Press Alt + R to read the document text or Alt + P to download or print.
This document contains no pages.
330 Paso Ln �
' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3��
Environmental Health Section � �� _� 3
P.O.Boz 848/210 Hospital Street ��'l ^
, e ' Mocksville,NC 27028 �l�� l � 3 3
• � (33G)751-87(0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002824 Tax PIN/EH#: 5811-62-2830
Billed To: Garry Hardman Subdivision Info: 33�
Reference Name: Location/Address: Paso Lane-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 29 acres
ATC Number: 3560
**NOTE** This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article ll of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type S 1-���^� #People � #Bedrooms 3 #Baths �
Dishwasher: �Garbage Disposal: � Washing Machine: �� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size `�� A�''� Type Water Supply W�"�-�-Design Wastewater Flow(GPD) `-'`�� Site: New�epair❑
,► ti �
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth lZ Linear Ft.�1�C.7
Other: � �+S'����TL0�.1 �D�C+:-��
Required Site Modifications/Conditions: ��jj l�l.l-- � �-�T�, ��L�' � �� �_ �'1� l� �-+��-
t.�t�l..
INIPROVEI�1ENT/OPERAT[ON PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF G "BELOW
F(NISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 830 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
„
r�y,
�
��._3�
, �
. �� ��
� Q;,"
. �g � v � y,�
7 �c
c
-{ �'
�y �� 5
,.
�,g�
��� ��
Environmental Health Specialist's Signature: Date: � �� �
DCHD OS/99(Revised)
• � `1
`` , • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ���(� -o�
' Environmental Health Section
' 1 P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002824 Tax PIN/EH#: 5811-62-2830
Billed To: Garry Hardman Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Paso Lane-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 29 acres
ATC Number: 3560
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** T'his Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO TR VALID FOR A PERIOD OF F VE S.
Environmental Health SpecialisYs Signature: ate: � �3
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
� —
v �� �
�
� � (p� �j Q o� ��S
� K �
� �
� �
�
� �
��� _`
/�
A�t�-��� 4—Sbe�tic System Installed By: J\� ���- �t� !
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: I J// �
DCHD OS/99(Revised)
�� l.^ � . . pc� t� t� Ud �
' . a APPLICATION FOR SITC[VALUATIUN/161PIIUVEAiCNT PLI�111 ' C }
'• Davie County Health Department ,��G L 6 2,p��
Enviroameata/Hea/th Section
P.O. Box 848/210 Hospi�al Street
Mocksville, NC 27028 fl'�VIROUNEf�TfiINEALTN
(336)751-8760 D��1tC0UP�TY
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BS PROCESSED UtdLLSS ALL '1'IIL IZLQUIRLll ---�
" INFORMATION IS PROVID�D. ReLer to the INFORMATION IIULL�TTN Lor insCrucL-ionJ__ _
1. Name to be Dilled ( ContacL Per�oii __ v' " "�
Mailing Address �Qj ��"�� �� Flomc Phone �� � ��i5�
City/State/ZIP /��s�����/,� IIu�ine:�� Phonc ,_____________
2. Namo on Permit/ATC iE Different than Above • ___..________.__
Mailing Address �/ City/State/Zip __._
3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement PenniL/ATC -h
. p
4. Syatem to service: L7 House obile xome ❑ Bu�ines3 ❑ Industry ❑ othcr ___
5. Type system requested: Conventional ❑ conventional modified ❑ innoval;ive
6. If Residence�: 1� People � �F Bedrooms ;� . i! IIathroorn:; Z_ _._
LDiahwasher �Garbage Disposal WGI ashing Machino ❑Ba�ement/P1iunUiny ❑IIasemenl•/No Plun�ing
7. Zf eu3inass/Industry /Other: verify type 1k People 1E �inl:� __,__ __
# Commodes �p Showera �k Urinala I} i4aler Cooler�
IF FOODSERVICE: # Seats �stimated Water Usage (gallon� per aay) __ _ ___,_____
8. Type of water aupply: ❑ County/City � ❑ Coirununitlr
9. Do you anticipate additions or CX�):UtS1011S OrlI1C r.lClllty f111S S�'SlCIi11S 1111L'llc1C(1 l0 SL`I'YC�� ❑ ��L'S � n'0
If��cs,�r�lial type? t --
***IAfPOR'li1NT'�**CL1LN'fSAIUSTC0�11PLCTETIIG RIiQUIItL•U 1'RO1'LR'1'Y 1NI�OKNIA'fION KI:QU1,5'fl.0
L3GL01V. L'ithcra PLAT orSIT�PLAN�11UST11GSUIIh1lTTGD by thc clicnt Sti�iUi'19(IS APPLICA7'lON. �
1'ropcCty Di[nCnsio»s: �I'��"""�='� WR1TL ll1iZl:C'1'IONS(l'rom 11locl:svillc)tu 1'!ZOI'I?li'I'1':
•r�a ocr��rirr: � S��l - CoZ -Z�'3� (�� (�,,��nll� � --
Property Address: Road Namc ��5� �r'`�
City/Zip 1�'��/�--�?11J1fi�
If iu a Subdivision providc infm•mation,as fullotivs:
Namc:
Scctiott: Block: Lot: Datc homc corucrs llag�;ccl: � � VrJ
Tl►is is to ccrlify that tlic iiiformatioii provided is corrcct to thc bcst of iny lciiotivlcdbc. I uiidcrstatid ll�al.tny peru�iL(s)
issued liereafter are subject to susPension or revocatioci,if the site plans or intended use clianbe,or if the iul'orma(iou
subcni(ted in tliis applicatioii is falsired or clianged. I,also, «ndersluncl t/rat I rrur resf�o�rsiLle for rrI!clrrrrb�es i�rc�ru•r��r/fi•oiri
tl�is npp/icurioir. I,licreb}•,givc conscnt to tlie Authorized Representativc of tLc llavic Couuty IIcalllt llej�ar(u�enl
to cntci•upoi�abo��c dcscribcd propci•ty locatcd iii Davic Couiity and o�v►icd b��
---_._. --
to couduct all testing pi•occdures as iicccssary to dctci•iuinc tlic sitc suitab' it��.
DATE_���a `��/� SIGNATUIZG
THIS A1�A MAY BE USL;D FOR DRAtiVING YOUR SIT�PLAN(Licludc al of tiic follo�vinb: Lzislicib ancl propuscd
property lines and dimeiisions, structures, setbacks, and septic locations).
5itc Kcvisit Cl►ar�;c
lla(c(s): _
�� • Cliciit Notificatiou llatc:
�
6� �iis:
L�
Sign given Account No. � ��"7 �
Rcviscd DCFiD(OS/03 ' I�ivoicc No. J `�
r„ ,-_ � DAVIE COUNTY HEALTH'DEPARTMENT
' -: � ' Environmentai Health Section
. Soil/Site Evaluation
� APP�`.ICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002824 Tax PIN/EH#: 5811-62-2830
Billed To: Garry Hardman Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Paso Lane-27028 2 ��
Proposed Facility: Residence Property Size: 29 acres Date Evaluated: �
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring ' � Pit Cut
FACTORS 1 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e% � o
HORIZON I DEPTH — (��� �—�
Texture rou
Consistence ; $ . '
Swcture L �—S �
Mineralo ; i�
HORIZON II DEPTH � _ r�
Texture rou
Consistence �
Structure � ,
Mineralo ; .
HORIZON III DEPTH
: Texture rou ' ,
Consistence �r
Structure
Mineralo 1 .
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure - •
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON -
SAPROLITE �
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE � •
• SITE CLASSIFICATION: EVALUATION B : � `�`""�
�r 1 !!V �T�A(.�
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: �J` OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
• CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture '
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam .
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitabl¢)'`
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 :',
DCHD OS/99(Revised)
■������■�■�■����■�����/��������������■���■■��■�■����������/����Y�!
■��������a■��■����■���������■���������������■��■■��■�������������■
■����������������������������t��������������������������t��w���■
■�����■���������■����■���������■ ■��■��������������■������������■
■����■���■■������■������■����■���■���■��■������■�������������■��■■
■�����������■�������■��������■t�������■�������������■����������■�■
■������������������■���������������������������������������������■
■�����■■��������■��������������■t�����■�■��������������■■��������■
■�����■■�■����■��■��■��■�����■�����■���■�■���■�■���■��■�����■����■
■�����������■�������■■�■■�■■�����■������■�����������■�■�������e��■
■���������������������������������������������������������������■
■�■���■������■��■�������■�■����■ ■��■���������■�■�■■������������■
■�■�������������■��■�■����■■���������■����■�■���������■■■��������■
■����■���■��■�������■���■������■�■���■■■■■���������■�����■ ■��■��■
■���������������������������������������������������������_������■
■��������������������������■����������■��■������■��■�w��■��������■
■��������■�������■��■■��■��■���������■����������������■�������■■�■
■�����������■�■�����■�������■■��■��������■■��■e�■����������������■
■���������������������������������������������������������������■
■�■��■������������������������■■ ■���■��■�����■■������������■■■�■
■������■e■■�■������������������■�■■■�■����■■��■■��■���■������■���■
■�����■�����������������■�■����■���■����■���������������■��������■
■��■�■�■������■�������Illt7�■���Ri�7�■��■��■�\���■■������■����■����■
■�������t����������■�■u�,.�����e���■�n�,��■�����■■����■��������■■��■
■�������������������■���:ilGiiiriiiii��l��iC\�■��������■�������������■
■�����■■�����■��■���■��■11��■�■��■��r�■!��■■�����������■����������■
■����■�■����������������11��■��������■■�■■�\�■���■����■/���■�����■
■�����������■������■�■��11■��■��■ ■��■�■■�■���������■������■■����■
■■�■��������■����■����■■11■■�■��■��������■��\■����■���■������■■��\■
■�����■■��■�����■������■11�����■���■����������������■���������■■��■
■�����■������������■�■��11��������■����■��������■■�����■��������■�■
■������e����■����■���■����ur��■����■���■■■��■�■���■������������■��■■
■�■���■��■���■�����■■■�����i����■���■����■��������■����■■���������■
■�������������������■��������������■■����■�������������■��������■�■
■��■�����■■�■������■���■�����������■��■������■��■■��■�■���■��■���■
■������■������■��■�����������■��■ ■���■■��■��■■■■■��■����■���■��■■
■�■���■■��■��■��■���■■������■������■��■��������■��■����■�����■��■�■
■����o���������������������������������■�������������t������������■
■��■�������s�■�����■�■��i���■�������■����■��■�������������������■�■
■����■��������■�������������■■�■��■����■■�■■��■��■��■■�■����■��■■■■
■����■■■��■���n��c����a��■�������■�t�������������■��■�����������■■��■
■�������������a��c,i::::::�::::::::�::■■���n���������������■ ■�����■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�i�i�iii '�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■���������������■���■■��i��.r.������■�������i�■�■���■�����������■���■
■������■�����■����������������������������ii�����������������������■
■■■��■��■�■����������■�����������►���■■■��■�i�■■��■��■■���■��������■s
■������■�����■�■�■������i����■�■c»��������i■��■��■■�����������■■��■
■������■�������■�■���■■����■■�■���■���■�■���■��■�■�■��■■�������■■■
■�������������������������■t��ri���r����c�������������■�������������■
■��■��■���������■■�■��■���■■■■����,�c�t►.���■���■�■■���■����■��■����■
■■■���������■��■���■��■��������■ ■�����■��■■��■■��■■�■���■��■���■
■■���■��■■■���������o�■����������■■����������■�����■���������■���■
■������■��������������������������������■���■�����������������■��■
s��■����������N■�■�■■■����■�■�■���■��■��■�������■������■�■■���■�■
■������■��■��■�■��������■�■■������■�■�■��■��■■�■���■�������■���■�■
■�t■�����■�������■�■��■�■����■■�����■■����■��■���■�������������■�■
■����������������������������������������������������������������■
■����■��■�■�■■�������■�■■����■■���■����■���■��■��■■��■�����■���■■
■■����■�������■�����■�����■��■�■ ■�■���■�������■�����■�■e�������■
■�����■■����■■�■�■�■�■��■��■�■��������■��������■��■■�����■���■���■
■����■��■��������������������������������������������������������■
■��■��■���■�■���■���■�■���■���■���■��■■�����������■����������■���■
■����■■���■��■��■�■�■��■��■�����������������■��■��■■��■�■�■������■
■��■���■��■��■��■��■���■■��■■�■■��■■������■����■■�■■�������■■���■■
■���������������������■������������������������������������������■
■��■��������■����■���■■�����■�����►�■���■�o■■���■■�■■������■�����■
■�■�����������■����■■�■�������,�■ ■��■���■�■����■�■��������������■
■���������■����■■��■���■��■■�■►�■����►��■����■�■�■■�■■��■���■�����■■
■������������������������������������������������������������������■
■■���■��■�����■��■��■�■����������■���������■■��■����■����■���■■��■
■■■■��■��■■�■��■■���■�■���■�■�■►���■�■►�������������■�■■�■������■��■
■�■■�����■■�■■��■�■■■��■��■��■■�����■���■�■■�■������■�����■�■����■�■
■�����������������������������������������������������������������■
■■■���■�■■��■��■�����■�����■■��■ •��■■►���■���■��■�����■����■����■■
■�����■�■■��■■���■����■����������i�►s�����■��■■■�����������■������■■
���������������■���■��■���■�������■.-.■�����■����������������■���■■�■
■����������������■�������������■���:�������■���������������������■
■■■���■���■�■������■��■���■��■■��,��,�R��■�■■�����■���■���■��■���■�■■
■��■������■�■�������■�■■��■■���■����a��■i�■��■■■�■�����������������■
■��■�����������■���■��■■■��■��■��1��►�i��1�■������■�����������■��■��■
■■�����������■�������������������I�����►71����������������■���������■
■��■�■���������■����■���■�����■■ ■��E.:\1�■��■■■�����■���������■���■
■��������■��■■������■���■�■■������r,������■■�����■����■����■■■���■�■
■�����■���■���������������■■�����i��i�a�r�i������■�■���������■■■���■�■
r
, �� - � � ���� ��� �� �������� �
� �
�., . Y . � - .., � ; � � !3 3�I
i �
/f �
�- : . � .:� ��Ilr� 9 (9 �� 6 " �� � I,�i'3
p 3 E 5 � 3 �
,.! & �, � fl�J E� '��_ / y '3j�
..M» ` . ... ... •E3� E1 I ;tr,£ Z 3 .
� '�� �r �.€ �� :,� �f/ �� � � l33 � c�.
.: ��� . ,.. 4! f�' :
S y�
• `� �i ���'� ��
> /
3&{ ... 3i9 �// �i � �' �, �"�
�� �� _ t a
.., ... . . .. . , �,a� e: ,; �i� �� ��,��. - =�� �
�, �
; ,i� ` I
,:, -• �. �E�j�
c�r'-.r•' . �. •/., � .
:� ,3�,i „�/p t... ��,�r
� � . �.� :....:., � ���:, .:.;., � .......,t
... . . ......� ........
9ZL9 � �
�tl£b 05)
�' % 9
� '�� .:� � � �� � 1y�,
. . . k , :; ,EJ .,.�. �
. . .. ,,,,, ,., �
r`. �. � . . . . �. .. ,. ,., „-_
�.,. . . . .. . <y
.
N
._. �� _. _ _. . . . � � . ��. . �. c�
�.
� � �� �� ,„��� i�„ ���.; �'�,, . .
i
... .:,. '�. ..,, t -�.�, �.. ..
. . ......,,;, ��� , ,,. . ..
. . '. .; . . . ..
' ' �� "�,..zs..
.. t?3„ n% . .
I . . .. . �.� .. .
='
. .. . .: �- ..,�. . .
_
. . ,� „�atF�*��`�� � .
�
� . ��..�. ��. f� � .. . � ,
��
��� .. . �. � 3 „ �� . ...
��. ; <-7�' �/�X g �'
� � � �.. =A " �" €) � � �
� � � �
����
� � �. �� �� �,;:� � � ,, � �� � , ��i�
� � � ,� f
, a��/ �
� 88'949t � � ��i�� � 1Jy
� _.. � �
� — �.., �. .,,� � �1 � ���
i �.._ �
,
y �
� N . �'�-� �. �1LZl)� �'e x,= E� ��, �/�if � �' .
� �L9£6 0 � ,,, ,_ E� ,���r�� .r�
a - ` �.
v
. � , .. � , .. .. . .
.
�^
� _ f� � : �
Z �. . __ ____ ____ __` ^ 4 a .. 3�j3tk . � � . ...
�'m
' �� � �� � �'E�� ; �/�
: ELZ I � -"_- ;,�p !��y �r y'��`��
� � �� ' " �'� ��ky '£„
. . . . � //- �,, "'w.. .
:: a
e�, _
�-_
. . .. YZ � f���' � „���6,�L��.
. .. � ��� ��� . _ �uf#1H' ,a�'�W�
+v�. �, .., , :
Q '/)&
5.�� " �,,.� > "�qy, ( � �'���� �� .�. �
5,-
_! �
�,�a�A���'�i 3�
�' :t'� �.. '� ,
/ �— q
�
� ;
1 ... . �/%��� �. ,v � �
dL5'8) �
' 0�8Z ,�
� � �� �� � �� � �Pn, �� �� �,-
, , -
,
� `�� � � �t�184'0�},. '� � � '�°,� ,u
� , ,
�.
.. I �� '3�^ . .. � .. f.1f .R �; �y'% .. .
�
�
fy
. �. . . � sf� .., . �>, :�. .:. . +yv� i�� /�� . .. <
�„���
� ,�� �� �
�
,
��
,
�
, �
..
', ,
�. .
� ,
,
_ � , ,, d,�
�„� � ,� �„y, � ,3
r
73 il� k ��, �. � �,._u � �� �^�r i ,,. � ���i�i' �" �`%''"�a
„»
�-. `
� , ; � r�Yr i
� �.:, �� �� ' ;:;r -� ,,, �, �, b�„ �„�f ��1�rr ij _ � / �ir �,.�,c�_�"'�;.
. �� �: - , � �_ � �
,
�,
_ a ._ �.= „ � =
�'i , �
�u,,,�'yF- '�., L .T,- ,. y,�.. ; � ,�''„ ''w �f �ii/.��' �,,c���
� �w* 4 .. ,•-,� sy �;�..
.
�hw � �'�r�J.,, ��,
�` �.,,> ��
�. -
� �g'",� G� ` y
�_.%, i i
�ObZ6) '�
�
` ` �� ����e�€�
�,,, h
r ' � �
'�� .�,. (686I �:�
:
ly�
, � «
�� . . , . .,.; . . . , o,< .�.b ..
� �, �6
��a��
� ��� �
f�E �i� r
_ . � i ... : �� '�.
� ... .. . . .. . .. , . � � .
, ,
.. . . , .. .. . .. , .��...
�
_
... .. ,�„ar,,,-. . :.,...-._.
.. . �.::A � . . � .. .. '� . ;:
'
N .
n,
., _ .. ..y W _
V7 �
. ... � r.�--^�'�"'_
"�P,,,., .. .. .. r > l . �. � ��
� �\5L�t1 ... �.
.. ... . . . . . � . . � �. _ .
.. ... .. ,,_ / rr,. _�. io, .,% ,.,
.
� �
,<_ �.;�.F:
� ....: ..��.
... , .. �. / : . .
. . - '-, . ,, ,
,_ .. � . ,, wz� , a ��:y - �s,.,�.: (�.' �>83 �.,; ����. ... �.
, . • �l, ,,'��,''.. ��� .. .
"'
. � :......�t n....wu. .,� .. .... . . . ?a5x m���m�� . . S�� 6i �. /i. z
. _. . ._ - . .... .m���� �,,,,,,, � - .., _... .. ....
..... .,. .. .. ....... ..: