262 Stony Brook Trail Lot 40{i�""` I .,r r .s-. y..c-� Yt' ari aHr,P`�Ati.,..s.hf i.,r 5?}, r2.,tiy,r;,sv�+1a . �,d.F.r s,..;.. �.f.- .�r�•� e.ry �.„r ,.;. p.,,:.. - n,..y- +..}.�
i
`AU �IQkIA7YO�i NO: DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
20:A
a ,Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION'
,,,.'- fit`-•`'.
Permittee's P.O.Box 848 /
Name:. . - G�/�di'�� f” Mocksville,NC 27028 Subdivision Name:
^✓ ..y-r / Phone# 336-751-8760
Directions to property y� r:r` ' i ad Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR,.,, _
WASTEWATER Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION
Road Name: . - Zip: . v
**NOTE**This Authorizationfor Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County.Environmental Health Section prior
to issuance of an Building,Permits.This Form/Authorization Number should be to the Davie Coun .Building Inspections
Y g 'presentedCounty
.Building
when applying for Building Permits.
(In compliance with Article I I of G.S.Chapter,130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal_Systems)
***NOTICE***THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.',,
NVIRONMENTAL HEALTH SP GALIST DATE ISSUED
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT(REPAIR)
NAME PHONE NUMBER
ADDRESS SUBDIVISION NAME
LOT#
DIRECTIONS TO SITE
DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER
TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED
TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING
V
/} 1
DATE REQUESTED INFORMATION TAKEN BY // . //
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge,and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT
Rev.1/93
DAVIE COUNTYMEALTH DEPARTMENT
J i
- - IMPROVEMENTAND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION;
77
Subdivision Name;,• -t�'"% j
Directions propel
f ,, r r,/,+" tion: . Lot:
Sec .!
�( IMPROVEMENT
PERMIT Tax Office'PIN,
RoadName '. jd ZIp:
**NOTE**This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction of installation of aseptic tank system or any wastewater system.An
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER'SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the:'
conshvction/installation of a system or the issuance of a building permit.:'
(In compliance w' G:S.Chapter I30A;Wastewater Systems,Section 1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
Ith Article 11.of.
r ***NOTICE***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE
PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE,YOUR WASTEWATER
SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE
ENVIRONMENTAL HEALTH S ECIALIST'' DATE— ISSUED INSTALLING THE SYSTEM.
RESIDENTIAL SPECIFICATION.BUILDING TYPE _ #BEDROOMS_�#BATHS _#OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL:Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE #PEOPLE #PE ,
OPLF/SHIFT / #SEATS INDUSTRIAL WASTE:"Yes or No `
LOT SIZE, TYPE WATER SUPPLY _ DESIGN WASTEWATER FLOW(GPD) �(o NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE Z&,6_GAL: PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH 7 LINEAR FT
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT }APPROVED EFFLUEW PILTER- &RISER(S) IF G" BELOW FIHISITED, GRA P774t
i r
s ,
r
**CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMEN 8^FIN INSPECTION OF THIS SYSTEM
BETWEEN 8:30-9:30 A.M.OR 1:00 1:30 P.M.ON THE YA F ATION.TELEPHONE#IS (336)751-8760.
S
OPERATION PERMIT,
SYSTEM BY
AUTHORIZATION NO. OPERATION"PERMIT BY: J DATE:�2— `.
**THE ISSUANCE OF,THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED`ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S.CHAPTER I30A,SECTION.1900"SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL'SYSTEMS",BUT SHALL IN NOWAY BETAKEN ASA
GUARANTEE THAT.THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. -
`DCHD 05196(Revised)
APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT do ATC R M
• t ", Davie County Health Department L5 U
• Environmenta/Hea/fft Section
P.O. Box 848/210 Hospital Street APR - 7 IM
Mockaville, NC 27028
(336)751-8760
ENVIRONMENTAL HEALTH
***nW0RTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to thetINFORMATION BULLETIN for instructions.
Name C
1. Nae to be Milled erEIV6 &IVRJe-�� Contact person
Nailing Address 1617 Ala-IL /1—f�N� Mane Phone
City/state/ZIP ZLX, V///� FVC- 41 -7Q aff Business phone
2. Manson Per-'t/AS,IC If Different than Above 0 d u q i QS
(
Mailing Address `t"10fW! l i+)e x- PA City/state/Lip k)-,5
3. Application For: -Site Evaluation O Improvement Permit/ATC Both
4. system to service: House O Mobile Home O Business O Industry O Other
S. If Residence: # People # Bedrooms �_ # Bathrooms
A7 Dishwasher .B'Oarbage Disposal .8 Nashing Machine "asement/Plumbing 0 Basement/No Plumbing
6. if Business/Industry/other: specify type # People # sinks
# Commodes # showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: 11 Seats Estimated Water Usage (gallons per day)
7. Type of water svpply: $ County/City O Well O Community
e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve! O Yes -B-90-
U yes,what type!
"AIMPOORTANP"CLIENTS AIUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or/SITE/PLAN MUST BESUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �� l fir WZTZ DIRECTIONS(from Mocbville)to PROPERTY:
Tax Office PIN: # .3 oL <FS f
Property Address: Road Names `41 41b
CityiZipM&'ks-f/LL &L
If in a Subdivision provide information,as follows:
Name: �t-•-t�i
Section: -Ea Block: Lot: Date Property Flagged: 7"" — 9 9
This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or Intended use change,or if the Information
submitted in this application Is falsified or changed I,also,understand that I am responsiblejor all charges Incurred frmr
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County>iealth Departmet .
to enter upon above described property located In Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site sultability.
DATE ! / SIGNATURE Z&Z46oz!&/
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Account No. 'v4
Revised DCHD(07198) Invoice No.
1
RT I TODD H. SHERRILL 1 1
39 I g D.B. 165 Pg. 695 \ \
I D.B. 154 P 185 BY� & BOBp REGORY \� \
MOTT GLEN FOSTER \ BUSTE
I 1 D•g. 176 Pg. 522 D.B. 89 Pg. 117 D.B. 1
S 84.28'16' E 1, \ D.
449.86 \
z S 84. 8116' E,
% 786.26
0
0
LOT #38 Cl)
(5.649 AC.)
c
�o
M J
Q
O
F-
0%
OJ
STONY BROOK TRAIL
o ci
_o
LOT #39
L3 N L2 cn (11.650 AC.)
C` L1
.o AE PRIVAT
,4 � ROAD,
_OT #41
;5.008 AC.) LOT �#40 . in
N �,
(.5:519 AC.) to L6
r �
Z
s Z
4 L L36
L32 r
top
`35
L28 �
N ERCT aG� �� \�� \\ LOT #19
IRPOSE
EGRESSV.
\ ��
LOT
1
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
` Environmental Health Section SECTION LOT
Soil/Site Evaluation
APPLICANT'S NAME l Y DATE EVALUATED
PROPOSED FACILITY PROPERTY SIZE
SUBDIVISION oV rw� ROAD NAME .S-11 t,el ,(1✓ `�
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring ✓ Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position
Slope%
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON 11 DEPTH 3l, jh
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE •�—
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
G
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable . FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky , SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogy
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD(01-90)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ e■C■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.�■■■res■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■�■■■■■■ ■■■■■■ �■■■■■■ ■■■■■I H■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■�
■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■iii■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■e■
■■■■/■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■G�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■/■■■■■■■■■■■■■/■■■■/■■■/■■■■■■■/■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■moms
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■/■■■/■■■■■■■■■■■/■■■/■s■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■o■m■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■