179 Murphy Rd � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ` ' Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990001662 Tax PIN/EH#: 5820-34-0780
Billed To: Linda Dillingham Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Murphy Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 3/4 acre
ATC Number: 4283
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: ��/ Date: / �'��D�
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G. pter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY as a azantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
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Septic System Installed By: ����� ��n �
Environmental Health Specialist's Signature: �`"�ac `( Date: ?`���L
DCHD OS/99(Revised)
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� ' " Environmental Health Section • l��„05
, P.O.Boz 848/210 Hospital Street �� /
Mocksville,NC 27028 ����7i
(336)7S]-87(0 /I
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IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT .
Account #: 990001662 Tax PIN/EH#: 5820-34-0780
Billed To: Linda Dillingham Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Murphy Road-27028
Proposed Facility Residence Property Size: 3/4 acre
ATC Number: 4283
**NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People� #Bedrooms � #Baths �
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD) �(� Site: New�Repair❑
/i �� �
System Specifications: Tank Size�DDD GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft.�
Other:
accepted SysteSmsNmay also�be use5)
Required Site Modifications/Conditions: d
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-8760.****
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Environmental Health Specialist's Signature: Date:
DCHD OS/99(Revised)
� � ,. ` � � C� � �' C�
� • APPLIC�l7tUN COR S1TE CVALUA710N/IMf'JiOVL•htLNT PLR�411 C
, Davie County Healtf� Department
• EnvironmentalHea/th Section D EC 2 0 200j
P.O. Box 848/210 Hospital Street '
Mocksvilla, NC 27028
(336)751-0760 Ef:��;D;�.�'�'nP1N�.ZTi1
D;1�;FC011�ITY
***IFIPORTANT*** TIiIS APPLICATION CllNNOT BE PROCESSED UNL�SS ALL TIi� RLQUIRED
INFORt•i7�TI0N IS PROVID�D. Refer to tha INrORbSATION BULLETIN for inaEruc�ionn.
1. Namo Lo be Dilled ��[�f r/j5� �/.J,` �/!/1 q h/�� L. Contact Pernon /-/ nd,C9
bfailinc� Addro�a ..5�%00 /�i//��l,�.-. ��, Iiomo Phono �2�'- �/ 7�- �J`��
City/Stato/ZZP / //�� . / /. �• 2 d � �a� Dunine�n Phono �_Z L- - ��_S �� � �
2. Namo on Permit/I�TC if DiffnronC than !►bova
Mailin� Addroas S�!rr;y_ City/State/Zip
7. Application For: ��a.tc �valuation ❑ Improvement PermiL-/ATC I3oth
��i�/
4. syacem �o sarvico: � Iiouua ' doHile Homa ❑ I3uaine3a ❑ Induptry ❑ Other
5. Typo nyal•em raquo�lod: Conventional ❑ convantional modified ❑ innovaCivo p ac Cep ted
6. If •Ito�idenca: It People � tt Bedrooms �_ tE I3aLliroomu �
IJDi�tiwaahor ❑Garbago Dinposal ��shing 2dachina �Dasement/Plun�ing ❑Uaaemant/2Jo Plumbing
7. IL Buuinana/Inducl:ry /Ottior: verify typo N PeoplQ �� Sinka
N Commodoa U Showorn 1{ Urinala fl i•7aLor Coolora
IF FOOD��RVICE: 1F Seatin EaL-imated S4ater Utsage (gulion3 pnr day)
s. Typo of wator suppiy: A� Coun�y/City ❑ Wall ❑ Community
9. no �ou anticipata additiona or cxp:insioiis of tl�c facility tl�is systciii is intcndccl to scrvc? CI 1'cs Cl No
If�•cs,ti�•1�at typc?
""**I111PORTit1YT"**CLILIYTS h1UST COdIPLE1'li TIIL RL•QUIRL•D PROI'CRTY 1N1�ORI�IA'I'ION RI:QULSTI'sD
131;i.O1V. Tiithcr a PI.AT orSITC PLAN dfU.ST I3ESU11Afl7TF,D 1»�tl�c dicnt tivith'TI11S APPI,ICAT101Y.
n ��l,
1'roperly 1)iulcitsions: �/� f��"�= <���O 1VlZI'T�DIItGC1'JOI�S(1'runt IYlocl<svilic)to 1'1ZOYLRTI':
Tax O[licc 1'IIY: �� S c`f� v '�,��7�U
I'1•operty�tddi•ess: Road N:imc �nn � ��� �
Cily/Zip�/Q(�f�SJ(/I�(�
If iu a Subdi��ision provicic infornzation,as lollotivs:
Name:
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Scclion: I3loclt: Lot: �� Z llatc liomc coriicr•s IIaggcd: � Z 2p `��
'I'his is to ccrtil'y tl�al tlic i�ifoi•cnatioti providcd is coi•rcct to tlic best of i�iy I.notivlcdgc. I itndci•sland lli;it aiiy pci•ti�il(s)
issucd licrc:ificr are subjcct to suspcnsiou or rcvocation,if tlic sitc plans or intcnJcd usc cl�aii�c,or i!'tlic iuformaliou
sub�i�itfcd in this applica(iuu is falsiGcd or cliangcd. I,a1so, rrnrlcrstrurrllhnt I ant resporrsiLle for all clurrgcs i�lcrtl•1•crlJrc»>r
!lris npplicntiv�l. I,licrcb}',(;i��c cociscut to tl�c Autl�orizcd Rcprescutatiti�c of tlic Davic Count}�I�Icallli llcpartmcut
to cnlcr upon abovc Jcscribcd property localcd in llavic Count�'AJl(I 01Ynccl.by
to conduct all tcstin�praccdures as ucccssary to dcicrminc tl�c sitc suitabilify. •
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Di1'1'L !��(�(1�� SIGNAZ'URL
TIIIS AItI,A 11�AY BL USLD rOIt DIUIIVING YOUR SIT�PLAN(Includc all of q�c follotiti�ii�g: L�isting�ud proposcd
property liiics and dimct�sio�is, structures, sctbacls, and scptic locatioi�s). � ,
Sitc ltcvisit Cl�argc '
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� clioiic Nocfrcalioii nacc:
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- � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
" � � Environmental Health Section
� Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990001662 Tax PIN/EH#: 5820-34-0780
Billed To: Linda Dillingham Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Murphy Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre Date Evaluated: � ; ��
Water Supply: On-Site Well Community � Public �
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slope%
HORIZON I DEPTH �� /i
Texture rou �
Consistence r/L=
Structure l'
Mineralo
HORIZON II DEPTH � % ��`��
Texture rou � L
Consistence
Structure � /C
Mineralo �
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON "" "—'"~'"
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE l
SITE CLASSIFICATION: t'� EVALUATION BY:
c
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landsca�e Position
R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
T�C�rg
S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC- Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CON I T �.N .
�'IQ1S�
VFR-Very friable � FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
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� NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angular blocky
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
lY�
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/OS(Revised)
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