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5189 Hwy 601N Lot 6 w DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section / - P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001371 Tax PIN/EH M 5813-88-0286.06 Billed To: Joseph Ybarra Subdivision Info: Oak Grove Block A Lot#6 Reference Name: Location/Address: Hwy 601 K-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2545 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type /�, #People #Bedrooms -�-? #Baths Dishwasher: e Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply 1,4 — Design Wastewater Flow(GPD) S Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Size/a)h GAL. Pump Tank GAL. Trench Width c711 Rock Depth Linear Ft.,!�a6 l`2 Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a,In to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** L) Environmental Health Specialist's Signa Date: DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT A� Environmental Health Section J ( O v P.O.Boa 848/210 Hospital Street I Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990001371 Tax PIN/EH M 5813-88-0286.06 Billed To: Joseph Ybarra Subdivision Info: Oak Grove Block A Lot#6 Reference Name: Location/Address: Hwy 601 N.-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC N%��npb?r: 2545 **NOTE** Thls mprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type N #People #Bedrooms '-P #Baths Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seat�sr Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply GVf& Design Wastewater Flow(GPD)�U Site: NewelFI-IRepair❑ System Specifications: Tank Size, 1)eb GAL. Pump Tank_!M GAL. Trench Widthr?`e,/ Rock Depth in Linear Ft Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT.FILTER. RISER(S)IF 6 K BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** fi' �7RASb trt►l� A S yj flee) m�� fiD t� w?' he b dwre P3 Environmental ✓a Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) ~ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Bog 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001371 Tax PIN/EH#: 5813-88-0286.06 Billed To: Joseph Ybarra Subdivision Info: Oak Grove Block A Lot#6 Reference Name: Location/Address: Hwy 601 K-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2545 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permits)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER NS UCTION IS VALID F A ERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: - - Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. V Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) ....,�y►,.►1 -8&0vLmLW1 MIMII &AII: n M Davie County Health Department Envitnttmental Health Section ` P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 1336)751-8760 ENVIRONMENTAL HFAtTH ***XMPCRTAH?*** THIS ABPLICRTION CAIM ' ffi PROCESS3;D ONLESS ALL IN>MMSTION IS PROVIDED. Refer -to the INFORKITION BULLETIN for instructions. 1. Dame to be Billed O V contact Person (� Q Nailing Address SIO ( CVQ r q h Rome Phone 1 (P - 97 99 city/state/LIPS 4hn Jp 11� /y G rt 7o yV Business Phone 2. Mame an Pendt/ASC if Different than Above z, ' Mailing Address 71:rovement 3. 1lppliaation porSite.Evaluation Peanft/ATC 11 Both a. system to service: 0 House 0 Mobile Ho= 0 Business 0 Industry 0 other s. It Residence: # people # Bedrooms # Bathrooms Dishwasher d oatbage Disposal washing Machine 0 Basement/Pluabing 0 Basement/Do Plumbing 6. It Business/Industry/other: specUy type / People # sints # Commodes ' # showers urinals # water Coolers IPO TOODSERVICE: Seats Estimated Hater Osage (gallons per day) 7. Type of water supply: 0 County/City 9 well 11 commwnity s. Do you anticipate additions or eipsolons of the facility this system Is Intended to serve! 11 Yes 11 No If yes,what type! ***IMPbRTANP**CWEN73MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTBD by the client with THIS APPWCATION. Property Dimensions: "��� � �� - > WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tai Office PIN: # Property Address: Road Name-t+wq 61 �j &y (fL _L4f CitylZip me cR V tfit IVC- -)-702-8 If in a ubdivisiou provide information,as follows: N .. 0 de Section-AW-0Block: _ Lot:. p _Date Property Flagged: y/ This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s) Issued hereafter are subjeN to suspension or revocation,If the site plans or Intended use change,or if the information submitted In this application is falsitkd or changed 1,also,aadaxtaed that I am napmrslble for all charges brcu,redf vm this applieadwL I,hereby,She consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. r7 DATE - �� oO SIGNATURE —�®S�` `- hntr4 THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lion and dimensions, structures, Setbacks, and septic locations). LoT b Account No. I �' p Revised DCHD(07/98) Involve Na I cT / TAX LGT 31.08 \ J= RUM CARKRA IM-274 E>P LOCATION MAF ,R � N 37'49'13• '� •�� CK CK 434.37 z vI N 37'0413' v x,.46' y �T.JL p c� L gy- 40ZM �• ) m a43Ls eo•e�/i� . u •14 7U44 s.ft. No 1.7438 m•es 4 v ,�/% N 1�• Z� at 10. \ - a /// Ire, VATFRVAT =j;MADAMcAsooT ! PHASE QNE 371 v 227ZW r \ dQ 1 13OW 14338• r k 23.00"00• v ! 1 i. '! �`" 17 �' 9 r i ���' 1 PHASEIQNE 'tom !81X !N , I �L i �• j r Ii c�\v �' hc— , /- -04•tom.; It Wro •-..'fro Wr. Bio r Iii ••� ` y \ d W l o !N ••� '��\ Wil' $r� 8► sin " I �°`' yr (D 1O1 ��I O NI O =f � 7 � , i Zr j I x_81. t 5,L i 30X70' DRIVEJATI cAsolmm I 3 ��- $►` ;61 I N ! IIF l y 'JSC GF1Tl Nj f y $ _)c I-------T-�F'-------!—____— 1 I I ! I�r ►+az I 155 c] 1'11------ ----------- 1 ---, 11L�u°•°°'—_ I � _------- uISF}FXT-_ s 28 IE —. � ��NE��Ca ACCESS-==�z,.=-?99bt' 2031.4 _ EMEl�T - _mss SECTION 2 OAK GROVE - SUB—DIVISION SURVEYED OCTOBER,1996 OWNER—DEVELOPER BY KENNETH L FOSTER MICHAEL K. & DELANA J. DUFFIELD R.L.S. 2552 TOTAL AREA = .4.727 ACRES ( DMD ) 4770 COUNTRY BOY LANE TOTAL LOTS = 3 QauND CLEMMONS, N. C. 27012 AVERAGE LOT SIZE = 1.576 ACRES VAY DrTEP.SZC-,=K TELEPHONE: 910-766-7071 L PLAN IS NOT REQUIRED ~, -.Davie: Cvun ,deal r 7ye ai nent ty3 and .)tome,.XealZincy r 3►�� 210 HOSPITAL STREET/P.O.BOX 665 MocKsvaLe.N C '27028 yp ( PHONE:(y704)634.5965 ' .. ';tl 7..SY,�K'-t.ii.._♦ . . 1!, ,{i'{'i..{<v nl yt♦. +t .. •t. •. / ,�;�'. t r t October 17, 1996 + r •sV to 2 ` n 4' ! t i • .:. r{1�tllrr�li(•t(1iG :, _� f. t, .1 4•. {"' `• i. _ _ 14 : 1..�.'it Lynn Reece,, Cit!T86'1�Unon. Cro'ss .Rd.. . f... Dobson, NC 27107 • �:,. ,.,2; !J.ii}��tnl'c��S;�f4sC`!€F?}tFcr,r.t;+. • : ,.;.,.:: ... __ .. _. ..._ ..__..♦ c 'KAY t ..Re: , Evaluations t „• M.. C Oak Grove Subdivision ..,,ri•,� PIN # 5813-88-8704 I { Dear Mr. Reece: flu ,: . On October 14, 1996, this office evaluated 16 lots in the proposed Oak ' f 4 � 'Grove subdivision,",located on 601 Ngrth in Davie County. Seventeen; t 17).;lots,,j:,,, ; were shown on the proposed plat but'lot #9 had an existingewage system on the i r. ,if Bu-,iaj e;,Vthus it was"not'' evaluated. s c�,ntz:cacic:Lots-1,2,3,4,5-,6 T;8,11,12,13,14,15,16;and 17 are classified- provisionally _,__ +, suitable for the. installation of. on:=site sewage disposal systems. Lot #1Q is I '` cla'ssified unsuitable. However, 'lot #10 could ibe combined,with. one of th provisionally suitable lots. Itshould be noted that there are several grassed drainways that disect these`•lo s. ''These drainways are unsuitable areas for any installation of, septic tUk drain fields. you have any'•;questions .feel froe_to .,contact me. ' N. Sincerely, tM �,{tY 4t A{.1!?".A�l+Dimz,.'.) � '.a {. +-), It . ' ,1�•//�� i/.�/iJ//' .., �it �i` +, 1 ,yay, r +C ;�'':..�!�,s.ri 1. . '� ;_ ���f/�;�f./ `y •O^'—w �• i t ...� ', i ••S rxx IQ Robert B. Hall, Jr., R.S. ` 'iyAt!''` ''` '`` Environmental Health Section A 9;`�ill' cc: Jesse 'Boyce " t Enclosu;l� _. . ..._. ' •,+t .`�(jGr.t•s3,CCt1C3tt: _....w.......... �. ,..,..._.___._ .t.� ... x .. ,4.� r `, e'i 1 �'V{TIN�+C.wNee.•e.Y.ti w.,:...,. ....i.. __.. .. .. .. .. -., .. w. ♦ ••" t M1 d�to cl!t€!I'} 11vo a xi %$`;{)SvGt:(. f..SF:..t.,N..l i. •1... . . � ;•!: .}.f,. .1 a 1 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ; SECTION LQ,T` w r A. } Soil/Site EvaluationT. Ti Lynn M. Reece _ APPLICANT'S NAME' I ' DATE EVALUATED 1 9 ► ' PROPOSED FACILITY "PROPERTY SIZE !�'�►c y' ': �j ... +.. .{._ Oak "Grove ° Highway 6018. i ,-t 1 SUBDIVISION °_' ROAD NAME Water Supply On Site Well �/ Community Public -. EvaluationBy a , ' ;Auger Boring Pit t/ Cut FAC'TORS' .,.: . . .:..4._; :. 1. . .; 2 3 4 5 6 :..�..+.� .i_.4.. Landscape position, Slo 9b` HORIZON I DEPTH _.Texture group Consistence Structure Mineralogy ;_ .. HORIZON`H DEPTH Texture group (_� ; ` Consistence Structure' Mineralo HORIZON III DEPTH .Texture group ' Consistence a , Structure: ,Mineralo HORIZON'IV DEPTH { Texture rou Consistence -} MinerAlogY , 1,SOIL-WETNESS:- ... .,- __ RESTPUCTIVE HORIZON SAPROLr CLASSIFICATION ' LONGTERM ACCEPTANCE RATE SPIE gLASSIFICATION: �� EVALUATION BY: LONO-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: " > REMARKS: i- ��� .LEGEND L. i Landscape Position 11 R=Ride ` S-Shoulder' L Linear slo FS-Toot slopeN'-Nose slope ' _ '..CC=Concave slope CV-Convex slope 'T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope + i ; ` , i t Texture. S Sand= LS=Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt t ' ? ICL-Silty clay loam ; SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam S ' SC Sandy clay.. SIC-Silty clay 'C ' Clay , I''J ; , CONSISTENCE Al , Hot VFR ,Very friable + FR Fnable FI a Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm '. �p { • J �..Fr f • 1 - fi. - - -f-�•--i NS Non sticky SS-Slightly sticky' S-Sticky VS.-Very Sticky ? ttn=Nin ,.1, ... ..tI. .. ..� A'_' ■■■■/■■■/■t■/■teat■■tt■■tt■■■ttt■t■■■■■/■■■■■■■/■■■e■/■■■/■■■tt■/■ ■t■■tt■■■ttt■■■t■■tttt■■ttttt■■■�■■■/■■■t■■e■■■■■■■■■///■■■/■■■/■ ■■■ettstttttttteet■■ettte■■tett■ ■■et■■ttt■■■■■■■t■■ettt■■tt■■tt■ ■■■ee■■■■■■■■■■■■■■■��■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■■e■■eee■e■■■seeeeee■t■ ■■et■■/■■/t■■s■■te■■■/tt//t■■/■■et■■t/■ttetttttttttttetttettttttt■ tttettteeteeetteettte■ttet■■etre■■■■eetttet■ettt■tttttttt■■tttttt■ /tt■■//■■■/■■■■et/t■■■■■■■■■■t■■tt■■tt/ttttttttttt/t■ttt/ettttett■ ■■■■et■■■t■■■■■ee■t■■tt■■■■■■ttt■■■■t■tttett■eettttttte■ttetteett■ ■ttttttttttt■■ttttt■tet■■ttttt■t■■■■tet■ettttt■t■e■t■etttttttte■■■ ■■t■■t■■e■■■■tt■■■■■■tt■■tttettt�ete■■ttett■ettttttteet■tetteett■ ■■//t/eeee//ttteetttt■tte■t■te■■ 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Health Department Environmental Health Section SEP 2 7 1996 P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028 (704)634-8760 ENVIRDA IEECOUNHEALTH ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS �.1� ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed L q n h �V , R 4 C Cy- Contact Person 4 ,C� Mailing Address 11L U h-,., . Cresr U. Home Phone 910-36 —L/3 G G City/State/Zip QAs-on , N. a7o 17 Business Phone 91n— rin 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: W Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: W—House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _5 # Bedrooms _2 # Bathrooms — Dishwasher ❑ Garbage Disposal l" Washing Machine ' ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes VINo If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: S Z e- O\a,\ 1 WRITE DIRECTIONS(from 1 Mocksville)TO PROPERTY: J Tax Office PIN: # -a w L 0 1Property Address: Road Name .S_ t+� �„ , Zr :1 r en r 1 City/Zip `� pq S . 13a 9 1 1 T L01 1 If in Subdivision provide information,as follows: 1 �, ��++ 1 Name: n t� r%-T r o V 1 1 Section• Lot #: 1 1 1 This is to certify that the information provided is convect to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE Revised DCHD(06-96) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT J, Environmental Health Section SECTION LOT 6 Soil/Site Evaluation Lynn M. Reece / APPLICANT'S NAME House DATE EVALUATED PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE 11A c SUBDIVISION Oak Grove ROAD NAME Highway 6018. Water Supply: On-Site Well Community/ Public Evaluation By: Auger Boring Pit _1/ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH A Texture group Consistence - Structure J( �le Mineralogy •/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE S SITE CLASSIFICATION: 1� EVALUATION BY: �,. LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(O1-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ 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■■EE■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■■■■■E■ ■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■E■■■■■■■■■■■■■■■■■MEMO ■■EEE■EEE■■EN■■■EEE■■■■■N■■■N■■E■■■■■EEEEN■■■■EEE■EE■■EE■■EEEEN■■■ APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&AIC Davie County Health Department F EnvironmeaW Heath Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 NviRO _ (336)751-8760 �q�ffNTA( f1 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. � nwM 1. Name to be Billed Qap,$P��oF ��f^¢$.�/�/✓� Contact Person 75,4','r e-- Mailing 7 (, Mailing Address / /��!/� �J/� / Home Phone .77(O/�f�Y—7 <9/ 1 City/State/ZIP �/ G �v ��a4 ' � j 7s/ 0 siness Phone 2. Name on Permit/ C if Different than Above 3 aZ O Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: XSite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ❑ ..House Ig Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: 1 # People _) # Bedrooms _ # Bathrooms _ ❑ Dishwasher ❑ Garbage Disposal )(Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes )(No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETIiE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. � t Property Dimensions: ��© X -3�/ WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: #__� Property Address: Road Name 1?4-�Z to Dl Z77 City/Zip 06414illr— /V if in a Subdivi�sion provide information,as follows: j Name: `� P—f�— 6 R b U Section: Block: Lot: Date Property Flagged: (� z--- This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I ant responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE S1GNkf URE 1 d � C fel THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Datc(s): Client Notification Date: EHS• Account No. 73 r o / Revised DCHD(07/99)�� —T G� Invoice No. TNt tib! 11 / �.� � fit` ,• - .. TAX Lgff WIN- lop IN t• COfiMA, L'QmtR 46"m 661�441 P qmiz w V 1 �' ♦j� s4�t. acres dr._ � v�min_M _�_� —!� SECTION QNE —:5- ------ Ir wine i ' PD. 7 PG 19 MAW Moro tSECTION ONE I PB 7 PG 19 1 I 1 I I I I I ! =I 10 1 I ( I 30 x 70' DRtvEvArIEASEWW3 (Tyr.) I I Tl K. ._ft MMAC=2 Mai..,• 'S HWY 60I H SECTION 2 OAK GROVE _ SUB-DM". OWNER—DEVEUX" mcHAEL K. do DEtANA J. DUFFIELD 4770 COUNM 80Y LANE r y DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990002173 Tax PIN/EH#: 5813-88-0286.06 Billed To: Joseph Yabarra Subdivision Info: Oak Grove Lot#6 Reference Name: Location/Address: Hwy 601-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 130'x 350' Date Evaluated: Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Sloe% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD 05/99(Revised)