194 No Creek Rd (2) . ' � � �'I z`��6y
* ZdcY
• , • DAVIE COiJNTY HEALTH DEPARTMENT C� �
Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)751-87G0
Account #: 990003320 Tax PIN/EH#: 5768-21-7488
Billed To: Joshua Hilton Subdivision Info: �C�y
Reference Name: Location/Address: No Creek Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 225'x 1000'
ATC Number: 3855
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
i
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLTED by the Davie Gounty EnvironmentaI i
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article t 1 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO STRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIV'E YEARS_
Environmental Health SpecialisYs Signature: Date: �
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treattnent and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactonTy for an�
given period of time.
O� �
,
�
I
I
�
�
� 1
W w
. �,, �r �
. ,
� -� �h;i/�.
Sept�c System Installed By: /�-�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �� "4�o 'a �
DCI-�OS/99(Revised)
; DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � �/L�1/a �
� � Environmental Health Section � /
• ' P.O..Boa 848/210 Hospital Street C� � �d l�
Mocksville,NC 27028
(336)751-87C0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003320 Tax PIN/EH#: 5768-21-7488
Billed To: Joshua Hilton Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: No Creek Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 225'x 1000'
ATC Number: 3855
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction ofa septic tank system or any wastewater
system. An AIJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR'I�IE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People � #Bedrooms� #Baths�_
Dishwasher:� Garbage Disposal� Washing Machine:,� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply� Design Wastewater Flow(GPD) ��� Site: New�Repair❑
�� �
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width�� Rock Depth� Linear Ft.'L��a
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
11�1PROVEI1ENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 130 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33C►)751-87G0.****
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: D' �
DCHD OS/99(Revised)
. . . ��� .
. � �
J�
� " � �"""'`�A 1 ION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PE T � E� n (�
� - �-_...� U �
� Davie County Health bepartment `� -
� �U� - 6 ZOO� Environmenta/Hea/th Section j �
P.O. 'Box 848/210'Hospital''Stree i f' � }
Mocksville, NC 27028 ` '�`�
Q�iVIRONMENTALHEAL�I� (336)751-8760 ---... ....�,.W �
DAVIECOUNIY EN'JiRONr��, ci R��;`------1
PORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS �-TIi r` �Q�,I�tED
INFORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instruction .
�/ r
c ��� �� ��
1. Name to be Billed �� (_�. Contact Person
Mailing Address � Home Phone �/ ]�'— l0�((I�
City/3tate/ZIP ����(,)I�1P, �C ��� Business Phone� �� —���
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address C ty/State/Zip
�e a�'„6.S�t d' Y o`/
3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improyement Permit/ATC
4. syatem to service: �House ❑ Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. Type system requeated: Conventional ❑ conventional modified ❑ innovative
6. If Residence: # People � # Bedrooms � # Bathrooms �
�pishwasher �Garbage Disposal �Washing Machine ❑Basement/Plumbing ❑Basement/No Plumbing
7. If Business/Industry /Other: verify type # People # Sinks
# Commodea # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Ussge (gallons per day)
8. Type of water aupply:�COunty/City ❑ Well ❑ COmmunity
9. no You anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes �No
If yes,what type?
***IMPORTANT'°**CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BE SUBMITTED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: �(p(�/ � ��(�� � WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
Tax Office PIN: #__,�.i��v�( �/�D ( � L� �PJ� � .r�1� l ��CJ' ,
�v
Property Address: Road Name � (�,{��}(�J _ /
c�ty�z�p /1/I������i Il��,�c- r�� ��
If in a Subdivision provide information,as follows: 1,r}�1�5�Y�5�e �:31(1'(� '17`Q/�LSI a a/�l� .�1/��
���
Name: !V� l �Q
Section: Block: Lot: Date home corners flagged: � � �7
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from
this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department
to enter upon above described property tocated in Davie County and owned�
to conduct ali tes ing procedures as necessary to determine the site suitabi y. '�
DATE SIGNATURE
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PL (Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
�� ���/ � Site Revisit Charge
C�,�q 'D (,,,"Q`� — L ��j � Date(s):
/`X/`�" ��Y
` n.,�_ � � � Client Notif cation Date:
,Y��iV'�+ ` �\�
� .J
�J�b'"�-� EHS:
/
Sign given Account No. ^ �� �'�
� � .
Revised DCHD(05/03 �6��,� Invoice No. .� b
� � �c/�
�'� � l �✓ �' �f357�
� - � Yh f�E,IC' "
�
• �
•, • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� . ' Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
, APPLICANT 1NFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003320 Tax PIN/EH#: 5768-21-7488
Billed To: Joshua Hilton Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: No Creek Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 225'x 1000' Date Evaluated: �''�l��
Water Supply: On-Site Well Community Public r�
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e% D �
HORIZON I DEPTH �i ' 1/
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH lc " ��y
Texture rou
Consistence -�/
Structure /� S x
Mineralo �' �•
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE '� c
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: J��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:� OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Tenace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■���■������■�■��■����■■�■��s�������■���■�����■�■�����■■������■e�■■
■�������■�����������■�■������■����■■�����������������������������■
■������������������������■�����■ ■■■������������■������������■■�■
■������������������■�������■�����i■�����■■�����■�■���■■�����������
■����������������������������������■�����������������������������■
■�■■����■���■■��■�■������■■������������t�������■������■����������■
■�����������■■�■����■�■�■��■�����■■■�������������■��■��������■�■�■
■��■���������������■�■���■■�■�■��■�����■■■����■���■��■���������■■■
■�■����■�■���■��■����■■�■��■��■���■���■■�■t�■���■■�����■��������■■
■�■���■�����■����■�������■■����■�■�■�■���■�����■���■■�����■��■■�■■
■���������������������������������������������������������������■
■■��■�����■�■■���■������■■■■�■�■ ■■■�■�����■�������■�■����������■
■���������■�■��■�■���■■�■��■��■�■���■���■��■�����■��■�■����������■
■�■�������■■�■��������■����������■�t���■�������■��■�■����■�������■
■�����■������������■����■��������■�■■�■��■�■����■�■���■����■�■�■�■
■����������������������������������������������������w��■��������■
■����������■■■�■�■��■■■■■��■��■����■����■����■��■��■���■�������■�■
■����■■■■���■■�■����■�����■�����������■�������a��■��■■�����������■
■����������■���������■■�■�■■��■■ ■■■�■�■����■�■������������■��■�■
■����■��■����■��■������������■�■�i■���■■�■�����■�■�����■■����■��■■
■����■■■■�■��������■����■■��■�■��■■����■■��■������■���■■��■��■��■■
■�����������������������������������������t�������������s����t���■
■�■������������■����■■����■■�■��■���■����■���■��■��■■�■���������■■
■■������■��■���■�■��■�t�■��■����■■�■��■�■■��■�������e�■■���■�����■
■��■��■������■��■��■����■����■��������■■���■��■■��■��■■■�������■�■
■■������■����������■�■�.��������■����■■���■���■����■�����■������■■�■
■�����������������������c■_�����■ ■������������������������������■
■�■�������■�■����■��■��■��■■�����i��■����■�����■���■������������■■
■����������■���■�■��■�����■■��■�����■�■���������■���■■��������■�■■
■■���■�■���■����■����������■��■���■■����■■■■����■■���■�������■■■�■
■�■�����■������������■■��������■�■■����■��■�■��■��■����■�■���■■��■
■����■�■����■���������■��■����■���■��������■������■����■���������■
■������������■���������������������������������������������������■
■■�■�■■���■■�■����■�■���■��■�■�����■■������■����■���■�■�■■���■��■■
■■�■��������������■�■���■��■�■�■ ■■■�■►■■��■��■■■��■■�����������■
■�■����■����■���■■�■�■��■■�■��■■ ■�.:���■��������■��■■■�������■��■
■■■���■���■�■��■�■��■■■���:���:�:����■■��■�����■���■���■����������■
■����■������■����■������������■■��■■��■���■■�������■����■���■�����■
■��■������■�■■������■�■������■��■���■����i■■�������■■���■■■�■�����■■
■����■■■■��■��■■�■������►���■�■���■��■�■���■■��■��■���■■■■■■������■■
■�■�������■��■�������������■��■������■�■���■��■������■■��■��������■
■■�����■■���■�■����■�■■���■��■�■�����■�����■�■�����■����■���������■
�iiiiii�iiiiiii�iiiiiiii�iiiiiii '�iiiiiii�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■�■���������■�������■■■�����■�■����������,�■■��■������■���������■��■
■����■�����■■■������■������■�■���■��■�■ti��������■���■■■������■���■
■�������■��■����■��■�■��■��■■�������■�■�i�■■������■■��■■■�����■■��a
■■����■�������■�������������....��■■����■����►.•�����■���■��■�������■
■��■�■■���■�■����■�■�■■��■�����■���■����■■■■����■�■�■�����■���■���■
■�■��■■����■���■�■��■■■■�■■■�■�■����■����■��■��■■■���■��t�����■��■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiii
■■����■■��■�■���■■�■o�■��■��■■■��■■■���■■��■�����■■���■��������■■■
■���������■��■�■�■��■����■����■������■��■��■■��■��■�����■����■���■
■��������������a�������������������������������������������������■
■■���■�������■��■�■����������■������■�■�■■��■■���■������������■��■
■��■����■��■��■����■����■��■■��■�■��■�������������■���■■������■��■
■�����■���■��■■�■�����■��■■������■����■■����������■�������■�����■■
■�■���■�■�■�■■�■������■��■■�■�■����■����■��������■���■���■■�■■�■■
■�������■���■���■■��■■��■■���■�■ ■���■���■e���■■�■�����■■���■���■
■�����������������������������������■����������������������������■
■t■��■�����■�■������■���■��■■■��■��■■����■���■��■������������■�■�■
■��■��■■��■■■o■■■��■�■��■��■����■�t■■��■���■■■���■��■��■������■■�■
■��■��������■����■t■��■����■■��■��������■�■����o����■�■��������■�■
■■������■�■�■��■�■����■��■�■��■■��■���■�■������■��■���■�■�■���■�■■
■�����������■���■����■��t������������������������t���������������■
■■�■�������■��■�■��■�■�����■�������■�����■■����■���■■���■���■■■�■
■����■��■�■�■■■����■����■��■���■ ■■��■■■����■�■����■������t�■�■�■
■�■■��t■����■��■�■��■■■��■��■■■��■■���■■��■■■■��������■��■�����■■■
■�■��������■�■��������■�■�■�■��■�����������■����■�■�■■��■�����■��■
■■����■�������������■��■��■����■���■��■�■�■■■����■■�■■■��■������■■
■����������������t��t������■���������t���������������������������■
■��■�■�■����■�■�■��■�■■����■�������■■���■�������■■��■■�t���������■
■■��t�■�����■�■����■�■������������■�■�■����■�■����■�■��������■���■
■�■■���■���■■��■■■t���■���■����■���■����■�■�■��■���■����■�■��■�■■
■�■������■�■��t����■■�■�■■��■��■ ■���■����■■■�■����■�����■■�■■��■
����������■■����■■���■���■■���■����■■��■■���■�������■�■�������■��■
■�■����■������■t■�■������■��■■���t�■��■������t����■�■■��■������■�■
■�■■��■■���■■����■t��■����■��■������■��■��■■�■��■�■�����■�■���■��■
■■�����■��■���■��■��■�■���■�■■�■�■�■■��■■���■■�■��■����������■��■■
■■��������■����■■■��■■��■■■���■■�■��■��■■������■■�■���■�■�����■��■
■■���������■���■�■�■��■������■�■����■�■�■�■��■���■���■��■■■■���■�■
■������������������������������������������������������■��������■
■�����������■�■■�■������■■■�■■�■ ■�■■�■���■�■����■�����������■�■■
■��■�■�■��■�����■��■�■■��■■����■��������■■�■■■��■�■��������������■
. ;,� , -,.�,. . .,.�.�.._. ...,� „�,., �
• �..` � ��.�.�.�.._t I���I�C�UNTY�i��,T�I,�'I�����T1��NT .�_��.�..��.,���.�.��:h;
� �� __ . .__ u a _�._z.�.
Environmental Health Section
P. 0. Box 848/210 Hospitai Street
Courier 09-40-06
Mocksville, NC 27028
� �
�� � ��"� ' �'�� (336)75�.1 8760 � �` °�
�,- r �, ` �
s
�:��...��.�M��,�.�.._�._�...,���......��. .�._..a...f' �._...�,._.�....�_..�_�..�..�,.._.,�.._aw�.�__.o._..w..._.. :::�
August 12, 2004
Joshua Hilton
673 Joe Road
Mocksville,NC 27028
Re: Site Evaluation/No Creek Road
Tax Office PIN: #5768-21-7488
Dear Client(s): �
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on,
August 11,2004 Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site,the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Construct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions,please feel free to contact this office.
Sincerely,
,�o�'����.��•
Robert B. Hall,Jr.,R.S.
Environmental Health Specialist
RBH/dlf
Enclosure(s)