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5173 Hwy 601N Lot 8 Davie County,NC Tax Parcel Report Wednesday, December 28, 2016 5 }, r 1r ��`Jrf ,tl r' 51'75 I 51'73 601 ` `xl 5153 * 171 r 5142 err �I rr-- f,,,•�..- 5132,_,_ r ..._........................__. _•...................................._.......................................................................................1.........._.............I-.- .:.1.:'...............�.......5............................,.........................,.....fi�.............. 2•.................... WARNING: THIS IS NOT A SURVEY .4 ..Parcel Information_ Parcel Number: ._133020A0008 Township: Clarksville NCPIN Number: 5813882074 Municipality: Account Number: 82525057 Census Tract: 37059-801 Listed Owner 1: WHITLEY DAVEY LEE-. Voting Precinct: CLARKSVILLE Mailing Address 1: 148 ASHLEY LANE Planning Jurisdiction: Davie County city:_ MOCKSVILLE _ Zoning Class: DAVIE COUNTY R-20 State: NC Zoning Overlay: Zip Code: 27028-5666 Voluntary Ag.District: No Legal Description: LOT 8 OAK GROVE SECTION 1Fire Response District: COURTNEY Assessed Acreage: 0.92 Elementary School Zone: WILLIAM R DAVIE Deed Date: 8/2005 Middle School Zone: NORTH DAVIE Deed Book/Page: 006230417 Soil Types: MnB2,MdC,WATER Plat Book: 0007 Flood Zone: Plat Page: 019 Watershed Overlay: DAVIE COUNTY Building Value: Outbuilding&Extra Freatures Value: Land Value: Total Market Value: Total Assessed Value: 161 AlldataIsprovided as is without warranty or guarantee of any kind either expressed or Implied Including but not limited to the Davie County, Implied warranties of merchantability or fitness for a particular use.All users of Davie County's GIS website shall hold harmless the NC County of Davie,North Carolina,its agents,consultants,contractors or employees from any and all claims or causes of action due to or arising out of the use or Inability to use the GIS data provided by this website. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 ,511.5 UJ#W ( 60/It Account #: 990001298 Tax PIN/EH#: 5813-88-2074 Billed To: LON Bailey Subdivision Info: Oak Grove Lot#LOT 8 Reference Name: Location/Address: Hwy 601 N.-27028 Proposed Facility: RESIDENCE Property Size: 1.22 ACRES ATC Number: 2504 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: 449 Date: 5F,'z CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be as a uarantee that the syste will function satisfactorily for any given period of time. AYo ,U tt C, Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� DCHD 05/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT 5/73 USIs Wy 0//) Account #: 990001298 Tax PIN/EH#: 5813-88-2074 Billed To: 1.FN Bailey Subdivision Info: Oak Grove Lot#LOT 8 Reference Name: A o '� ^ `` �� Location/Address: Hwy 601 N.-27028 Proposed Facility: RESIDENCE Property Size: 1.22 ACRES ATC N **NOTE** iisimprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People 1 #Bedrooms .? #Baths j Dishwasher: ❑ Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: ❑ Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply X✓!// Design Wastewater Flow(GPD) 7J Site: New Repair❑ System Specifications: Tank Sized GAL. Pump Tank GAL. Trench Width,� Rock Depth JY- Linear Ft-54-00 Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99(Revised) APPUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC Davie County Health Department JUL 2 7 2000 Environmental Heath Section P.O. Box 848/210 Hospital Street ENVIRONMENTAL HEALTH Mocksville, NC 27028 DAVIE COUNTY (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED,.r Refer to the INFORMATION BULLETIN for, instructions. 1. Name to be Billed ,✓L� (-i , B14f L� Contact Person I-I 'RM LEY Mailing Address S 6�� /y, 7Z S. /-(lt/y 601 /V• Rome Phone 36 -g - b 3 7 city/state/Lip M o C,,hfC/1 LLE //V,C. 'L70 La' Business phone 336- 7S/- O-Jrt9.3 2. Name on Permit/ATC it Different than Above -s'4M E- Mailing Address City/state/Lip 3. Application For: ❑ Site Evaluation A improvement Permit/ATC ❑ Both a. system to service: ❑ House Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other s. If Residence: t People Ll # Bedrooms .3 # Bathrooms 2- n Dishwasher ❑ Garbage Disposal YftRashing Machine U Basement/Plumbing U Basement/No Plumbing 6. If Businsss/Industry/Other: specify type # People / sinks / Commodes i showers ; urinals # Rater Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes )(No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MIST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION. 163 )cAX-0x!drXZ!I Property Dimensions: /.ZZ /46AAZ5 WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # S813 882 o 7q 1 601 /V, Property Address: Road Name (AS', f k Al 6 a f AJ. AA4P&f:- LOFT SIDE eF .$17S v.s; /- y City/Zip 114vCAyfu1LA_U-40v,c. 7-7o ti? Lv� s l�acl(� S ni/LES bet /V. If In a Subdivision provide information,as follows: /A J S0/e of VI-1�'w-t. Name: Ua41,12 6AOL/1 SUAPt V/SI 1 &At -Y 14t/Sc c✓irW Section: Block: Lot: 8 Date Property Flagged: 7-72-1-00 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application Is falsified or changed I,also,understand that I am responsible for all charges incarred frons this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by 9.41 LE to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability DATE 7 — 2- 7—" G a SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following. Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: ERS: ' Account No. i Revised DCHD(07/99) Invoice No.e'� ' Z)So y \ \ TAX LOT 31-01 \ TAX LOT 3L03 \ \ eI \ ROGER L DALTUI \ JOSE D. GOEL / \ 1 \ / TAX LOT 31.08 \ \ +74-773 176-008 �d .. \ \ // JOSE RLF'O GABBER. \ \ / 181-274 EIP 532.47' 2.9sr CK c �r r' N 37 0913'V �1• CK \ .— ———————— _— - ————. 7— 7—I CONTROL CORNER 45457* m21608' 149.50' N 37.pq 13' V N 37-p9113' V 236.46, 44T MBL 40' NBL 2300' 40'V(BL 15 F' I / S\ \� I = O 143soft /j \ I ; I PHASE ONE , 12 m 0931315 acrc�i/ y I W n WI I W a 14 a //,// v c'\ \ \ �1j I 'o I 89272 soft �I�I� 2,0 v494 ¢ es JI p nuiN� 76,049 s%fL 1�i ��/N 17 4. r0. t IQ• \ ': 0. . m o L7458 acres 1 0 /% ►- 0 Y I q C I 1 - a�2 NtIP . W .� i <Z o -� ' 4-1z PA-!) 'C GRASS VATERVAY �pp�y''" N _.._.._.._f i — �-••_ _ T- — PHASE ONE 379 —�''• �"! 1 I I PM i 1D' DRAINAGE u v �i40 I ti I I I V N 28'00'00' 8 ---207.13' / 29L�• N 28'00 ---7-- 237.00' �r 1 1 1 I 168.72' c I X23, 00 I 130. $ Li I j 1 N 28.00'00' v I 1 -1.-..-..-.._.1-- 1 I .-•' ! o�=•�_ O I of gNUP $ ��ti\ _ f. 1 i PHASEI❑NE rz C A I $l NIP ."� ' F� 'f Z� : C j I / •/f 1 �y l :� 9 . Q f NA =I ' I si' _.._ ' I / / I J. Dl - I /. 470( ��LI 4�,a��-� I g I I 0) WI WIo W 4 . 18 H �ol� 1 O �NI� INi rn I (n 1 I tilc I.o. Cu �NI ,oI O aI O >• , f Io 91-91 z I m o I o I =I I I g I n <1 1 I I 8 wtl i.. zf zI Cu I I 30 X 70' DRIVEVAYIEASEMENTS (TYPJ I N I a, 2O a I N e B\L i i / I-- ----- i I 1 40 MBf_ I I,I I I I I I 40' MBL I I I -- -------- I I .80' MIP 16323 I 1 1 1_----------T-- -— ___=J — 130 OQ_ 130.0 I _143.38' I I 1 1 1 —— — NEG. ACCESS EASEMENT• -- = _=—_— --- — =_=1=— 120.00_— 17L27' I — P — — NECG ACCESS EASEMENT i NEG. ACCESS EASEMENT ———— - NEG ACCESS EASEMENT -- S 28'00'00' E — — — 4 — — — — __ _. _ _ _ ^ _ _ — — _ _- _ 2051.47' _ _ —_ _ _. _ _ _ HWY 601 (PUBLIC) SECTION 2 oo q�� OAK GROVE (�11�0_1 '�14� 3 Z f- - - 76 SUB-DIVISION GFNFRAI NOTES, OWNER-DEVELOPER (1) FRONT YARD SET BACK LINES ARE 40' TYPICAL MICHAEL K (2) SIDE YARD SET BACK LINES ARE 151TYPICAL K. & DELANA J. DUFFIELD TC (3) REAR YARD SET BACK LINES ARE 30'TYPICAL - -. (4) ALL LOTS ARE A MINIMUM OF 40,000 SQUARE FEET (5) THE CURRENT ZONING OF PROPERTY IS RA 4770 COUNTRY BOY LANE (6) THE LOTS ARE TO BE SERVED BY PRIVATE WELLS AND SEPTIC SYSTEM:: CLEMMONS, N. C. 27012 A� c ,n,:cors.v,un APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT R Davie County Health Department Environmental Health Section 1:2 P.O.Box 848 Mocksville,NC 27028(704)634-8760 ****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. 1. Name to be Billed 'R C Contact Person / // Mailing Address `$` U h:e.. Crest Home Phone g'1 t0— �, —L8 C b City/State/Zip SL Son , N S , -70 1 7 Business Phone 910— 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both 4. System to Serve: House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People _ # Bedrooms _> # Bathrooms _ 2 (Dishwasher ❑ Garbage Disposal Washing Machine ' ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City Well ❑ Community 8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes W No If yes,what type? PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE SUBMITTED WITH THIS APPLICATION. Property Dimensions: 4 2,¢- O` I WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)TO PROPERTY: J Tax Office PIN: # . L.hTLrSCc. On` \ Property Address: Road Name Cit /Zi �'orti. `�.pq A s 1•a�� d • l3 of 1 t 1 Y P 1 -k- O 1 If in Subdivision provide information,as follows: i n Name: n �` l_� ir•'Ay P 1 Section: Lot #: 1 I This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by L j, 2.Q.cg to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE Revised DCHD(06-96) 4A . • -. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT 8 Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME Lynn M. Reece DATE EVALUATED House PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE SUBDIVISION Oak Grove ROAD NAME Highway 601M. Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit 4__1_ Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position ,L Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH ,� f Texture group Consistence i Structure zlh Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE c / SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable F1-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 DCHD(O1-90) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■111■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Ili■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ MENNENMENNENMENNENiiiiiiMEMNONMEMNONiiiiii ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ "!r APQUCATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC O V Davie County Health Department Envlronmenfa/Health Sectionvpp�� n P.O. Box 848/210 Hospital street Mockaville, NC 27028 IrafrtV, (336)751-8760 ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. f 1. Name to be Billed MCA �� a Crf (AA Contact Parson _-+n. Q/r-1� �P Mailing )Address V,A � Y��• Home Phone '_C—/�-7 1 city/state/zxP <,SBusiness Phone 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip 3. Application For: Site Evaluation improvement Permit/ATC ❑ Both e. system to service: ❑ House Mobile Home 0 Business 0 Industry ❑ Other S. If Residence: # People _ # Bedrooms —�— # Bathrooms C_1�1y Dishwasher n Garbage Disposal ❑ Bashing Machine U Basement/Plumbing O Basement/No Plumbing 6. if Business/Industry/Other: Specify-,type # People # sinks 1 # Commodes # showers. # Urinals # water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Nater Ze ge (gallons per day) 7. Type of water supply: 0 County/City I11 0Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve? 0 Yes 0 No If yes,what type? ***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE.REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUSTBESUZ2BMI�IT7'F.D by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: /(.r,Z5X Z/1 Y3x1K' Z X 3:V(WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: v_Tax Office PIN:-----;-: S713 g$ Z0714/ C�✓e, Property Address: Road Name S&q 44S AvYev �� S5l�0 9 !LS tAwY &I".J City/Zip N'IdCkSr/1CLE tic 27o2y !3 ."Icd: ��+S i <flri✓Oya/3.! rpj� If in a Subdivision provide information,as follows: eAl TNb 4-6fr Name: aro k C ofo 05 , Section: �_ Block: Lot: _ Date Property Flagged: — 00 This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the Information submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that I am responsible for all charges Incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE � _ /_o U SIGNATURE 4222 rZ�2_rg a/ .P_ Il7 M? THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include ali of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. Revised DCHD(07/99) Invoice No. 41'W MPL � r J FUTURE SE PHA Q � N SE T WI4.854 r , , c Cu a:' IJ N c N 0 a &I I 11 0W" Cu Cu F' I 1.7106 acres z u� ❑ NIP • c.? oma,r — �-.._ ,�.,.... . ._-•• 1 - ! �N� I POND c 1 _ N 28 00'00 .. 1 207.13 N 28900'001 W j c 168.72' 293,23' 0 130 VV' g PHASE NIPul CD * c NIP p W o CD Cl CD W o W P Cu Cu g Q o i o 8. )Cu 7 W p O 1 . n' O Cu t NFSBFRT SALMONSCu " Z �•' �O 191-913m g Q` 60,858 sq-ft. z 45,500 sq.ft. z m ti 1.3971 acres 1.0445 acres i I I 40' fit_ 2iu0 - - -- - � -(I--- - o NIP 63.23130A0'.i - - — - - - - _- - - - --13-0.0--0' rT -- - tI - NEG. ACCESS EASEMENT NEG.:ACCESS EgSEMENTPAVElf w` 1 U S _HWYj 601 /�7Tt � Davie County Health Department y and Come Heafth Agency environmental Health Section P.O.Box 848/ 210 HosvrrnL STREET COURIER 1109-4-06 l MOCKSVILLE,N.C.27028 } PHONE:(704)634-8760 T ) May 27, 1997 i Michael Duffield 4770 Country Bay Lane Clemmons, HC 27012 i Re: Site Evaluations Oak Grove I & II Dear Mr. Duffield: ' This letter is regarding Section I, Lgts 1, .2, 3, 4, 5, 6, 7, 8. 9, 10, i 11, 16, and 17, and Section 2, Lots. 12, 13, 14, and 15 in the Oak ave 'subdivision. r All lots are classified provisionally suitable for the installation of septic tank systems; however, pumps may be required on some systems to avoid unsuitable drainways. The proposed systems will be oversized. If you have questions, feel free to call. E ` Sincerely, Robert B. Hall, Jr. , R.S. Environmental Health Section RHB/wd cc: Zoning Office