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213 Mullins Rd (2)AUTWORIZATION NO: ? 0 1 9 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT : Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION Permittee's _ � P.O. Box 848 Name: Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: `'n% Phone # 336-751-8760 Directions to property: "sit �� 'n/' ��, Section: Lot: AUTHORIZATION FOR WASTEWATER......x,�..-. SYSTEM CONSTRUCTION Tax Office PIN:# ,_s ares - - 1=+` I Road Name p: **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits. (In compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION ;r• [% ; ��l/.... '% �'� " . -f IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUED 19 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT JL IMPROVEMENT AND OPERATION PERMITS PROPERTY INFORMATION Perinittee's , ,r " Name: 17 Subdivision Name: Directions to,P P Y ro eit , %i r �J� F d i Section: Lot: r.=...--..�� IMPROVEMENT PERMIT Tax Office PIN:#.f Road Name: IV r `f 'r Zip:.`a **NOTE** This Improvement Permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance With Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) ***NOTICE*** THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE •� - �;^t PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER ENVIRONMENTAL HEALTH SPECIALIST DATE ISSUE SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS_ # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No LOT SIZE4JOWTYPE WATER SUPPLY "_ DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE f!!� REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE !? GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH LINEAR Fr.c)0'4 / REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT-hFPROVED E€`FLUETIT FILTE:l s &RISER(S) Ir 'G" EELOW FI11ISi1ED 6"7RAD a "CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. OR 1:00 - 1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336)751-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY: AUTHORIZATION NO. %' 1 OPERATION PERMIT BY: f DATE: —/ —�OA "THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 05/96 (Revised) APPUCAIION FOR SIZE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & ATC . • Davie County Health Department Environments/ MWIM Section D .O. Box 848/210 Hospital Street Mockaville, NC 27028 9 (336) 751-8760 •+►* , S$nXPPL CATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED - I u RMATZOIA Refer ff to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Rama to be Billed � C��: e.1 E- n u 7 c k e- n $ Contact person )Sailing Address /ZZ 170E Tr0.,I t, Some phone %Jr%'D0/ City/state/LIP Mor -K S V ' Ile-, NC1 A7 0a o Business Phone Z. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/state/Lip 3. Application For: VSite Eval 1u /ation ❑ Improvement Permit/ATC 11Both a. system to service: 0 Li House Mobile Home 0 Business 0 Industry 0 Other S. If Ptesidence: # People ,W Z # Bedrooms a-3-_ # Bathrooms a 0 Dishwasher 0 garbage Disposal WWashing machine 0 Basement/Plumbing 0 Basement/no Plumbing 5. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sims # Commodes # Showers # urinals # Hater Coolers Ir FOODSERVICE: I Seats Estimated Nater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: County/City 0 Well 0 Comaunity s. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system Is intended to serve! 9(Yes ❑ No If yes, what type! T I A a n/ e w go r�, 1***IMPORTANT'**CLIENTS11tUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFOR1 ATIONREQUESfED I BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBl1IITTED by the client with THIS LI APPCATION. Property Dimensions: 9I61 )( x/91 Tai Office PIN: # -5-767- o Property Address: Road Name Atll it/k Rd City/Zip nA o cK 5 y 111 t , n/G 07o,�1 If in a Subdivision provide iaformation, as follows: Name: WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: YU,V 611,F 4D1 -tu r Y\ r � tJ on 30LU /Ok) to G; r4 R2ci rg n rick+ U )I:,) U. 4 0 34e„4\5 OC M i l t�en�OF •ivp> i-. Section: Block: Lot: Date Property Flagged: -_3— 9 -?q This is to certify that the iaformation provided is correct to the best or my knowledge. I understand that any permit(s) Issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or If the inrormation submitted in this application is falsified or changed. I, also, understand that I am respeadble for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative or the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by 6c,;- a-,, Z M M e �_ m a n to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE _ 92 2 SIGNATURE 7V c" THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Revised DCHD (07/98) Account No. 7-0 Invoice No. >1� 700 143 N (18.33A) a N_ 8735 1754 �� 8 ` r»5i 144 SR 1831 r1028i MULLINS R (840) 149 � ► o��t�� " 8490 1 ' I � v � (64.68 A) I J 9935 This map is for PERC TEST and BUILDING PERMIT purposes only. The Davie County Tax Administrator's Office assumes no liability for any information contained on this man COUNTY -ID: J800000058 March 08,19991:39 PM (4.24A) Parcel Identification Number 5787-08-9935 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section SECTION LOT Soil/Site Evaluation APPLICANT'S NAME <ya /n)"J'/ DATE EVALUATED PROPOSED FACILITYPROPERTY SIZE SUBDIVISION ROAD NAMES �l Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Auger Boring f Community, Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position L Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group G Consistence Structure Mineralogy-/ HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE i SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: DCHD (01-90) EVALUATION BY: &�" v/ OTHER(S) PRESENT: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE Moist VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS (provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■�■■■■■■�■■■■■■tom■■■■■■■H■■■■■■HI■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■