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152 Tara Ct Lot 9 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boz 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account #: 990001707 Tax PIN/EH#: 7922-7843-7679.09rs Billed To: N. Russell Smith Subdivision Info: Meadowood Lot#9 Reference Name: Location/Address: Junction Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2799 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People 59— #Bedrooms L- #Baths Dishwasher: Garbage Disposal: ❑ Washing Machine�Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size /V= Type Water Supply�� Design Wastewater Flow(GPD) Site: New�Repair❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench Width WW Rock Depth Linear Ft--rVd Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m.to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephone#is(336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: / Date: l DCHD 05/99(Revised) DAME COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P.O.Boa 848/210 Hospital Street Mocksville,NC 27028 (336)751-8760 Account #: 990001707 Tax PIN/EH M 7922-7843-7679.09rs Billed To: N. Russell Smith Subdivision Info: Meadowood Lot#9 Reference Name: Location/Address: Junction Road-27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map ATC Number: 2799 AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER NS U TION IS VALID FOR PERIOD /O`F�FI�V/E YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: Z oc 7 `�� CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 100' 1 Ot) Septic System Installed By: (Z&/YL/)-\ Environmental Health Specialist's Signature: Date: ^ DCHD 05/99(Revised) ON FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT&ATC Davie County Health Department Environmenfal Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 - *** KS APDL CATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFO iE Refer to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. V.--t. be Billed L Contact Person Mailing Address ,aidome Phone City/State/ZIP Phone �2. Name on Permit/ATC if Different " than Above a2�& 11-g �Z Mailing Address .�f / �/(/'�}L-�/j ¢ � City/state/Zip 3. Application For: a nation improvement Permit/ATC ❑ Both 4. System to Service: ❑ House I3 Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. If Residence: # People # Bedrooms # Bathrooms Z Pishwasher I:I Garbage Disposal L] -shing Machine ❑ Basement/Plumbing ❑ Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # Water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: ❑ County/City ❑ Well ❑ Community a. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serveV ❑Yes �CIdQ0 If yes,what type? ***Id1PORTANT***CLIENTS MUST COMPLETE THE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBM17TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: r, g QWRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: # Property Address: Road Name City/Zip If in a Subdivision /provide information,as follows: Name: '/�' �Zc1�Ja� Section: Block: Lot: Date Property Flagged: This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation,if the site plans or intended use change,or if the information submitted in this application is falsified or changed. I,also,understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all``testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE SIGNATURE THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Site Revisit Charge Date(s): n Q Client Notification Date: D (n1 EHS: APR 9 3 2001 3 OilO' Account No. J ENVIRONMENTAL HEALTH Revised DCHD(07/99) DAVIE CWINTY Invoice No. ... . ut4taluN t011 611E EVALUA11ON/IMPROVEMENT PEBUI1 do AIC Davie County Health Department D Environments!Ifealfh Sectfon P.O. Box 848/210 Hospital Street J - {9g9 Mockoville, NC 27028 P )336)751-8760ENVIRONMENTAL HEALTH s« > CAVIE COUNTY ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED IHE'ORMATION IS PROVIDED. Refer to the INFORMATION BULLBTIH for instructions. dams to be allied / ti`,` 1r- . cJ��/�tt�� Contact parson ✓C; (��p -f / Mailing Address L� W llc .�!�� SJ�f"� Bons phone 3 LL`f City/state/LIP �4A4 � �+� Business phone 1Ol�T �no 0 t. Name on Persist/ATC if Different than Above Mailing Address _ City/state/Lip ` J. Application ;or: "Site Evaluation 0 Improvement Permit/ATC 0 Both 4. system to service: l"House oY "bile Home 0 Business 0 Industry 0 Other a. if Residence: ��! People ti Bedrooms 3 8 Bathrooms W'ishwashec Wliarbage Disposal Wlashing Machine d Basement/pimbing 0 Basement/No Pluabing 6. if Business/industry/other: specify type / People I sinks I Coucodes + showers /Urinals Hater Coolers IP I'OODSERVICE: II Seats Estimated slater Usage (gallons per day) 7. Type of water supply: bounty/City 0 Well 0 Community o. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes If yes,what type! ft"IMPORrANI'v"CLIENTS11(mttirimmTHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PIAN-HAST BESUM11ffED b the client with THIS APPWCATION. cruperty Dimensions: L a-GV-C-- T WRITE DIRECTIONS(from Mocksville)to PROPERTY: Tax Office PIN: #-:I q;-)—Z 7 $Af3 7 G "Z 1.02 J T la FT J"-ncl-a- Property Address: Road Name pz. i N .. �, . l rw- Ier `R'. City/zip Ma.tJesy t at-Or.A)L lzo4 -6-pw" w 1.;�••-k._ 1.0 iu. •- S .u.w If in a Subdivision provide information,as follows: Name: Section: Block: Lot: q Date Property Flagged: S�� '"`°`� ` �s:k wI- oi- This Is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. i understand that any permit(:) issued hereafter are subject to suspension or revocation,If the site plan or Intended use change,or if the information submitted In Ibis application Is falsified or changed 1,also,understand that I am real ponsMie for all charges incrared f en this appUbation. 1,hereby,give consent to the Authorized Representative of the Davie onuty Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned b} v.4 w ��y to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. �-- o k �� W �,� DATE C SIGNATURE 70d A THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN(Inclu all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). Account No. �(o Revised DCHD(07/98) Invoice No. '77--3 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT 4" y Environmental Health Section Soil/Site Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account *#: 989900606 Tax PIN/EH#: 7922-7843-7679.02 Billed To: Mel Jones Subdivision Info: Junction Acres Lot#A a Reference Name: Mel Jones Location/Address: Junction Road-27 12'P Proposed Facility: Residence Property Size: 1 Acre Date Evaluated: efe2l';V#_� Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape sition 4 Slope% HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH �• ye Texture group 0— Consistence Structure 6 i Mineralogy ,• / HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture grouE Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY: lC LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S)PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S -Sand LS -Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam Sl -Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineral= 1:1,2:1,Mixed Notes Horizon depth-In inches Depth of fill-In inches Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface Saprolite-S(suitable),U(unsuitable) Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable) LTAR-Long-term acceptance rate-gal/day/ft2 vCHI) (Revised 05/99) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■/■■//■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■/■■ ■■■;trig■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ SEMMES MRSEMi '�iiiiiiiMEMNONiiiiiiiiiiNON ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■