1291 Peoples Creek Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• Environmental Health Section ���
� � . • /
• • P.O.Boz 848/210 Hospital Street � �(e �o y
Mocksville,NC 27028
(33G)7S 1-87C►0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003053 Tax PIN/EH#: 5789-87-7616
Billed To: Setty Enterprises Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Peoples Creek Rd.-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: 5.531 acres
ATC Number: 3683
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). TFIIS
PERNIIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �� #People ! #Bedrooms�_ #Baths v,5�
Dishwasher:,� Garbage Disposal:� Washing Machine:la Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste:❑
Lot Size ��� Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) '��!/ Site: New� Repair�
System Specifications: Tank Size��GAL. Pump Tank GAL. Trench Width��Rock Depth 1,��Linear Ft��
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IN[PROVEMENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. R[SER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of�he Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 830 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33O751-87G0.****
�
r
Environmental Health Specialist's Signature: ��/ Date: ;�
DCHD OS/99(Revised)
�
� S � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
/��
Account #: 990003053 Tax PIN/EH#: 5789-87-7616
Bilied To: Setty Enterprises � Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Peoples Creek Rd.-27006
Pro osed Facilit : Residence Pro e Size: 5.531 acres
ATC Number: 3683
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MLTST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: ,�;� �J Date:
CERTII�ICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A,Section .1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�i9rC� e R
r�► Tv 1a��
-('�on�. �Au��
r
t? ��'i
_ l /
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: �iq-/� Date: �
DCHD OS/99(Revised)
.. `. , . D
� � � o � c�
- � - ,
FEB 1 1 2004
AI'I'LICATION r01i SITC CVALUATION/lhIP1iUVU1Cf�IT PLIii1� Sc� I'C
� Davie County Health Department
Enviro�menta/Hea/th Section ENv�ROMti�EMA�N���
P.O. Dox 89a/210 HospiLal Street DAVIECOUPJIY
blocksville, NC 2702a _
(336)751-F3760 .
� ***IMPORTr1NT*** TIiIS APPLTCATION CAIJNOT D� PROC�SSED U2dLLSS ALL TIIL It�QUIRLll . ..'l
INFORMATION IS PROVID�D. Refor to tho INFORMATION DULL�TTN Lor in�L'rucLion�: _
�. Na�nc to be Dilled SC TT�/ EN TE7�-'�r21 S E� . con�ac e ��eraon?"/^�l/�Y�_S�y
Dfsiling Addre3s �3F, M p7�T(�3-i.l IC C�T' itomc 1�hone 33 �—`7�(�.'�-��'.Q.-.. .. .
City/Statc/ZIP C L�mmDrfS J �P�C —Z�b I 2 nuainc�� Yhoi'ic S(XY17�__,_.
2. Namo on Pcrmit/I�TC if Ditierent than ]lbove ,Sl3Y»'� � �(-%Vl ��_/_=��?�
Mailing Address S,'rr�Y)C City/Statc/zip 5157'Y�� -- _...._.....___._._._
`�+�.n. S, � --
3. Application For: � Site �valuation �r� � pr emcnL 1�eizni�/ATC CJ IsoLli
4. system to service: �, House � 2•Sobile Homa ❑ Du�ine�3 ❑ IndusL-ry ❑ OLl�cr ____ __
``,
5. Type aystem requeated: � Conventional � conventional niodificd ❑ innovaCivc :
6. If Residence: fE People �' i} Bedrooms �_ u I1a�lirooni� . 3.�_5___
�Diahwasher �Garbage Di�posal �Washing Machino ❑Basement/P1unJ�ing ❑Ita::emenL•/No i�luwbing
7. If Duaine3�/Indu3try /Other: verify type IF Ycople IE :;inkn ________
� Commodea t� Showers IF Urinala II WaLer Cooler�
IF FOODSERVICE: #k Seats �atimated Water U�agc (gallona per aay) _______'
e. xypo of water 3uppiy: 0 County/City � ' Well ❑ Conununil-��
s. Do You anticipatc additiona or expausious of tlic facility tliis syslciu is iulciidcd lo scrvc'.' � 1'cs ��'o
If��cs,tit•hat t��pc? •
***InIPORT�iN:t�**cLiLrc'fS�l1USTCOAl!'LETL••rxL �u:�uf�cLv��itoi�Liz�rr i��i�oiin�tn�r�o�v izLc�ui.sr�.» �
[3GL01V. I;iWcr a PLAT orS1T�PLr1N illUSTITL•SU13i11l7'7'ED by thc clicnt �r�iU�'1'IIIS r1Pl'I,ICA'1'ION.
Yropert)'llitllct�siu�ls: 326 X 7�3 �S�S3� ��, �1>IZI'fL D1lZL:C7'IU�VS(fruni 11�lucl;s��illc) Io l'KOI'l;K'!'1':
1:�x orr�c Ptrr: 1� 5 7 g`3 87'7 61.6 �-4o E �-v �.n�11'�e C.� C ga i so��iy S
Property Address: Road Naciic,��a;�L.� S C lC .�� �'QoX► 4-�S n'11 L�S, l�A'k.�' LE�'7' t�
, -. w
City/Zip �D3'L� G,2��C, Go �dia�"6' I � � ��»I L£
If iii a Subdivisioii providc iiifoi•niatioii,as follotivs: PRb3'�T`/' aD�+ R.I�:�Y,f IQ'�'�t1Z.��'Y- °'�f?
Nanic: • !�/� '�i...'� J-J GO�S .
Scc(io�i: Blocic: Lot: Datc lioiiic coc•iici•s II:ibbed: /"1��-t�
T
Tliis is to ccriify tliat ilic informatioii providcd is corrcct to tlic bcst of iuy Iciiotiti�lcdbc. I Ull(ICI'SI1I3(J Lllat.tiiy pc►•n�il(s)
issucd l�crcaftcr are subjccf to suspcusion or rcvocation,if tlic sitc plaus or intcudcd usc cl�aubc,ur if tt�c iuforu�at;a�
subiniticd in tl�is applicatiou is falsircd or changcd. I,also,«ndcislrurd�hat I unr r•cspu��siLlc jur«I!c/rulb�es irrcrrrrc�r(,/i•uru
11iis app/icuriurr. I,hcrcb��,bi�•c cousccit to tlic Aufhorizcd Rcpresciitalivc of tlic 1):n-ic Cuuiity IIcalth Dcp:�r(ii�w�t
lo cutcr upon abo��c dcscribcd pruperly lucatcd in llavic Cowity and o�i�uccl by
lo cunduct all tcstiiig pi•occQures as iicccss:iry to dcici'iiiinc tlic sitc suitabilil��.
DAT'i;_ 2— � 1 — p�- SIGIYATUit� ����—"�> �
TIiIS A.REA MAY I3E USi;D TOR DRAWING YOUR SIT�PLAN(Iucludc all ot'thc follotiviub: Lxislinb ancl propuscd
property lincs and dimcc�sions, structures, sctbacIts, and scptic locations).
Sitc Rcti�isit Cli.u•�;c
llatc(s):
• Clicut Nolil'icalioii llatc:
� �IIS:
�Iv .---
Sign givcn ' " Account No. .�-��
� �
Reviscd DCHD(OSl03 ' Livoicc No. �7 �
� �' � � � ��� (�� � i � 'r� f� `..�Hi�
_�.;.._ . -
. r �-� ��
'� �'',h,.
. �
�
�
Q�
�
�
,� N o � v�
� o �
a �?
1(l
�
�
6 �� `�'� � °'` �� '�
143.4'
TH1S DRAiNJNG 1S NOT
� -� � ��'�� FQR RECCIRQATlQI�!
141.7'
`� 9 t.�' IVOT.4 CfRTTf'!�D COF'Y
1 � � �' r� FOR l!�US'TR4TlON
145.1' -! PUR'PdS'�GY�LY
k� �� �
�� �30 Cl
�
� GRAPHfC SCAt� -- F��T
,� �S-3897
��
� �
N
�
:.z
�.-:"1
l3
�
�
( `b
��
� �
�
2,U
Z d WtiS T:Z Z bG��Z �0 'aa� 89ZSSti69�� : 'ON Xd� 0� ��tiH �I d I��I Hd : W0�1�
. ,
� •� , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
• '� ' � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
�e _t.'Tv L/\T�v�1' �� S�S �e. oP l� S C l�. s2.�
1
� �b W,.� h + �. �r� �-r' - f', ;,, s--�,_ ��- ����
C L2 � ✓�- v r✓� I�J G
2� "r '" ��-— � l �' � (
Water Supply: On-Site Well Community Public �/
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L
Slo e%
HORIZON I DEPTH <� !�
Texture rou •
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH i� 6/
Texture rou
Consistence
Structure ,� �" /�
Mineralo "
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: �+ � EVALUATION BY: L
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralo�v
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■■������■�����■�■����■����■��■�■�■��������■���������\������������■
■���■��■�����■�������■���■������������■��■��������������������■��■
■\����■���■��■�����������■■■�����■��■�������■���■�■����\�■��■���■
■������������������������������■ ■������������■�����������������■
■��\�����■�������������������■���■■��■�■���■���■������■�����■�■��■
■■■���■��■����■����������■■��■����■�����\■����■���■■����������■��■
■■��������/��������■�■■■�■�■��■■���������������������������������■
■��������■�������������������������������■����■����������■�■■■�■�■
■�����������������■��������■���■�����■����■����■���■���■���������■
■�����■������■������\�����■��■��■��■�■���■�■���■�■���■�■������■��■
■����■����■��������■�����■�■���■ ■�������■���■���������������■��■
■���■���������■���■�/�■���■������■■���l�■�������■■��■■���A������■
■�������������������\������������\�����■�������■�������/���������■
■����■■■�■�■��■��������■�����■�����■�■������������■��������������■
■�■����������■��■����������■�■����r■�����■�■��■��■■■��������\��■�■
■������■�■���������■�■■■��■��■��������■���■��■�������■■���A������■
■■�������■���■���������■������■���■��■�■������■��■��■���\��■��■��■
■���������������������������������������������e������������������■
■�■��■���������������������■�■����■��■���■�������■���■�������■��■
■�■��■����������■■�■����■��■��■■ ■■■������■������■■�■����������■■
■���■������■�����■�■����������■�����������■��■�������������������■
■�����������������������������������������������������■����������■
■�����■�������■���■�����������■��■■■�■���■��������■��■�������■�■�■
■������������������■�■�����■�■�■���■���■�■�■�■■■��■�e���■��������■
■�■���■■�����■�������■■■�■■���■��■■���■���■��������■����■��■�����■
■��������������■�■�����■�■��������■���■■��■��■���������������■■��■
■����������������������■��■�������������������������������������■
■����������������t■■�■�����■�■�■ ■■�������■��■��■���■���������■�■
■�����■����■��■■�■�����■�■�������■����■��■�����■��■�����■�■������■
■■�������■■��■■���t���■��■�������■����■���������������■����������■
■��■��■■�����■����■����■��■����■�■■����■��■��■��������■����■��■��■
■�������������■����■��■����■�■�������������������■���■■■�����■■��■
■■����■��■���■����■����■�■�������■�■�■�����■��■��■■��■■■������■��■
■���■�■����■�■�■��■����■������■�������■���■��■s��■���■■■�������■�■
■�����������������■����■��■��■�■ ■��������������■��������■��■�■�■
■���������■�����������������������������������������������������■
■�������t�■����������■��■��■�■���■_�.�������■■�����■����■■����■����■
■��■��■���■■�����■����■��==:::i��■�■�������■■������■��■�■�������■�■
■��■��■■���■���■�■����■■����■�■��■�����i���■�������■����■���������■
■�����■■���■�■�■���■�■■���i����■��■■�����■��■��■�����■■��■���������■
■������������������■�����it������������t/��■������������■�������■��■
■■����������������■�/�����I�■�■�■■��■■■(������■�■■��■��■�■�����■�■�■
����������������������I�������������������\���������������
■����■���■���■�����■��■��II■��■�■��■��■�■��■���■■�������������■���■
■��������■���■����■����■�11�����■��■■�������■��■��■���■■��■ ■��■��■
■■����■��■����■����■�����t��■�������■■����■■�■��■���■����■ ■�������e
■��■������■��������■�■■��������■��■����i■■�■■��■��ra��������������■�■
■�■��������■�����■�����■�����������■�����■������■■►���■�����������■�■
■■�����������������������►��t��������������������e.-���������������■
■■������������■�■����������-.====.�.....����■�����■��■■■■■��■�■�����■
■��■�����������■��■■���■���■����ii:���■■�■���■�����■�■�����■��■■�■
■�■�s■��■������■�■■�o�����■������■■����■��■■�■■■■■■■�■■■���■�■■■■■
■�■����■�������■��■��■■���■����■��■��■�■���■��■��■���������������■
■�������������N����������■����������������������■�������������■�■
■��■������i������■■■/�■��■■��■���■�������■�������■�■������/����■�■
■�����■��������■�■����■��■����■��■�������������������■��������■■�■
■�■■���■��i■���■��■���■■��■���■���■��■���������������■��l��■���■�■
■����■■��■���■����■���■■�����■�■ ■��■�����■�����■���■�����■���■�■
■■�����■��■���■�■��■�■�����■���■ ■��������■������■���■�■�■������■
■��■���■���������■�■�■■�■■■��■■��■����■��■��\■■���■■�������������■
■�■■�■■■�■�■���■�■�������■■�■■■��■■��■�■�■■��■���■��■��■���■���■�■
■�■����������■���■���■■��■���■����■��������������■��������■��■�■�■
■������������������������������������������■��■�/�����������/�■��■
■��■�������■���■���■�������■���■■��■���■���■������■��■����■■��■��■
■■■���■��■�■�■■■�■■�■�■��■����■��■���■��������■���������/���■■���■
■■■������■�■���■�����■�■�������■ ■■���■���■�■���������■���■�■■■�■
■��■���■������■����■���■■�■■�■�■ ■■�■�■���■������■����■���■��■��■
■����■�����������■���������\��������������������������������\����■
■��������■�■�■�■�■��■�■��■■�■�■��■����■■��■■�■�■���■��■��■■��■���■
■■��������■����■���■���■���■���■�■�■����������■���■����������■■■�■
■����■��■■���■���■■��■■■��■��■�■��■��■■■��■■�����■���■�������■■��■
■■■�����������■■�������■��■■���■��■��\���������������������������■
■�■���■■�■����■■��■���■����■��■��■■��■���■��������■������������■�■
■�■■���������■��������■���■���■■ ■������■■�������■���■�������■■�■
■��■�������■���■�■■��■���■����■■ � ■���■����■�■■��������������■���■
�n����n�����■����������■����■�������■��������■��■����■��■������■
■���������������/�����■��������■�����������■����������■����������■
■�■■���■������■������������■����\■■����■����������■��■■■�������■�■
■����■�■���■���■�■■��■���■�\��■■�■�����■�■���■■■��■��■����■■��■��■
■����■���■■■�����■���■■■��■����■�■���������■�■�■������■����������■
■■■���■��■■��■■����■��■■���■��■��■■��■■��■■�������■■��■��������■�■
■�������\����������������������■ ■������������������������������■
■����■�����■�■����■������■����■■���■��■�■�■��■���■���■����■�■�■�■
■����■����■���■���■�■�■■�■����■■���■�������■�■������������■■��■��■