169 Childrens Home Rd Lot 14 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760 ��(f d
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990000747 Tax PIN/EH#: 5813-87-8721
Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Sec. 2/Blk AO Lot# 14
Reference Name: Michael Duffield Location/Address: Children's Home Road 27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres
ATC Number: 2668
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type J ADe #People #Bedrooms #Baths
Dishwasher: u Garbage Disposal: ❑ Washing Machine: Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification::--Facility Type 1. #People #People/Shift !SW
Industrial Waste: ❑
Lot Size �''���I ype Water Supply rVt1v.�...- Design Wastewater Flow(GPD) !S Site: New Repair❑
System Specifications: Tank Size)CCC�33AL. Pump Tank IMOGAL. Trench Width 3LA Rock Depth I2 Linear Ft.40D
Other: 5
Required Site Modifications/Conditions: L�, ALL- Qr� C000-, ILt:& I Ll t-3 t% , '-1135 PD&
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installasgn. Telephone#is(336)751-8760.****
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Environment il HeaDate:
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DCHD 05/99 Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 3
Environmental Health Section ��
P.O.Bog 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990000747 Tax PIN/EH#: 5813-87-8721
Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Sec. 2/Blk AO Lot#14
Reference Name: Michael Duffield Location/Address: Children's Home Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres
ATC Number: 2668
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section. 900 Sewage Tr ea t and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WAS C ON IS V ID FOR A PERIWOFFIEARS.
Environmental Health Specialist's Sign e: Date:
jr
CERTIFICATE OF M LETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion s I ind' to thtem described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article of .Ch er 13 ,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY tak as a ant at the system will function satisfactorily for any
given period of time.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: Date: -- d -0
DCHD 05/99(Revised)
APPUCAIION FOR SIZE EVAIJUMION/IMPROVEMENT PERMIT do ATC M ow t5
to Davie County Health Department p
•
En Arujimeof a/Health Se Won AUG 2 51999
` 1 P.O. Box 848/210 Hospital Street
�) Miocksville, NC 27028
Ca {`' Mock(336)751-8760
***XWOR:ANT*** THIS APPLICATION CANNOT BZ PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Reefer to the INFORMATJION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed 1./I 1 [".hcLcontact Person S 0--fie'
Mallic:.g Address tl LA 1U l Hams Phone -766- 7071-
City/s:ate/zI2 l o u • C'7-70/ Z Business Phone
Z. !lame rm if Dif_erent }%'r.. zax^._
Mulling Address City/state/zip 0 1u
3. Application For: U Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC
e. system to service: 0 House Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other
8. It residence: / People # Bedrooms _ i Bathrooms Z_
Dishwasher 0 Garbage Disposal XWashing Machine 0 Basement/Plu Bing 0 Basement/no Plunbing i
S. If Business/Industry/other: specify type # People # sinks
f CcMWAes f Showers f Urinals # Nater Coolers
IF FOODSEMCE: E Seats Estimated Hater Usage (gallons per day)
7. Type of water supply: 0 County/City well ❑ Community i
o. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is Intended to serve! 0 Yea No
If yes,what type'
10**IMPIDRTANT***CLIENTS AfUST COAIPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST H SVM41II.3&n-s,.. WIM:ries APFLiCATiOri. �
PAperty Dimensions: Z-3 Z 4,54 X7-'f X WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
ZR3
TsAt Office.PIN: # ���?—��— ��.2/. {b,_a,v-
Property Address: Road Namechit4-irus V�eKe -! "Sol) --t'u-c Q Lee
--�--
City/Zip,Moc\Lcsvltt--P— t'-� C-
Z'7o Z$
If in a Subdivision provide information,as follows:
dame: C---:$-NC0 V Q,
Section: Z, Block: Pl,,'O Lot: /4 Date Property Flagged:
Su-;, Z
O 0
This is to certify that the information provided Is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plans or Intended use change,or If the information
submitted in this application is falsified or changed I,also,understand that 1 one reVvAslble jar all choges Iscunod fiem
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conductt a'rl testing proceduresas necessary to determine the site suitability-.
DATE U ( / SIGNATURE /
THIS AREA MAYBE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the full �o
property lines zild dimensions, structures, se backs, and septic locations).
0 V
JAN _3 2001
/ -1 D)
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0 a f + Account No. y
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Revised DCHD(07/98) I �� Invoice No. �J
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%II=1 L..^_a2 \ TAXYi._: \\ TK laT ZU l
BL-!& / \ \ TK L=T 7� v
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APPLICATION FOR SITE EVALUATIONAMPROVEMENT PERMIT& R 93 R
Davie County Health Department
Environmental Health Section SEP 2 7 1996
P.O.Box 848
Mocksville,NC 27028 ENVIRONMENTAL HEALTH
(704)634-8760 1 DAVIE COUNTY
****IMPORTANT**** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS
ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED.
1. Name to be Billed h w IN. R t.f Sx Contact Person C-S,e
Mailing Address L U h;p a cr."' 6 . Home Phone q 10—3 U y 3 G b
City/State/Zip Db So N. c. azo 1 7 Business Phone 910" 3�C— JR on
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address City/State/Zip
3. Application For: @r"'Site Evaluation ❑ Improvement Permit&ATC ❑ Both
4. System to Serve: R"House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People _� # Bedrooms 3_ # Bathrooms —�2
Dishwasher ❑ Garbage Disposal 2 Washing Machine * ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
If Foodservice: # Seats Estimated Water Usage(gallons per day)
7. Type of water supply: ❑ County/City R"Well ❑ Community
8. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 1111"'N o
If yes,what type?
PROPERTY INFORMATION REQUIRED: ***IMPORTANT***A PLAT OF THE PROPERTY MUST BE
SUBMITTED WITH THIS APPLICATION.
Property Dimensions: ` Y �� 4 "�� WRITE DIRECTIONS(from
1 Mocksville)TO PROPERTY-
JTax 3�a3 1 .c,� ��P -3 1
Tax Ofce PIN: #- T 1 - 1 Lot 7sokL o
_L.h't LP.TCL 'On ` 1
Property Address: Road Name ��.S- ny �„ `Zs' d:\Pr tns 1
City/Zip �bv�� `G.001
1
If in Subdivision provide information,as follows: 13D.1 Cl
��++ 1
Name: n �� l-T r n V 1
Section: Lot #: 7 1
1
1
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge.I understand that any permit(s)issued hereafter
are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is
falsified or changed.I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application.I,hereby,give consent to
the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County
and owned by to conduct all testing procedures
as necessary to d rmme the site suitability.
DATE "' SIGNATURE
Revised DCHD(06-96)
�.� DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section SECTION LOT 14
Soil/Site Evaluation
Lynn M. Reece
APPLICANT'S NAME DATE EVALUATED
House
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
Oak Grove Childrens Home Road
SUBDIVISION ROAD NAME
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit J Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position ,L Z'
Sloe%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH C y
Texture group
Consistence r
Structure
Mineralogy -i 47
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION s
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE , '9
SITE CLASSIFICATION: /`, EVALUATION BY: ,,4C 1
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990000747 Tax PIN/EH#: 5813-87-8721
Billed To: Michael Duffield Subdivision Info: Oak Grove Sec.2/Blk AO Lot#14
Reference Name: Michael Duffield Location/Address: Children's Home Road 27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 2 Acres Date Evaluated:
i.-7qS9 4 -5
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Sloe%
HORIZON I DEPTH
Texture group L
Consistence Fr Ar
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH -
Texture group C,
Consistence 'S
Structure 5°v1t_
Mineralogy MI
HORIZON III DEPTH
Texture group e,
Consistence F' "s
Structure r
MineralogyY>
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE p.
SITE CLASSIFICATION: P5 EVALUATION BY: t'
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD 05/99(Revised)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MME■■■■■■■■mmm■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
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DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
EN1lIRONMENTAL HEALTH SECTION
PO Box 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
Phone: (336)751-8760
November 12, 1999
Michael Duffield
4770 Country Boy Lane
Clemmons, NC 27012
Re: Site Evaluation(s)/Oak Grove Section II-
Children's Home Road
Lot#12-2.0494 Acres
Lot#14-1.7458 Acres
Lot#15-0.9315 Acres
Tax PIN#: 5813-88-8704
Dear Mr. Duffield:
As requested, a representative from this office visited the above site(s) on November 1 &9, 1999. Based
on the information provided on the Application(s)for Site Evaluation(s) and after the evaluations were
completed, the lots were found to be provisionally suitable for the installation of on-site sewage disposal systems.
All three lots were evaluated to reflect the change in lot size and location from the initial evaluations in 1996.
Due to a grass waterway drainage ditch that disects lot#15 and available space, house size is limited to
two bedrooms. House size on lot#12 and#14 is limited to three bedrooms. Additionally, house location is
restricted to the lower side of these two lots(Lots#12 and#14). The area on the ridge is reserved for septic
drain field. House location and topography may require setting pump stations on all three lots.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued, the appropriate application(s)
must be filled out, the house location must be staked out on each site and a copy of the recorded plat must be on
file in our office. If you have any questions,you may contact our office at(336)751-8760.
Sincerely,
Jeff G.Beauchamp, R.S.
Environmental Health Section
enc(s)