1715 Peoples Creek Rd � ' ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �V� !d'2G�o y
� � Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-5760
Account #: 990003056 Tax PIN/EH#: 5880-40-3420.6 JL
Billed To: Homes by Jonathan Lee,lnc. Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1715 Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 14 acres
ATC Number: 3909
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCT ON IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: Date:�b�2���
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a gua antee that the system will function satisfactorily for any
iven period of time. ` 1�u'�� �7�,�
� � ��,z
�`"�� P�
�'
�,o
�,.1.�
�
�
� �
��.
� ,�y� �
Septic System Installed By: �, �l///J7�//�
�
Environmental Health SpecialisYs Signature:����/ Date:����
DC�ID OS/99(Revised)
, , ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT �
Environmental Health Section � �a��i�'o�
� � P.O.Boz 848/210 Hospital Street �
• ' Mocksville,NC 27028
(336)75]-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003056 Tax PIN/EH#: 5880-40-3420.B JL
Billed To: Homes by Jonathan Lee,lnc. Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1715 Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility Residence Property Size: 14 acres
ATC Number: 3909
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People�_ #Bedrooms� #Baths �S�
Dishwasher:� Garbage Disposal� Washing Machine:� Basement w/Plumbing: � BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: �
Lot Size Type Water Supply C- "6 Design Wastewater Flow(GPD) ��l� Site: New la Repair❑
J
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank/��d GAL. Trench Width Rock Depth Linear Ft�
Other: ��j�r,�'� A�)G 'r � � ` PjOycts
Required Site Modifications/Conditions: �.� �
Ih1PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33()751-8760.****
� ��
P
�� '
��� ,�� �
a , n ),
�'�w
,� Y
� ,� "' ` �
T /�
Environmental Health Specialist's Signature:__ .a"`7 f/ � Date:���� T
,
DCHD OS/99(Revised)
' ' Oct 14 04 1Q:54a davie county envhealth 336 751 8786 p.l
• �` Q V "• '� AI'PUCa I1QN FOit SRE EVALUATfOAi/iMPfiOVFhlEIvT PEIiMCC&ATC ��//� �d ��
((, t��- ^.,.i'� Davie County Nealth Oepartment
U/� Fnvlronmentallfealth SecYlon
O / �'"� � .�� P.O. Box BS8/z1Q Hospitel Stree:
\ l � �, r Mocksville, NC 27026
��.�C 1 t33o1751-8760
��.
•, -•' �r`�'('���IMP�RTAN *� THIS APYLICATION CAN1TOt 38 PRDCES3E.0 II27LE&S ALL 47L4 REQUZRED I
� ...�������;�.,�`; INFO� 27 SS YROVIDED� Refer to tha T_NFORMATIDK HVLLETIN For inatructiona.
�,,(-�•-`-1Rf,,ti�,.r ,�•;�.. Y,. t "{� +T�� 'Y rr(��JhA' �
� �%`V, `Ot�����`�. Name Co De SSlls6�o/�'��1 rl.l��II7 WV,I,V��ra�t o.r.an_ �N���N�rV L��
�-,_ �J�f i,/� ./ �/ n�
✓lSailing l�ddTeel(�3�J"� `GWI��f�b'�L.Gi�/�I(f/Y7 N 9cm� Ptu+no
�lty/S.aG9/ZIP CCEl��stcNy�(�/(� ����f� 8win�as Y6or_����(�
CL-�:. Name a� PezmltJaTC 12 nit2erent ensn 7Wov� --
�,
` ,...r-Mailing Addreee city/eteee/zlp
�
""�- XpplioatioA_Por� ❑ S3ke 6valuatioa ❑ Zmprover�ent Permit/8TC Soth
v. apatr.n to servlce: C3�ouse ❑ N.obile Home (7 Eusir.eea ❑ Tndusery O other
vS. Typa eyst�m reqseatedi Co�:v�aticanl ❑ eonvapyior.al mediElad ❑ innavative
,1.E. If R¢siflence: M Yeo�1�! �/ d Sadsooms `'�, p Hathrooms �•�
Diebrrasher uasSnge Ditl��oaal l�Waeliag Mataine �Baoame:1t/P1umUing �8asf�mant/No Plumbing ����1�dL SPA��>
.. IL Swlnecc/Snduat,ry iOehar: veriSy typ9 , 6 D�oDl• R 31nka
� Go�cadea Y 9hav�ra A•lrlrals 4 �later Cooiara
IF FOODSSRVZCEe 7� Sea � Satimat�d Wwtnr Vnac�e f6alleae p�r Oay)
�e. Tyys oi vates �upyly� Coti.nty/CiGy ❑ Well ❑ Cocmnunity
e. n�you anticipata aaaseiona :�:expansions of the faci3ity tlils system is inteuded to s^_rvc?O Yes f�'No
✓
If}'es,�vhntq'Pc? _�
�^_._`
*"`IMN TAM''""CLtEATS MUSTC PLGTETHC itL•QUfR6D PROPER7'Y INFORMATION RCQUCS7'LU
OW. :Ithcr a PLAT or51TE PI,AN 61 TBB,SUIJMlT7PD by tbe dlmrt rvlth TH]S ANPLfCATION. �
-j�°� }�,/' + S �� T a�
vrProperly D[mcnsions: ��5 r`v (�l"RITE DIRCCTtONS(irom Mctksvillc)w PROPER'I'Y: ��( � �
--�'i�sx oir«ri�v: rr,�..823�4�3�-20 �'�C FLCS C��� 1Za�&DT (�f' 1NZo J�G'S ��T�
�T'roperty�Address: Road Nanic F 7%7 !. Ck����'a �J(1 r7 �7 IC7�•
CitylZip�f}/��'�,V�- `�7��f0
If itt a Subdivision pCovidc_infarm stiou,as follows;
Na�uc•
Sectimu Bledc:�,___ I,ot: �e home corncrs lingy;ed: 1�-ZC'�
Tliis is to ccttify(hat tho Info:mntia:,providcd is correct to thu best of my Icuowiedgc.I undcrstand tl�at any pernilt(s)
issued I�ereattrr nre subject to suspensian ar revocatto��;if tl�e site plans orin!ended usc ctwnge,�r if the iuformatian
svbudtted in this applicatton ia fnlsitied or ch:mgcd I,atsu,ru�dvratand diu�larrr resporn.i6lefar rtll d�argrs iaceerred finn�
tLi,r uppiicatia�. ],hereby,give cons_ni to fhe Autlmrizc�3 RepresentaUve oEthe Uavie County Healtli Dopartn�cut
tu enter upon nix�ve deseribed proporty loc�tec in Davic County ar.d nrvned Ly
ro conJuct ull Iest[ng praceJures as �eces:ary, !o detenolnc the aite suitabiIiiy.
�AA7'C �Q -L�-�� . fi.BlCl`1ATUI2E �iy..�'i/K����e/�--
'CHIS AS2L�A MAY BE USEA FOR 1}RAWltiG XOUR SiTB P1,AIH(Iaelude al!ef llie follairu�s: �xisting aud proposed
property�lines nnd dimcnsicns,stru�:tura, sctbacks, �11t1 SCpLIC IOCOtI0R5}.
Sii�T.ev+sit CLargc
Datc(s):
!Clicnt NotiGcatio�i Dntc:
EHS:
Sigu gl+�w� r Y � Accouni No. �� Q ��
Rcti�IseQ llCl l D(OS/R3 lnvuicc Nu.
�_ �--�1�_
�'��-�' ._
3 rs= � `�� �
a���- �-,=--�
�
.. � .� ��
. , '� (' '� d � � �G'
� D
APfl 6 2004 "
AI 'UCATION l=01j S17L• CVf1LUA710N/Ih1!'IIUVGItGV'C I'L'Iii1Ill'S;�l'!'(;
' Davie County Hea(th Department
' ENVIRO�h1E�1TAL HFALTN E�viroi�a�eata/Hea/�/�Sectioi�
DAVlE��1Y p,0. Dox QhQ/210 Iio�pil:al StrceL-
2•Socr3vi].le, 2TC 2702a
(33G)751-II760
� ***It1PORTI�NT*** TIiI5 71PPLICATION CANNOT DL•' PROCESS1iD U2ILLSS ALL `1'iIL 1:LQUI1�Lll •_ I
INFORMATION IS PROVID�D. Refor l:o L'ho INFOR23�TION IIULL�TTN �or inaLrucL•ioci:c.
• 1. Namc to bc Dillcd /\Yj�/�-f �� ✓. �yP✓�C7''l> CociCacL I'ci::on -��'�/�' ___
2•lniling Addre�� �/L�Sl>svG:z �� �/ � ltoinc Ylionc .�-��' /�O �U�y
City/SL-atc/ZIP ��uA/�-C Z' /�-�, llu�inc�a Phouc
2. Namo on Pcrmit/I�TC i� DiPterent than 1lbove .SAm� � ,______..._..... .
Mailing I�ddrea3 City/StaL•c/'Lip M_,_.._...._ . ._._... .
3. Application For: lYSite �valuation ❑ TmprovemcnL- Pe�.zuil:/A'1'C ❑ 1soL-li
.�� �
4. sy�cem to servicc: �ou�c ❑ 2�iobile Home ❑ Du�zne�:� ❑ Indu:;Lry ❑ OLl�ci� _ _ _
ti
5. Typc �ystem requcsted: �onventzonal 0 convcntional 3110CI1C1CC1 ❑ iiinuvaCivc
G. If Residence: �! People �-- tf Bedroom� 3 . II Iia�lirooni:� �_ .. ._
��hwasher �rbage Di;,po�al �a�hing Machino ❑Ba�ctnenL/!'ltunbinJ ❑La::emenC/Itu i�lwubiii�
7. IL Duainens/Indu�tiy /Other: veriLy Cypc (E Pcople If :;inl:n .__ ____.
� Commodc� {E Showcra IP Urinaln If Waccr Coolcr�
IF FOODSERVICE: �� SeaLB EBtiutated SVaLer U:;age (1a11on:, per aay) _._____...__..__..
D. Typc of watcr supply: ❑ CounL'y/City ❑ WCll ❑ ConuuuniL]�
9. Do you anticipatc additiona or espaiisioiis of tlic f:iClltly f111S S)'S1CI111S lllll:ll(Il:(I lU�L`t'1'C7 ❑ a'�1 �u
!f��cs,titi•liat t��pc? • --•--
***1l111'OIZTi1N7''°**CLILNTSil1USTCOAI!'LGTIi'ff1L RLiQUIItGU 1'lZO1'Llt'1'�'1N1�OKI1�If1'1'1C)1`! ltliLU1;5'I'1�:1) ^ .�-_I
13GLO1V. I:it4cr a PLA"I'a•SIT�PI,AN�1tUSTlTCSUlJrill777:'D by thc clicnt titi•i(li 7'1llti A1'1'LIC�1'1'ION.
1'ruperl)'llitnct�siUtls: �� ��2�.J IYRI'1'I;lllitliC7'IUNS(I�ru�u fllud:s��ilic:) lu 1'ltUl'l�.lt'1'1':
�so5�� �[2a t
�:�x Officc P.[N: ir�-``'"Ci'"� „ -x � �Qo/ � �ns�L.�� �i e
�- .__—..._._
Property AdJress: Road Naiuc f 7/S /fo,�G�s �rfF/� L���
/Z�: � '
Ci(y/Zip ,�"i'�A�f_ 7� � , i+- � -
If 1i1 a SlililIlY/51011 Pl'OYl(IC lI1jU1'lI1��1011�1S CUIIUIYS:
• �:Iti1C: • �
Sccliou: Bloclt: Lot: Datc liomc corucrs ll:i�;bcd: �' v,j o
Tltis is(o ccr(ity tIiat tlic iiiformltiou providcd is corrcct to tlic bcst of ury lcuotivlcdbc. ! uiidcrsLatid ll�a(:uiy periuil(s)
issucJ Acrcaflcr are sabjcct to suspciision or rcvocalion,if tlic sitc pla�is or ii�tc�idcd usc clia►ibc,or if Uic inl'oru►a(iuu
subiui(tcd iu tl�is applica[iou is falsil7cd or cl�augcd. I,nlso,«nrlc�sfrru�l!hu!I cuu rc���uusiLlc fur«l!clrcu�cs iuc�u•r��r//i•uuf
�Irisupplicariurr. I,licrcb��,bivc couscut to tlic Autliorizcd Rcpresciilativc of cl�c 1):�vic CuuuQ'IlcalUi 1)cl�:u•(iurnl
(u cutcr upoi�abovc dcscribcd pruperl��luc.itcd iu llavic County aiid u�t�uccl by _,_._
tu cauducl:ill tcstii�g pi•occ�lui•cs as ticccss:u'y to cic(ci•tiiit�c(lic sitc suitabilily�.
DA i'L � /,��a y SICNATUi2.I; ,.�.r.�
TIiIS AREA I1�AY 13�US�D FOR DRA.WING YOUR SIT.0 PLAN(Iiicludc al!of 1'ullo�viiib; Lxisliiib aiicl pi•�pusccl
property lincs atid dimciisiot�s, structures, sctbacics, and scptic loc�tioiis).
�� Silc 1Zct�isil Cli;u•�;c
� � ��-�-.-' ��6 llatc(s):� __ -
` • �a' �..{ t" Clicnl Nolificatiou llatc:
�� �
� ,��a:��-�-�°5�' G �L� Lzis•
�t' � ,�. y-y I� � �
�ti �
Sign givcn �n� �' l.t � Z �r�5 Accouiit Na. � � � S'
1 � �
�
� W
2
; 8893 N � „ (2.33A)
' � � � N � N 5022 � 5715
ias.s �a� �
(1.27A) ts2 �7785 "
269
6701 s� 166 �pg
7666 9656 � 681 _._....__.... e ._.. _._..._ _.._. �z�� w`„ 3682 o M � 56S
� __.SR 165p....._..
I ............. 727
_._.
_ .. n
_.._. � 130 71 � _.
_ . 72 78 86 _
' 283
��� _�l��s�— --��l aos F'EOP�ES CREEK ROqD
pEppLES CREEK ROA� 73
�
� — 154 �� . ' � 108
148
_" 205
i -- 170 � � � s.O�A
7404
w 5.02A
' � 1410
0 0 � 3.50A
(1.83A) g 3.53A w � "' S313
6300 �� 8385
�
�� (4.70A) � m
az,s G9090A0002 �
I _2�5.-- �
o m , .
^' °' 35g
�
h�
14.03A �"'
A ° � 3420 ry
N 4.46 A `�
9836 5.�o n
�� 3895
4.43 A
�� 1714
i�.�.as �— — 2oz —
isa.» ----- sa�.os
ssz �
a�
N
W
�, � 5.(
o> u�
�7535 N� a 5:
z22.zz . ... . . e's � .
i
I
N . . 37_1_ . . . .
w
°�' ) 67q
• �7321 (2.42A)
�
g� 0209 0
N N
(199)_� `9
�. �, o
(3� c� . . . .. .
• SHUTT RpAD
. . �340)— _.
??3
' S � . I
(30g�
, � • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPART'MENT
. , �, ` � Environmental Health Section
' Soil�Site Evaluation
APPLICANT INF'ORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003145 Tax PIN/EH#: 5880-40-2420. B
Biiled To: Kenneth Lapiejko Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: 1715 Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 14 acres Date Evaluated: ���'d�
Water Supply: On-Site Well Community Public 1,�_
Evaluation By: Auger Boring f� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition ,L L,
Slo e% , o �
HORIZON I DEPTH .i �i
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH '� .�
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
�
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
,
■�����■■�����■■�■��■�����■��■�■���■��■���������■�■���■■��■����■ ■
■�0��������■�������■����■���������■�����������■������■�■���/�����■
■�������■��i■■�■�■■���■����■��■■ ■���■��■�■\�■��������■���0����■■
■���������������������������������������������������������������■
■������������■■■���������■■����■�■■������������0��������������■��■
■���■■■�0��■����������■����■����������������������■��������������■
■�■��������■������■����■�■�����■�����\■�������■���������������■��■
■�������������������������������0��������������������������������■
■■���■■����■��■������■■■���������������■�������������■■����������■
■���■����������■���■�����■■��■�I����■�■■���■����■�■�■���������■�■�■
■■������������■���■�\�■■■����■�!��i,�.I������■��������■��������■���■�■
■�������■������■�����■���■����'l.i�■R��\■�■��■�I.�■��������■���■�����■
■������■������■�����\l�■�\����illl��/J�\�����/%���������������������■
■��������■��\�■■�■��11��■�■■����lJr�����■��■��■�����■�■����������■��■
■�����■����■II��!�\;�I���■��l�■�■����r���■��■■����■�����■■�������\��■
■�����■■�■�■I����IJ��■�■■■�I�1��������■���I���■■��■���■��■�■\����■�■�■
■���������■�'1�Ir��■������I�II����������I�■������■��■■����■���������■
■�������������������������o��������������������a������������������■
■����������■��t���a�■��i�r���■�■�■ �������■�����■�■��■����������■�■
■��■���������■����ri����r.���■�����r.��������■���■■�■�����■������■■�■
■�����■��■��■�■��I�r�li,r���■��■�■���■����■��■��■�■��■�������\��■���■
■���\S���rli��/��11�.1►r����������/%��������������������������������■
■�������/������■ll�%�\��■�������%���■�■���■���������■�������������■
■■������ri��►���������■■■��■��.�����������������■�■��e��■����■■��■■
■��■������������■��■�����■�.��■��������■������■■�■���■■■��t����■�■
■������ri��■��►�������■���������■�����■■■��■���■■�■■��■■■������■■�■
s������r��������.-��...�������������������������������������������■
■������������■����■��■■■�����■�■ ■���■��■�■�■����■�������■������■
■��■�������■����■��■�■��■��■�■�■�■�������■������■���������■■■■���■
■�■�■����■���■■���■�■�■��■��������■����■��■��■���■���■�����■�■■��■
■�■��������■���■■�■�����■�■■����■�����■�����■��■���■��■■■�����■■■�■
■����������■�■����■����■�����■��■�■■����������■��■■■�■■■������■��■
■��■�����■���■��■�■��������■��■��■����■�������■��■■���■■���������■
■����■��������■���������■�■�■��■��■�����■���■�������■��■����������■
■�■����i������■���■�■��■��■����■��■�������■■�����■�■�������■�����■
■������t������������������������■ ■��������■���������������������■
■����������������■�■����■��■■�■�������■■��■■■�����■■���■��������■�■
■�■���■�������■�■����■�■■��■����■■����■��■���■�■��■����■��t■��■�■■
■���������■�����������■��■����■��■�■���■�����■■����■�������������■
■���������■�������■■�����������■��■����■■��■���■��■�■�■■����������■
■������i������������������������������������������■���������������■
■�����r��������■���■����■�����■�■■�������������■■��■��■�■�������■�■
����I�������������������i%��������������������������������
■�����/���������■�����■■������►�■���■����■��■����■�■�����■��A��■■��■
■���I��������������������������■��■■����■■�■��■■��■��������������■
■���r�■�■���■���■��■����■���■������■■�������■��■■��■����■��■■�����s
■�■��■���■�����������■�■�����■�������������■�������■��������■■���■
■■�n��■�����������■■����■��■�����■�■������■��■���■���■�������■■■�■
■����������■����������������������■■�����������������������������■
■s■����������■�■�■���■���■■��■■��■��■■���■■■�■���■■�■���o������■■
■��■��■���■���■������■■■��■��■�■ ■���■��■■���■����■�■����■ ■����■
■��������■���■■����■o■��������■�■�����■��■���■■�������■���■ ■■■��■
■��������■�■�������■������►��■��■■�■■���■■��■■�■■��■�����■��■ ■■���■
��������������q��������������������������������������������������■
■�■������■�������������■��■1�■�������■��������■■��■�����■ ■������■
■■�■����������■����■/��■■��i�■��■��■�����■���■�����■�������■/��■�■
■■■��■■���■��■���■���■��■■�■�■�■�������■��■��■�■1�����■�■l��������■
■������������������������������■ ■���������e���ii��������������■�■
■�■����t���■������������t■�����■ ■��■���■����n��ri��■������■■■�����■
■�■��■■��■�■���■��■����■��■��������■���■��i.��riu����■��■����■������■
■�������t���������■����■��■��■�■�■�■�■������►�������■��■■��■��■����■
■��������■���■■����■�������■���■��■�■��■���������■■��■■������■���■
■��������������������������������■�����■�������������■�����������■
■�■������■�■���■�■���■���■��■■���■���■■��■■���■■���■�■�■���■�����■
■����■■������■����■�■��■��■��■�■�����■■�■■�■������■��■■��■■���■��■
■■�■������■■��■��������■■��■���■ ■��■�������■�������■�������■���■
■����■■�������■■�■�■��■����■�■���i��■■■��■����■■��■■���■���■���■�■
■��������������������������������������■�������������������������■
■���t■■■���■���■�������■�■��■��������■�■������■��■���■���■�������■
■���������■������■■����■��■����■��■�t■■■■■�■��■��■■��■■���■�■���■■
■■�����������■����■■��■■�■�����■���■���■����■�■�■����■��■�■■■���■■
■��■�����������■���������■�����������■■��������������������������■
■■����■��■■��■■■�������■���■�■���■■���■��■■��■■����■�����■���■��■■
■�■■�������■�����■■���■���■■��■■ ■�■����■���■■����■���■�■■■�■���■
■��■�■�■����������■����■���t��������■�■�����■■■�■■■���■���■���■t■
■n����������■���������■�■����■��t����■■������■������■�������tt��■
���������■�������������������������������������������������������■
■■■■������■��■■������■■��■■����■����■��■��■��■■■�■■��■�����������■
■■■■���■��■■■����■■��■������■�■��■■�������■■�■��������■���■■��■��■
■������■���■�����■■��■���■�������������■������■■�■■��■■�������■■�■
■����■■■����������■■���■�■�■�■�����■�����■■��������■��■■���■■�■��■
■������������������������������■ ■������������������������������■
■��■�■�■���■���■��■■■■���■■���■■�i���������■��■■�■���■�����■���■�■
■����■�����■������■■��■���■■��■���■��������■�■■■���■�■����■����■�■
. .
. . � , ,
. .
m ., < ,
� � ..., r.�,.�.�r.�..._ .,_,.,_,�k���� ��IJ�t���L'��H ���',z��T���►I'�_.. ..yn .�,., . �,�u,��x.�
� �j��~ 3i ENVIRONMENTAL HFALTH SECTIONM .
P. 0. Box 848/210 Hospitai Street
Courier #09-40-06
Mocksville, NC 27028
, , Phone #: (336)751-8760 .
Apri121, 2004
Kenneth Lapiejko �
P.O. Box 123 "
Advance,NC 27006 �
•Re: Site Evaluations/4 sites on Peoples Creek Road
Tax Office Pin : # 5880-40-3420 �
�.
Dear Client(s):
;
i
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on �
April 16,2004. Based upon the information provided on the Application for Site ,
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of a sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Constrz�ct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions,please feel free to conta�t this office.
Sincerely,
�a�����.
Robert B. Hall,Jr.,R.S.
Environmental Health Specialist
RH/df