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179 Murphy Rd � . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ` ' Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001662 Tax PIN/EH#: 5820-34-0780 Billed To: Linda Dillingham Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Murphy Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 3/4 acre ATC Number: 4283 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). T'his Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: ��/ Date: / �'��D� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance ofthis Certificate ofCompletion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G. pter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY as a azantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � ,�� G''�i9�� �s �U�`� � : ��� � r 1'� Septic System Installed By: ����� ��n � Environmental Health Specialist's Signature: �`"�ac `( Date: ?`���L DCHD OS/99(Revised) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT � ' " Environmental Health Section • l��„05 , P.O.Boz 848/210 Hospital Street �� / Mocksville,NC 27028 ����7i (336)7S]-87(0 /I �/ IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT . Account #: 990001662 Tax PIN/EH#: 5820-34-0780 Billed To: Linda Dillingham Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Murphy Road-27028 Proposed Facility Residence Property Size: 3/4 acre ATC Number: 4283 **NOTE**This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHOWZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People� #Bedrooms � #Baths � Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine;� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD) �(� Site: New�Repair❑ /i �� � System Specifications: Tank Size�DDD GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth� Linear Ft.� Other: accepted SysteSmsNmay also�be use5) Required Site Modifications/Conditions: d IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER. RISER(S) IF G"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Deparhnent for final inspection ofthis system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33G)751-8760.**** � � r � Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD OS/99(Revised) � � ,. ` � � C� � �' C� � • APPLIC�l7tUN COR S1TE CVALUA710N/IMf'JiOVL•htLNT PLR�411 C , Davie County Healtf� Department • EnvironmentalHea/th Section D EC 2 0 200j P.O. Box 848/210 Hospital Street ' Mocksvilla, NC 27028 (336)751-0760 Ef:��;D;�.�'�'nP1N�.ZTi1 D;1�;FC011�ITY ***IFIPORTANT*** TIiIS APPLICATION CllNNOT BE PROCESSED UNL�SS ALL TIi� RLQUIRED INFORt•i7�TI0N IS PROVID�D. Refer to tha INrORbSATION BULLETIN for inaEruc�ionn. 1. Namo Lo be Dilled ��[�f r/j5� �/.J,` �/!/1 q h/�� L. Contact Pernon /-/ nd,C9 bfailinc� Addro�a ..5�%00 /�i//��l,�.-. ��, Iiomo Phono �2�'- �/ 7�- �J`�� City/Stato/ZZP / //�� . / /. �• 2 d � �a� Dunine�n Phono �_Z L- - ��_S �� � � 2. Namo on Permit/I�TC if DiffnronC than !►bova Mailin� Addroas S�!rr;y_ City/State/Zip 7. Application For: ��a.tc �valuation ❑ Improvement PermiL-/ATC I3oth ��i�/ 4. syacem �o sarvico: � Iiouua ' doHile Homa ❑ I3uaine3a ❑ Induptry ❑ Other 5. Typo nyal•em raquo�lod: Conventional ❑ convantional modified ❑ innovaCivo p ac Cep ted 6. If •Ito�idenca: It People � tt Bedrooms �_ tE I3aLliroomu � IJDi�tiwaahor ❑Garbago Dinposal ��shing 2dachina �Dasement/Plun�ing ❑Uaaemant/2Jo Plumbing 7. IL Buuinana/Inducl:ry /Ottior: verify typo N PeoplQ �� Sinka N Commodoa U Showorn 1{ Urinala fl i•7aLor Coolora IF FOOD��RVICE: 1F Seatin EaL-imated S4ater Utsage (gulion3 pnr day) s. Typo of wator suppiy: A� Coun�y/City ❑ Wall ❑ Community 9. no �ou anticipata additiona or cxp:insioiis of tl�c facility tl�is systciii is intcndccl to scrvc? CI 1'cs Cl No If�•cs,ti�•1�at typc? ""**I111PORTit1YT"**CLILIYTS h1UST COdIPLE1'li TIIL RL•QUIRL•D PROI'CRTY 1N1�ORI�IA'I'ION RI:QULSTI'sD 131;i.O1V. Tiithcr a PI.AT orSITC PLAN dfU.ST I3ESU11Afl7TF,D 1»�tl�c dicnt tivith'TI11S APPI,ICAT101Y. n ��l, 1'roperly 1)iulcitsions: �/� f��"�= <���O 1VlZI'T�DIItGC1'JOI�S(1'runt IYlocl<svilic)to 1'1ZOYLRTI': Tax O[licc 1'IIY: �� S c`f� v '�,��7�U I'1•operty�tddi•ess: Road N:imc �nn � ��� � Cily/Zip�/Q(�f�SJ(/I�(� If iu a Subdi��ision provicic infornzation,as lollotivs: Name: i Scclion: I3loclt: Lot: �� Z llatc liomc coriicr•s IIaggcd: � Z 2p `�� 'I'his is to ccrtil'y tl�al tlic i�ifoi•cnatioti providcd is coi•rcct to tlic best of i�iy I.notivlcdgc. I itndci•sland lli;it aiiy pci•ti�il(s) issucd licrc:ificr are subjcct to suspcnsiou or rcvocation,if tlic sitc plans or intcnJcd usc cl�aii�c,or i!'tlic iuformaliou sub�i�itfcd in this applica(iuu is falsiGcd or cliangcd. I,a1so, rrnrlcrstrurrllhnt I ant resporrsiLle for all clurrgcs i�lcrtl•1•crlJrc»>r !lris npplicntiv�l. I,licrcb}',(;i��c cociscut to tl�c Autl�orizcd Rcprescutatiti�c of tlic Davic Count}�I�Icallli llcpartmcut to cnlcr upon abovc Jcscribcd property localcd in llavic Count�'AJl(I 01Ynccl.by to conduct all tcstin�praccdures as ucccssary to dcicrminc tl�c sitc suitabilify. • r Di1'1'L !��(�(1�� SIGNAZ'URL TIIIS AItI,A 11�AY BL USLD rOIt DIUIIVING YOUR SIT�PLAN(Includc all of q�c follotiti�ii�g: L�isting�ud proposcd property liiics and dimct�sio�is, structures, sctbacls, and scptic locatioi�s). � , Sitc ltcvisit Cl�argc ' . Datc(s): . � clioiic Nocfrcalioii nacc: �I-IS: Slb'll(�IVCS] ' "� .• �„ACC011Ilt N0. � W `�� \ Reviscd llCIID (OS/03 Iuti�oicc No. � �w� -- � '��, �� :� � r�a � �� � ������ � � ; � f ���� - � �oo ���� : �:..�. � � � C3� � �' _ � i � % oo ; . � � ���� � .. � �, � � � � ��� Oo \ = 00 `�. ; � ;C� � N ,_,, , � C7't Ul � � i (� tr�t,� � � v �C3` ' ` c9 p � �� f � - , ,. �, , ' f - � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT " � � Environmental Health Section � Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001662 Tax PIN/EH#: 5820-34-0780 Billed To: Linda Dillingham Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Murphy Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: 3/4 acre Date Evaluated: � ; �� Water Supply: On-Site Well Community � Public � Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landsca e osition Slope% HORIZON I DEPTH �� /i Texture rou � Consistence r/L= Structure l' Mineralo HORIZON II DEPTH � % ��`�� Texture rou � L Consistence Structure � /C Mineralo � HORIZON III DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo HORIZON IV DEPTH Texture rou Consistence Structure Mineralo SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON "" "—'"~'" SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE l SITE CLASSIFICATION: t'� EVALUATION BY: c LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landsca�e Position R-Ridge S -Shoulder L-Linear slope FS -Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope T�C�rg S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC- Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CON I T �.N . �'IQ1S� VFR-Very friable � FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm � � NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS -Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Angular blocky SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineraloev 1:1,2:1,Mixed lY� Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2 DCHD OS/OS(Revised) ■■�■��■�����■����■■■■■■�■�■■■■■■■■��■��■��■��■■■��■■■�����■■■■�■�■ ■■■��■■�����■■�■■■�■■�■�■■■■■■■�����■■�������■��������■�■■■�■�■�■ ■■■�■�■■■■�■■■■■■���■��■��■■�■�■ ■�■��■��■���■■■����■■■���■�■���■ ■���■■■■■��■��■�■�■����■■■�■■■�■■■■�■■■■■■���■■�■��■���■���■■■���■ ■���■�■■���■��■������■�■�■■■�■��■�■■■■■■■■■■■�■■■■�■■\�����■��■■�■ ■■�■���■■��■��■�■�■■■�■■�■�■�■���■■�■�■■��■��■���■��■■�■■■■����■�■ ■■�■��■����■■■■�■■■����■���■■���■�■��■��■��■������■■■■■�■■����■��■ ■■����■���■�■■■■�■■■�■�■■■■■����■■����■��■■�■■■��■�■■��■�������■�■ 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