1446 Milling Rd (2) .. ,.
• � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990002628 Tax PIN/EH#: 5759-22-6542.01
Billed To: Justin Phillips Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Milling Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3382
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems, Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health SpecialisYs Signature: ��� Date: �
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A, Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be t a a guazantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
�
� /q� Q
G
v��� �
�
Septic System Installed By: � �G�
Environmental Health Specialist's Signature: ��� Date: �G��(�J
DCHD OS/99(Revised)
i DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' , �' Environmental Health Section
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(33G)7S]-87fi0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990002628 Tax PIN/EH#: 5759-22-6542.01
Billed To: Justin Phillips Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Milling Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
ATC Number: 3382
**NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An ALJTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S. Chapter 130A,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type � #People�_ #Bedrooms � #Baths �
Dishwashe� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:-0� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply � f Design Wastewater Flow(GPD)_<� Site: New�Repair❑
System Specifications: Tank Size ' "U� GAL. Pump Tank GAL. Trench Widtl����Rock Depth��Linear Ft.��D
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEI�1ENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m. or 1:00 p.m.to 1:30 p. i tallation. Telephone#is(33G)751-8760.****
1�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: ���..5 ��
DCHD OS/99(Revised)
.. -. --� _� �
• ; � - . ��. .
C� `.
C � p � -,
D � APP N FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC
, 6 �003 '�, Davie County Health Department
� F E� L Environmenta/Hea/th Section
.O. Box 848/210 Hospital 5treet
�v,�oNM�co�N��LT� Mocksville, NC 27028
pp�� (336)751-8760
MPORTANT*** THIS APPI,ICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED
INEORM�ITION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions.
1. Name to be Billed .�V 5�1(� �7� 1 ��1� (r35 Contact Parson �VS�I✓1 1� P�i I Jr r,;,
Mailinq Addressp�� CYICr�s7�Ji/� (`l��,Q �V' Home Phone 33�- '153 �L'�g�z
City/State/ZIP �dLkSYt �� � ��' ���c�� Business Phone 3��"Qt��—c�.3 �
2. Name on Permit/ATC if Different than Above '—
Mailing Address -� __ City/State/Zip
3. Application For• �Site Evaluation p Improvement Permit/ATC ,17 Both
4. System to service: ❑ House QKMobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other
5. I£ Residence: # People y # Bedrooms � # Bathrooms �
�
�Dish�rasher ❑ Gazbage Disposal f(1 Washing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing
6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks
# Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers
IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage �qallons per aay)
7. Type oP water supply: ❑ County/City � Well ❑ Community
a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑Yes �'No
If yes,w6at type?
***IMPORTANT***CLIENTS MUSTCOMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQU�STED
BELOW. Either a PLAT or S1TE PLAN MUST BESUBMI77'ED by the client with THIS APPLICATION.
Property Dimensions: 17'�{ �� WRITE DIRGC'TIONS(from]�locksville)to I'ROPCRTY:
Tax Office PIN: # �?.��-��i�`t a-- •01 �t9:�`'1��,� � �f o�, !�'f�Il,ti �� a o
PropertyAddress: RoadName I��l►? �/�- ���d�. ��� y'►-r� �s 7� /yY� h�/��� ��
City/Zip��Gr�S✓�� _ f'L��- ���� Un �`,'�-. �Tll�✓� C�t1k,.� e�r�� ue avrx,...,
If in a Subdivision provide information,as follows: S) � (,w� �'�'. �� �� �-�. yncr�C.Pc.�'�
l�iame:
g �
Section: Block: Lot: Datc Property Flaggcd: �! � �
This is to certify that the ioformation provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s)
issucd hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intendcd use change,or if the infbrmation
submitted in this application is falsified or changed. I,also,rtnderstand t/rat 1 ant responsib[e for al/c/targes incurrer!frum
tbis application. I, hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Derartment
to enter upon above described property located in Davie County and owned by
to conduct all testing procedures as necessary to determinc the site suitability.
DATE����lP . ���,I�J SIGNATUR� /'
i
THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of tl�e followiag: Existiag and proposed
property lines and dimens' s�structures;setb�cK�and-se{�ticJ`tioas). �
� Sitc Rcvisit Charge
}�� �j w �� �--�-- ��
l��" I,�,�---._ �'Z. Datc(s):
V" �,�/ ' �
,�-'V" _ , Client Notification Date:
1 � � �J
. �-��J���
EHS:
� )� �-/'/�,�� _ � �
� r� � ) 1 - _ „ Account No. � � ''
�}�-�-- �"��—`�� c�
Revised DCHD(07/99) ��� � Invoice No. � � `
�=-a"�-� �j��l-�e-� .<�- "
�°-/� -O3
... ''t �� . � (; ��
_ , � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT _� �1�--1��� C�c� r ,��.�;'..
Environmental Heaith Section
Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990002628 Tax PIN/EH#: 5759-22-6542.01
Billed To: Justin Phillips Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Milling Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: .�-� �2—
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition L, v
Slo e% �
HORIZON I DEPTH " �� Q'1�
Texture rou � S—.
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH " +�'�
Texture rou
Consistence
Structure �L �
Mineralo ,�l
HORIZON III DEPTH ,
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON'IV DEPTH
Texture rou
Consistence
S[ructure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: il�J EVALUATION BY: ��
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineraloev
1:1,2:1,Mixed
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil we[ness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCHD OS/99(Revised)
■�������■�������■�����■�■��■����■������■�����■�■■�����■����������■
■���■������■������■��������0�����■����■■����■����������■���/��■■�■
■������������■��■��■�������■��■����������������������■�������■��■
■�������■����■�������������■��■■ ■�■��■���������������■��������■■
■�����������������■��������������������������������������/�������■
■����■��■�■■���■�■�■���■�■■��������■���■������■���■��■������r/��■■
■■����������������■���■����■�����■■■��■�■■�����■�■����■����������■
■����\����■�■■������■�■�■■��■�■��■■■■���■��■����������������\����■
■■������������������■�■���■����■���■����■���■�\■��■���■������■��■■
■�����■■������������■�����■��■�■���■�����■���■���■■��■�■�����■■■�■
■������������������������������■ ■���������������■��������������■
■■��\�■�����■������■�����■��������������■������������■�������■�■■
■������������■����\�■■��������■�����■�������■�����■�■���������■�■■
■������■���■■��■����■�■■��■��■�■���■�����■�■������■����������\��■■
■■�����■��■��■����■�������■��■���■r���■����■����■������■��A��■���■
■����������������������������������������������������������������■
■���■�■���■�■����■���■■�■�■■��■�����■��■■��■�����■��■■■�\������■�■
■�����������■�������■����■���■�■�■■����■������e��������■�������■�■
■■���������■���■����■■■■■������■ ■■����■��■■��������■����■������■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�■iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
■���������������������■��������������������������������������_���■
■■�������������■��������■�����■����■�������■■�����■��■������■ ■�■■
■��■��■■����■■�����■�■��■��■�■���■��■�■��■���■����■�a■■��■�����■�■
■����■������■�������■�■��■����■��■■�■����■��■�������■���■�������■■
■■���������■�■�����■■��■��■��■�����■���■■��■��������■��������■■�■■
■������������������■�����������■ ■�������������������■����������■
■����■���■���■��■��■�■����■��■���i�■■������■�■�■��■���■■������■��■
■������■����■���■n►.■�■���■���■�■�■����■��■�■�■��������■��■����■■�■
■����������■■���■��������■��������������■■�■�■��■���■�■��■■����■�■
■���■�����■■���■����■����■■����■��■����■■�■���������■������������■
■�������■����■�������������■���■���■����■��■�����■■��■�■��������■■
■����������������������������������������������������������������■
■����■■■����■■���■��■■■��■■���■��■■����r.�■���■��■■■����■��■����■■�■
■■���������■���■��������������■■ ■��������■��■��■��■■����■���■■�■
■�■�������■���■���������■�■■���■�■■����i��■■��■�■���■■���������■■
■�����■�■���■■■�■■�■■■■�■■���■■��■�■■�■■�■���■\■��■����■�������■�■
■����������������������������■�������������������■���■���������■�■
■��■������■���■��■����■■�■■��■����������■�����������■■�■�■����■��■
■■���■���■���■�������■■�����■��■���■■���■��■■�■��■��■��������■���■
■�����■�■���■������■�■■���������!�Cii1�����■���■■�����■■��■������■
■���■■������■�■���������������■��■���/I■■�����■��������■�■������■�■
��������������������I�������������1������������������������
■�■�����■����■�■����■��I����■�■�������11��■■■�������■��■■����������■
■�■����■■����■����■■���I�■��■�������■�11���■��■��■��■���������/�■■�■
■■��■�■���■���■����■���i�■■��■�������■�����■���■�■■���■���■������■■e
■��������������■�■�■���u■■��������■�■���■��������■■��■������������■
■�������■��■�■����������::�����■���■�����■�■■��■�■����■■���������■
■������■��������■�■�����■��■�■���■��■�■��■���■�����■�������■�����■
■�■�������■■��■��■����■��■��■�e��■����■��■����■■■��■■■■���_�■■��■
■�■��■����■��■���■��■■■��■■��n�■ ■�����■����■■■�■■�■■■■��■ ■■���■
■■���■��■�����������o■�■■�■■�������■���■■��■■��■�■���■��������■��■
■■����■■������■����■����■��■����■��■■�■��■�����■���■■���■��������■
■�������������N��������■����������������������������������������■
■�■���■■���■�■�■�■���■���■■��■■���■���■■���■���■����■����������■�■
■�����■■■���������■�■��■��■����■��������������■■��■��������������■
■������������■������■�����■��■�����■��■���■■���■��■���■���■������■
■��■������■�■���■■�■�■■������■�■ ■�■�■��■■■�■�■■��■���������■��■■
■�������■���■����■���■�t����■■���i��������■��■���■�������������■�■
■��������������■����■��������������������������������������������■
■��t�■�����■����■���■■���■■��■���■����■���■����������■���������■�■
■■����■���■■o�■�■��■�■��■��■�■������■��■■���■����■■��■��■■�����■■■
■■���■�������■�■����■�■��■��■■���■��■�■���■■�■�■■���■�����������■■
■�■���■■���■�■�■����■■���■■�■■�■�■■����■■�■���■■������■������■■��■
■����������������■����■�������������������������������■����������■
■�����■���������■�����■��■�■■��■ ■�■�■�■���■■�������■■�■■������■■
■������■���■■��■�■��■■■��■��■�■��i���������■���■■���■�■���■������■
■■������■�■���������■�����■��������■■�������■��■�■�������■����■��■
■��■������■�■�■�■����■��■����■��������■���■■����■�■���■�■��■�■�■�■
■■■��■■���■����■■��■�■��■����■�����■���■��t�������■��■■���■��■■��■
■���������������������������■���������■��������������������������■
■�������■����■■■����■����■��■�■��■��■���■����■��■���■�■���■���■■■■
■■�■��������■�■����������■��■�■���■■������■��■��■������������■���■
■�■�����■���■������■����■���■■�■ ■���■���■■■�������■■���■����■��■
■�■■�����������■�■�■�■■�■■■��■■■��■■��■■�����������■■�■��■����■■■
������������������������■■���■������■�■■�■�■�■�■■���■�■�������■■�■
■��■����■���■�■■�����■■��■�����■���■���■■■�■■■����■���■��������■■■
■����■������■���������■�■���■�����■���■���������■����■■������■��■■
■■���■■���■���■■■■���■����■��■■�■■�■■���■��������■��■�■�■■���■�■�■
■■����■■��■����■■��■■■��■■■�■�■�����■�■���■��■���■�■■���■�����■■�■
■�■■���■��■■■���■����■■�������■��■������■��■■■�■���■������■■����■■
■����������■�������������������■ ■��������■���������������������■
■�■�����������■■�■��■�■��■■��■■��i�■■���■������■��■��■■��������■�■
■��■�■�����■�������■�■■��■��■�������■��■������������■���������■�■■