . i30g� .
�
�
• � , � �
. � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� � � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003145 Tax PIN/EH#: 5880-40-3420 .A
Billed To: Kenneth Lapiejko Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1715 Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility: Barn Property Size: 14 acres Date Evaluated: //i F�Y
Water Supply: On-Site Well ommunity Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L,
Slo e% `�° o ��
HORIZON I DEPTH � :�
Texture rou ...i' `�
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �` %
Texture rou ,� (�
Consistence c-i
Swcture / '
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c
SITE CLASSIFICATION: ��' EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�����/�■���■■�����������■�����■����■���■�����������■��■���������■
■��������\����������■�■�■������������������������■■�������������■■
■�����■�������������■������■�■�■ ■����■�■����������■�■■��������■■
■�������■�����/����■�■���■���■���■■■�■�■■�■�■��■■■������■����■��■
/���������■�����������������������������������������������/������■
■����■��■�■�■����■�■�■■�■�����■��■■�■����■�■����������■�\�����■�■■
■■�■■�\�������������■■■�\��■����������■■�■������■����■����������■■
■���/�■���■■�\�����■■���■�■������■■■■���■��■��■■�■■�■�■��■���■\�■■
■�■��■��■����������■������■■�������■���■�■��■���■■����■������■���■
■■■�■��■��������■����■��■�■■�\��■���������������■�■��■�■��■������■
■������������������������������������■��������������������������■
■����������■�■�����■��■��■�����■ ■����■����■���������■■■��������■
■■������■������■����■■��■��■����������\■■������■����■�■�������■�■■
■����������■��������■�����■��■�\���■�■������������■����������\��■■
■■���■�����■����■��■��■�■����\■���r�■���■��■���■�■■�■����■�������■
■�/���������������/��■�������������������������������������������■
■���������■����������■■�■��■��■�����■��■■�■�■■���������■�������■�■
■����������■�■����■�■�����■��■�■��■����■■��■��a��■����■����■���■�■
■■��������������■���■������■���■������■��■■���■�������■�������■�■
■��■�������■■���■��■�■��■■���■�■ ■■■�■��■■�■�■���■��■■■������■■�■
■■��������■�■■�■■��■����■��■■����■�����■�■�����������■��■����■���■
■����������������������������������������������������������������■
■����������■���������■��■��■�������■■����■��■��������■■����������■
■��■���■■����■��■�■�■�����■��■�■��■����■■��■���■�■��e�■�������■■■■
■������■��■��■��������■���■��■��������■■■��������■■��■■■����■■�■■■
■■������������■����■��■��■����������■����■��■��■�■■���■■�������■�■
■������������������������������■ ■����■�������������������������■
■��■��■�■�����������■����■�������■����■�����������■�����■�������■
■����������■������������������■■��■������■■■�■��■■��■������■���■�■
■�����■�����■�■�■��■�■■����■�■��■■■■■��■■�■��■�■����������■�����■■
■■����■���■�■��■�■����■��■�����■���■■������■������■����■��■�����■■
■����������■�■�■����■����■��■�■����������■■����■��■���■■������■�■■
■������������■�����������■�����■����������■����������������������■
■����■��■�■�■�■�■��■■■���■■��■�■��■■���■■�■��■������■�■�■■�������■
■■����������■���■��■■■��■�■■�■�■ ■■����■��■����������■■���■�■���■
■�����■■��■■�■�■�����■■��■■■��■��i����■�■■�■■�■����������■�■�����■
■�■������■�■��■■�■��■■■��■��■■■��■��■��■�■■���■��■■���■■��■���■��■
■�������������������■■��������■����■��■■■■���■��■�■�■■■■������■■�■
■�����■������■■�■��■������■����■�■■�■��■��■��■��■�■����■�������■�■
■��■■�■�■��■■������■�����������■��■����■■������■■■�■■��■�������t■■
■��■���■��■■���������■■�■��■�■�������������■■�■�����������������■■
■��������������■��������■■���_��■����������■■������������■�■��■■�■
�iiiiii�iiiiiii�iii�ii�iiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�
■��■��■�■����������■■������l=���ii1i■■���■�����■��■���■����■������■■
■\����■■������■�■����■■���►r1■���■��I■■���■���■����■���■�����■��■���■
■�■�������■����■���■�■■���i�■������i������■■�■■�����■���■■�����■���e
■�■��■��■������■�■�■��■��■i��■�����i����■��■■�������■������■�����■■■
■■�����■■��■■■������■���■■i���■����.�����■�■�■��■���■���������������■
■�����■���■���■�■�■����■■�������:e�■■��������■��■���������������■�■
■�■■���■����■���■��■�■■�■���:�����■��■����■■�����■��■■������■■■�■
■�������■��■■������■�■■�■�■■�i:�■ i�■■�■�■■��■�����■���■■���������■
■■■��■�����■���■�■��o�■�■■�����r�����■■��■■■�����������������������■
■����w■��■�����■�■��■�■��■��fs����■����■��■����t�■�����■�■�������■■
■�������������N�������������������������������������������������■
■����������■���■�■�■�■�����■■�������■��■■������������■■■�������■�■
■�■��■■����■���■���■��■�■��■������■■■\�■����������■������■������■■
■�������■��■���■����■���■��������■��■�����■����■�����■��l�■�����■■
■■�������\���■������■■���■��■�■■�������■����■��■����■�������■��■■
■■����������■■������■■���■���■�■ ■���■■��■■���■�■��������■A�����■
■�����������������/��■�������������������������������������������■
■�■■��■■���■■��■�■�■�■■���■��■■����■���■■���■����■��■■�����������■
■�■■�■�■■��■���■�■��■�■�■����■���������■�������■■�������■����A�■�■
■�������■������■■�■�■■���■�■■�■��■����■��������■■�■���■���■���■■�■
■■���■����■���■�■�■■��■���■���■■���■�/�■■���■■��■����■�������■■�■■
■��������/�■������������■����������������������������������������■
■�■��■�����■����■■�■�■■�■�■■�■�■�■■■��■■�■����■����■�■�������■■�■
■��■��■����■■��■�■��■�■��■�■�■�■ ■■�■■■■���■�����■�■■�■�■■��■���■
■■�■����■����■�■����■■■�■■����������■��■�■�■���■��■�■■�����������■
■��■��■���■���■�■��■■���■■��■■■��■��■�■■���■■■���■���■■�■■������■■
■�������■����������■��■�����■��■����■���■�■■���■■���■�■���������■■
■�����■�������������������■��������������������������������■�����■
■■�■�������■���■�■���■���■■����■■��■��■■■������■�■����■����������■
■��■1■��■���■�������■�■��■�������■�■������■������■��■���■■■��■��■■
■■����■�������■■■���■■��■■��■�■���■���■■������■�������������■�■�■
■�■���■������������■■�■■������■■ ■�������■■����■■��■■��■�■���■■�■
�n����n�����■���������■■��■■��������■�����■■�����������■��■■��■■
■�����■����������������������������������������■�����������������■
■����■��■�■�����■���■�■���■��■�■���■��■�■������■�■����■�■����■■��■
■■■���■���■���■■■■��■■���■■����■■■�■■■��■������������■■������■��■■
■�����■���■��������■����■■�\■�■■����■��■��■�■����■��■■��■������■�■
■��■��■����■■���■��■�■����■���■��■������■■■�������■�����■�■���■��■
■���������������������������������������������������������������■
■��■�■�■■��■�������■■���■���■■■■ ■■�■■■■��■■■�■����■■■����■�■�■�■
■�����������■�������■���■■�\■■■■���■���■■��������■���■��■��������■
, • , •
� � �� � �� ,
� ��������������,����.����� �
�:�.E. . ��.� .�v�,w�M,.��,�..e b��, �,,..�, .,�:.,��,�a.
ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION .
P. 0. Box 848/210 Hospital Street
Courier #09-40-06
Mocksville, NC 27028
_ Phone #: (336)751-876U . ,
Apri121, 2004
Kenneth Lapiejko •
P.O. Box 123 "
Advance,NC 27006
•Re: Site Evaluations/4 sites on Peoples Creek Road
Tax Office Pin : # 5880-40-3420
Dear Client(s): '
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
April 16,2004. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
• provisionally suitable for the installation of a sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Constratct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions,please feel free to contact this office.
Sincerely,
r�a�'�t�c�'�/��. .
Robert B. Ha11,�Jr., R.S.
Environmental Health Specialist -
RH/df