220 Mocks Church Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ����� a �
, .. Environmental Health Section �✓ dd
. ' P.O.Boz 848/210 Hospital Street � � lj
' Mceksville,NC 27028
(33G)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002653 Tax PIN/EH#: 5870-87-9778
Billed To: David Crater Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Mocks Church Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3401
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type �f,� #People� #Bedrooms_� #Baths �
Dishwasher:� Garbag�Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: ❑ BasementlNo Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats� Industrial Waste: 0
7�
Lot Size Type Water Supply �p Design Wastewater Flow(GPD)�� Site: New� Repair❑
(1
System Specifications: Tank Size�GAL. Pump Tank GAL. Trench Width,���`Rock Depth� Linear Ftt��
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVEMENT/OPERATION PER1�11T LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF C "BELOW
FINISHED GRADE. ****NOT[CE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(33()751-S7G0.****
f'
Environmental Health Specialist's Signature: ��� Date:
� /
DCHD OS/99(Revised) �
�G�
° ", DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
� Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
• (33G)751-87G0
Account #: 990002653 Tax PIN/EH#: 5870-87-9778
Billed To: David Crater Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Mocks Church Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3401
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YE S.
Environmental Health Specialist's Signature: � Date: 0 �
CERTIFICATE OF COMPLETION
**NOTE** T'he issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on ImprovemendOperation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
�� ��� �
�°��/'���� ��/Z
�✓ r �
� �� ��
�
�.
Septic System Installed By:
Environmental Health Specialist's Signature: Date: � �
DCHD OS/99(Revised)
. •�t, [� � � �
. �}
�^ � 2 �603APP ON FOR SITE El/ALUATION/IMPROVEMENT PF(iMIT&ATC
��, �W,.�� Davie County Health DepaRment r�
t Environmenta/Hea/th Section , '
ENViRONMENiALHE1�LiH P.O. Box 898/210 Hospital Street ' �
p.�V1EC0Uid1`( Mocksville, NC 27028 ��
(336)751-6760 ,
***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INFOFt1�TION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed���t[, ����,Y-�X ��( Contact Person��� lr(��Q�/
Mailing Address �! Home Phone � (g ^ 3�3�
City/State/ZIP Y v `7 Business Phone
2. Name on Permit/ATC if Different than Above
Mailing Address C�/�te����
3. Application For:�ite Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC ❑ Both
a, system to sezvice: � House j� Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. If Residence: # People �_ # Bedrooms �= # Bathrooms �_
I�DishWasher ❑ Garbaqe Disposal [3�FTashing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing •
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People #. Sinks
M Commodes # Showars # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gailons per day)
7. Type of water supply: 9�Eunty/City ❑ Well ❑ Community
8, Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intendcd to serve? Yes 0 No
If yes,what type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPGRTY INFORMATION REQUESTED
BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: ._�Q (Y`L�.J� WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY:
Taz Office PIN: # '�J (� � (1� �q �7�_ �
�� f`(� � � C�,_� ` ' -�
Pro Address: Road Name 1"'
City/Zip a n � � �
lf in a Subdivision provide information,as follows: ��►'S �l�p �Yl� �. �i� IQ.1"Y�9�C
Name: h � ' �
Section: Block: Lot: Date Property Flagged: z-- d� '
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. 1 understand that any permit(s) ,
issucd hereafter are subject to sus�ension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information
submitted in this application is falsified or changed. I,also,unrlerstand t/rat I am resporisible jor all c/rurges incurrerl from
this application. I, hereby,give consent to the Authorized Representativc of thc Davie County Health Department
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability.
DATE �rI� '( �� SIGNATUI2E '���
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed
property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations).
Sitc Revisit Chargc
Date(s):
� ' Client Notification Datc:
,
�- ,�,,��, �
���� �HS:
C� �,� y� •%o
J`�—` �� ' Account No. � � � �
Revised DCHD(0�� Invoice No. �
. . ✓
�/�(�6'�a�✓ ���� /a`�- 2��-�--�.
_ __ ____ ___ _ __ __ __ _ ___ ___ ___ _ _ _____ __ _ __ __ _ _ ___
- - - - - - - - - - - - - - - _ _ _ _ ::�
- - - - ,�
�-- - -- — - --- ---- — - - — — --- — ---- --�
�
/���\
o �,, / N O R T H Gertific�ate of Survey
, � � Z X �EFERENGED:
� D nB ih3, PC� 5A5 I, Donald J. Moore, certify .h��t tr�is ��lat was
��-`" �\ �m drawn under supervfsion froh� ;an actual field s�rve I
� �
� ,
t � K N RD �J�� "'gz � L�-- '��� thnt th_e r,r-�unci<��iP� n-Jt 5urve�_{Pc1 ��re I
� shown ��s b,roken lines plotteG from mformatibn fvund
� ��" ! ir� E�-�<��k-._ a�, Pc��e�, th,at the ratio oF prec.ision '
� z � �� �z� ��_il:_�_�!ated � latitvdea ar�� deF.artures is I:�o,ccc.�; ��
' ] Z tr m V1 . - I
a � � (7� �
� 1 D O �
o = �o � t��itr����_my , a��stgnature, �._��St i n r�mber qnd
I � . W � - sea�.tihi� -� Qcay 6f p A.�p., 2003. �I
\ CORNASZER I r� " � � /
RO � I � �'� � � ,
\ / � I � gEAI;-STAMP " veyor
Vicinit Ma I / � m; . •. ` j
' �- rlOt tG Sc;Qle � � r' � �' ,�.
°D�Z � �-� . ;� ,,,,:,, � L-3482 NG
� m ' � r +..� . . ������ � Reg�stration Number I
� — v � � .a., n. ,t^. ���
_ � � } '
/ � c�� '' �� . � ,`�, . �.
. �y l��,��'j4l `,,�.` ��
I � / !i
I rn o IY
� ' Z I
�� � / /� �
I ••� (
� / � I
�� ������ � �
, D I ��,'� �o� � � ' .
r . , �--�
�m h(�� �� I? p�p � �
I m�
� � � � I ' i
u c� r*> > � cl�
A
. �Z ���s • I� N �i' Il�7 I
� ��� ��p � � �A O �• �� O ���
U? �y,0 I r m 2 m t*� �7 �
N C / -� D �� • 2
x / 1.500 Acres o �D -'
' ��'�' 65327 S..ft I � ''I � �� o �
. E•_.----_..---- �� . �• m �� �� i
Z� f I
i I D• � Z
i � I -� � '-� D
r �
� ' ������ ��� � m� � �� �
� i � • rt Z �
' ; ' m �
/ --' -,, � � N376'21"E _ , r„ � o � I
� _,.., _.__._� _ � �l,
� / �� � 184.02' � � � ��;� : �
c� r �
1 o c,; T -.�
./ ' . O W �N � I
m L� . � — �84.02� , � � O c., _
cn 53� I I
26' t'
2 'W
X -- - • .— .� . ,� _ I co NEWLINE z ''' i � i� .
' ` — • _ � . ,_._ _ � � °' '�
W "� I ': D DAVIE GOUNTY ZONING� RA
�''• BUILDIMC-y �-.�E7BAGK REQUIREMENTS�
� �
/ ' 346 25' T 5 M.B.�. "' ' — — . _ J • � : i � �
I FRONT 40'
SS'12'38��yy != SiDE is'
r.; i
I NEW LINE REArz 30'
� N O T E S .
m z
� No pvblished Horizontal Gontrol monvments �l ' MARY P/CRATER ' � , �� LEGEND I
� �m I recoverable within 2000' of property. �s a3. PC 54 0�� !� � -- _ ,
�o� This propert 11es with(n a Mvncipallty which c�overns •• � i D Q eiR ex�at�ng �ron �oa
��,� subdivfsion o� land; ThiS subdivisfon c�valiFfes as and exception + � i� Qo EiP ex�sting �ron pipe II
��'' to the Davie Gounty Svbdivision Ordinance as �I I ' . • NIR �ew tron rod (sct this s���e�
AN "Fomily r-�ubdivi5on"; property is to be Gonveyed to David Grater, Jr., I i . Qo EAx ex�sting ax�e rod
+� grandson of Mary P. Grater, owner on the date of this svrvey. ' i � O EFi ex�st�ng f�at iron '
� This plat is sub�ect to any Easement5, Agreements, or ' � i I M.B.L. minimvm b�+�d�ng ��r� �
Right-of-Ways of record prior to the date of this plat, — � � � � � . . , , J I j N� noW or Formerly
, which wa5 not v(sible at the time vf the s���ey. NC HWY 8p1 ��`� . '�
P��t of Svrvey for: � P.I.N. Survey By: �ona Id J. Moore, �'.L.S.
�QVIC� wQ ne Grater, .�r'. � F8-75-9778 D.J.M. Land SurveyinG�, Mapping, Subdivisions, Picanning I
wife, �eth Grater D.B. Ref. Dwg. By:
Part of Mar P. Grater Pro erty Garo I inaSurve Ot''.GOrY't
I 5hady GroveTownship Da•�ie Gount y, NortF Garolina DB a3, PG Sa D.J.M. P.O. Box 4106, 114 I/2 West Inno�s s�,�te 2i2
Rotio of Precision: r File No.: Salisbury, North Garolina �8144-4106 Phone: (�04) 63�-2445
1 : 10,000 OOO1DA03 Gopyricjht �c �003, Donald J. Moore, P.L.S., L-3482 N.G.
Scale: I" = 50' Date: 01/15/03 •
� ' , .
. . . - - �c _ �
' '� J �
1 � � ��
� �� �
. DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
l � � Environmental Health Section
" � Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002653 Tax PIN/EH#: 5870-87-9778
Billed To: David Crater � Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Mocks Church Road-27006
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �,�1/ �d�
Water Supply: On-Site Well Community Public t�
Evaluation By: Auger Boring ✓" Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH �• �
Texture rou �C,. �' �,
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �� r l
Texture rou
Consis[ence
Structure
Mineralo ' ."
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure •
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE ,
SITE CLASSIFICATION: � EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S -Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangulaz blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(sui[able),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■��■��■�■�■■���■��■�■�����■��■�■���■�����■�■�■■�■�■■�■���������
■����■��■�������■■����■�����������■■■���■������■■������������■■��■
■�������■�■��■�����������■�������■��������■����■������■���■�■��■■
■������������������■����■■�����■ ■�■�■�■�■�������■\��■�■������■■■
■������������\\��������������������������������������������������■
■����■■����■■���■��������■■■�������■�����������������■���������■�■
■����■■���■��■�■�����■��■■■■�����■����■���■�����■�����■�������■�■■
■�����■�����■���■��■����■��■�■��■���������■���■�■��■��A����■■��■■
■�������■���■��■�■�■■�■��■■■��■■�������■����■���������■�����■■�■■■
■■��■�����■�■�������■����■����■��■�■�■��■■�����■■■■���������\����■
■������������������������������■ ■������������■�����■�����������■
■�����■���■■■��■���■■�����■��■����■������������■������■�������■�■
■��■��■�■��■���■���■������■��■��■■■■��■■��■�������������■����■�■�■
■����■■■���■���\��■���■�■��■��■�����■���■�������■■���■■■■������■�■
■�■����■����■���■■�■�■■�■���■����■r■�����■�������■���■����������■■
■��������������������������������������������������/�����������■�■
■����������■■■���������������■�������������■�����■■��■��■��■���■�■
■������■��■■��������■■■�■��■������■■■����■��■�a�������■�������■��■
■������������■����������■�■■��■■ ■�■���■����■�■■■���■��■��■�����■
■�■�������■�■������■�����■��■■�■�i��������■�����■■�����■���������■
■�■���������■���■��������■��■�■��■�����■��■��■���■��■■�����������■
■����������������������������������������������������������������■
■����■■����■�■�■����■�■������■�■���■■�■��■t����■��■���■���■������■
■�������■����■��■�����■�■�■■�■�����■�����■���■�■■���e�■�■�■����■�■
■■���■■■��■���■����■���,��■�■■�■��■��■�����■����■����■■■����������■
■�■�����■����������������■��■����������■������■��■��■�����t������■
■ ■������������������������■���■ ■�����■������������■�����������■
■_��������■��■�■�■��■��.��■■��■��i�■■���■��■���■�����■�■�����■���■
■��■�■■■■���������■�■�■��a■■�■�■�■�■■�������■��■��■����■�������■�■
■�■����������■■�■��■�■��■■�■�����■��■�■�i����■������■���■■�����■�■
■�■���������■�■����■■■���■■��■������������J■�■���■�������■����rA�■■
■�����■�����■������■■�����■����■��■��■��i��������■■�■■�■��A��■��■■
■����������������������������������������������������������������■
■�■����������■����■■■���■��■�■�■����■�����■���0■■�■��■■■������■■�■
■���������������■�������■��■���■ ■�■����■��■��■■�■�■������■�■�■■■
■�■���■���■���■■�■���■■���■���■������■���■��■��■���■���■■■■�����■
■■���������■�■■■�■��■■■��■���■■■����������■��■�■�■��■■���■�■■����■
■������■■���■■������■�����■�/i%���■■��r■■��■■�■��■����■�����■■���■
■�■����������■�■������l���������������■1���■�������������■���■���■
■��■��■■■����������■�■�������■■\�����■��i��■�����■�■■����■�����■���■
■�■�������■��������■�■/����■��������■�■11�■�■�■��■�����■�■���/����■
■■��■�����■�■��������■■��■■�■�������■��11■�■�■■■■����■������■�����■
�i�������������������1�N������������11ri���������������������
■■���■��������■�■������11■■�■■����■■�■��11�������■■�■�■���■�■�����■■
■■��������■�■�■�■��■��■�1�■�������■�����11��������■���■���■■■�����■■
■�����■�������■����■��■���■��■����■■���■�i��■��■���■��■■���������■��s
■��■������■■�����■�■��■��■��������■�����t■���■��■�■�����������■���■
■■�■�������■���■�■��■�■���■����■���■����i■��■■��■��������■��������■
■����■�����■�■�■��■�■���,��■■���■■��■■���i�����■��■�■���■���������■■
■■����■�����■�■�■�■■�■����■����..��::�����������■■��■�■����■���■■■
■��■������■�■�■■���■�■■��:ii�■�■����■�■�����■■��■■��■■�������■���■
■����������������■��o■���■���■���■����■����������■���■■�������■■�■
■����w�������■�■�■��■�■�■���■��1!!!■�■���■���������■���■���■\���■�■
■�������������N����������������!!J�������������������������������■
■■����������■�■�■����■��■����■��1����■�■������■��■■�����������■�■�■
■■�■��������■�■�■��■����■■��■�■�����■��■■�■�■����■���■■��������■�■
■�■��■����■■��■■�����■■�������■���■���■■��■■���■����■■■�l��■���■�■
■�■��■■������■■��■����■���■���■■��■����■�■�■��■■���������■■r■���■
■■����■�����������■��■�������■�■ ■���■��■■■������■���■����������■
■��������������/������■��������������/���������������������������■
■■�■������■�■����■���■■��■���■■��■��������■■�■�■������■���■������■
■��■��■�■���■����■��■�■��■��■�■�����■��■■�■�■■���■�������■���■■��■
■��■����■��■�■�■��■�■���■���■■������■�■�■������������■���■���■�■�■
■■���■����������■��■�■■������■�■■��■���■����■��■������■�■��■����■■
■�������■�����������■����■�������■�������\�����������������������■
■���/■■■���■���■����■����■��■�■■ ■����■��■■�■�■■���■■�������■���■
■��■���■■��■��������■�����■����■��■■��■■���������■�■■���������■�■
■��■�■�■������■�����������■����■���■�■��■���������■■�■■���■���■■�■
■��■�■■���■���■�■��■�■��■�■��■����■���■■!�■■■�����■������■����■��■
■�■■��\■���■���■�■��■■�\■■■��■�■�■■�■�■��■�■�■��■���■■■���■�����■■
■������■������������������������/��������������������������������■
■■�■������■�■�����■�■��■�■■����■�������■■�■��■�■�■����■�������■��■
■��■1��■���■■�■�■�■■������■��■�■��■���■��/��■����■��■����■���■��■■
■■����■■■�■■■��■���■�■��■����■�■ ■��■�■■�����■���■��■����■■���■�■
■�■���■����■���■�■�■���������������������■■��������■■���������■�■
�t�1���\������������������■�■����■��■��������■�■������■�\�■�■���■■
■��■�■��■����■■����■■���■■��■�■��■■��■����■■■■�����■��■��/���■���■
■����■■�■■��■������■��■■���������■��■■�■■����■�■����■■��■■■i��■��■
■�■���■■��■■��■■■■���■��■����■■■���■■�■����������■��■■�\��\����■�■
■��■���■■��■����■■���■����■���������■■��■�����\���■���■���������■■
■■���■���■���������■��■■■�■���■��■■�����■�■■■■����■■�■�■���������■
■���������■���■����������������■ ■������������������������������■
■����■���■��■�■�■��■����■■��■■■■��■��■■■��■■��■\���■■■��■■■�■�■�■
■������■���■�����■�������■���■■��■��■■■�■������■�■���■���������■�■
..
.
. ' �,
.�.���._.._..._w�.W_,_..e.a3. FI��I��t�t�l�`i`��I�I����',i�����eT1�rT�'r w.r._�.....��,._..�._._.�,..,�.�.::�
� 44n ENVIRONMENTALryHEALTH SECTION �
P. 0. Box 848/210 Hospital Street
Courier #09-40-06
Mocksville, NC 27028
. .... ... , . ,.,
Phone#::(336)751-8760 �
March 24, 2003 •
David W. Crater, Jr.
238 Underpass Road
Advance,NC 27006
Re: Site Evaluation/Mocks Church Road
Tax Office Pin : # 5870-87-9778
Dear Client(s):
As requested, a representative from this office visited the aforementioned site on
March 24,2003. Based upon the information provided on the Application for Site
Evaluation and after an evaluation was completed on the site, the site was found to be
provisionally suitable for the installation of an on-site sewage system.
Before an Improvement Permit/Authorization to Constra�ct can be issued the appropriate
application must be filled out and the house/mobile home location staked off.
If you have any questions,please feel free to contact this office.
Sincerely,
�e�'�`���d�• .
Robert B. Hall, Jr.,R.S.
Environmental Health Specialist
RH/df •