157 McKnight RdPermittee's \, ! DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Name:'""� l G� Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
-- P.O. Box 848
Directions to property: s - Mocksville, NC 27028 Subdivision Name: Vu
r Phone #: 336-751-8760 Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
WASTEWATER Tax Office PIN:# - -
SYSTEM CONSTRUCTION
AUTHORIZATION NO: 002780 A Road Name: i s- ' MG*1J14i :7
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
-.Office Agdapplying for.Building its.
(Idcompliance wi atticle r.of G..S. Chapter l30 ,Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
,�•— '% IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
HEAL
ENVIRONMEaTAL H SPEC:j C IST ,� DATE VSD
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE jn1J # BEDROOMS # BATHS —,---' # OCCUPANTS _ GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT n # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE 1' AC TYPE WATER SUPPLY��DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) /�0 NEW SITE REPAIR SITE off"
WA
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH V, 'ROCK DEPTH --- LINEAR FT. /
OTHER
i
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: f f r,�;- (,Z), _, • lr (1,A n r
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
10)
tl-
,4Pi2A'l.
(pp�
O
FOR FINAL INSPECTION OFT S S EASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT I u���
SYSTEM INSTALLED BY: ' \ I� I vim'
{
NO
.r
O
AUTHORIZATION NO. OPERATION PE� DATE: - s
**THE ISSUANCE OF THIS OP SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I I OF G.S. CH SE 1 EATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO, WAY BE AS A
GUARANTEE THAT THE S S WILL TORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DMD 02102 (Revised) -> [ 9_5' rj �ilU0ic° �(QV
A_,. , ,. r r✓b. d,'�w-'ka! "vr:;�.ia
+.-. A:t"iy., p, n' i .�•Ll'i/1� t %.te 5}s.M
N;' .. y... .j'^ 'L wit .^F's7� 't� `". y /y
Permltiee's .1
`. i..
DAVIE COUNTY
HEALTH DEPARTMENT
No mg��., "r -.- !� ' 3f*�
i- �J� C':'3
Environmental Health Section,
PROPERTY INFORMATION
+~ �"
P.O.
P.O. Box 848
Directions to property:
NC 27028
Subdivision Name:
Phone #: 336-751-8760
,r / � f
AUTHORIZATIbNIVOR,
Section:
Lot:
;
/
WASTEWATER
Tax Office PIN:#
SYSTEM CONSTRUCTION
I
AUTHORIZATION NO:
002780 A
Road Name: j 5 �
� p.
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building • Permits.'
(In compliance withrAiiticlej:1 of GS. Chapter 130,x, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
*NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIRONMENTAL HEAL H SPECIALIST DATE I SU D
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE • r # BEDROOMS 7.. # BATHS ""' # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY!%DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH!.. ROCK DEPTH LINEAR FT. �W
OTHER 1.{Zl� 4- 'i Z.� �[^ ►c"ti(.1,G-a` / aJ S �.i '��
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS:
LiI U U OP fa 0 /
IMPROVEMENT PERMIT LAYOUT
r
t
O V-
i &D1
a:.
t�
FOR FINAL INSPECTION OF S�EASE CALL BETWEEN 8:30 - 9:30 A.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (336) 751-8760.
OPERATION PERMIT ' u���
SYSTEM INSTALLED BY: �``I 1 v �'
4ok)s,:
,oma%
......... .
0 0
AUTHORIZATION NO. OPERATION'P'I DATE:
�0
**THE ISSUANCE OF THIS OP I SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE I i OF G.S. CH SEATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE Sq WILL TORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. -
DCnU m/oz (Revised) &cr X33 lauo ide. (p0 -
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
• `APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR)
NAME �b � 1 m,17=� PHONE NUMBER __CM
ADDRESS ��� 'V l� tr(4r" SUBDIVISION NAME
LOT #
DIRECTIONS TO SITE
DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER
TYPE FACILITY NUMBER BEDROOMS Z NUMBER PEOPLE SERVED 2
TYPE WATER SUPPLY CkL�� SPECIFY PROBLEM OCCURRING
DATE REQUESTED � 2 INFORMATION TAKEN BY
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am respona
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT'Y"
Rev. 1/93
for all charges incurred from this application.
W,
, ��,, ��` � �� `4 � ��,.;
w"�'�` �� a ' �
a �
�i. ,,� . . . . . . � - ..
x ., _
�.. . ;. . . � . , �: . . . �,�.. . ...�_. ' _ ,�.
�, , .
p �i
x `
�3� �. � � . 9 p�.
. .s
ii� M� '
�� �c
°� 5
":� p` ��� .��� . � ��
, �.�. ." ,�d S��,�� .. .. , _ . . ., ... . � ,.
- ` �"k ,�e:..�.t �°,� ' " .� m :
. . "t",�. a�,:: Ay . . � � ° �.
. n ��. �S . � � I
I .. �:� . �� � � . � . . .. ' b .
a ��"�
.
�_ . a
9� �� � w �, e� iti
�� i �tl
a
,tiA ` � �� , >z : ,. e
, �.:° . , . , "� su '*rP.�^ ._. . '" J`�p .: a,.r t�; ` .�.V€
�� �� � � � . �ado � � = �. � �� s
� �w �� � -1-H�1
_ N�I�W .
�'�� � � �� �� �
��g. a��� � L�� �'���¢ � ��''�� � j
,� , �
. . � , , ,
� � �� ' �� �,�
� �K '� -� � � � � � ,p��
� �'' ,�_a,, r�,�'h2'� R" �.� . +`` � 8a� ' ���
. �,� ys; V � � 16���M� h��a �ai� ,:� � ��a�� »� t7Ji
� . . .
� ' . '; ° .'s , ''° � �.: + .
.� E „ ,. �� ���
F�. � ���
��, _� „� .. � � �� � � ��
� � � .
£ � � y `� y - 4
���na� y,.' }�� � y YS g �P �' s} .
.h � A l�S.�'. $ x6� �f, nit. _ ;
T`� � � t`-„ � �. ° a v a� E °�k s �.� �4
��i�N � " '' �r�.� �' r , . �.,�
t�P �"� ;� �V,a �.�
� ,�=�� !�� �� �a "� � a� �� � �z ��� � �� ��� �.i 1 rt >�'�
�-' � � �
���� `�''� ' " '���. a���_ ,° �+���� � °�� � ���?-����" d�� '� ��� '�` t�'^:
" �.�� '�;�'°�t" it ��I =�i "^• '�a.a "�."�vG a�����ir, � G��� �, ws`�y� y �s � �g x. k*:Lr
, �'�``d�� � ��� ��,`m, � ��� ��aW��z �` �g�w�' .a .
�x"�S , � d'�f �ga ,`� ,� ' r •� � ! ���
.� �, . „� � y� � �� re,a�. r;�� ���,�r � � �
� �'a � _�,� �`�` R � � � � ' � ":
;° � � .
w�� �,�` 'ti �� � �� a; � " � �� � � ,-:
�
� '� �a �` Pad,� �' �� �' .� �� � '^r� ���� x� ma����i �. �� �
�. .� ,. ,�� ��. �y.� �.�. ...'. � 1 � �a�k Q` �o�, i�5 � t �
'x�3 .. , � �{m & �1i,� � . � � �M
���A� . 8 ���`�,'&� .F ``�� -q i'c;3 �L��� � �' '�� � . �� �
5 �g
'�' `" c�i�� & ri� � "�-' �+�°`� 's � '�a 6�
�� ' � � �"' � ; ��� ��� � � �� ��r �� � t�` ' � ,�
t� e a °P ' : ' g aP � � s� ��, ��
�,. q �i . �� iPp � .n *� �� � ygS! '� 'W m '� Y
q � '�. S�b '�.., e� � '� r�r �K °A4'?�,� . 'w `���. P�
��"� �, � . �: A ,� ��� � �
�, �� �q� �i � �r z� r �� ^i a� � �� .,"��'��°ka""` °� � i
, � � � ,
: _+ u- ws � ., ii � .-c..,:k . ` �wi' ' �..- i s � m g'
,a�, ^ : � � �A ! 8`� � - �1��� � v��d a ''��� '� (��," �� . i
��1 �!�� .1 . ��=y , � ;� ����� i ���a ��. a� , 's, ,, 's :�
'C's�, T .. � -, yr��t ���abi� �„�� . hi^� a s�; ��� �� q� � �..��� �,���� �
� /� � � �
t�a."�� ��� A ..�'"�� � l "?�� � ' . . ^�-� ^�� y € °d%J �.
� ' �� }��.e� , i : ;\ ,� ,�s..",� �, " k�r �.. ����, ,�"R�'°".
� � s ��� °�s �.�,.� � �� _�� � s �� �„y 7 ► "���.
�: '�
+
� �.. s � ' t ��A �A� a��.,
3 : ���'m J ��,�1 .a#., a*� � � � Ya� . �a s."� r , .�q �:
� � '`� .� :� ,��'1`�,�; ` ���5, �os^ `"L �� �^ 7� ����' ��,�
w
� P i �y `�v` k �� ' :^� 5 , @ �+ �
e ire �x� �'� �,�/.��1� , , � �
�
�� �� l��i t �` � .".1. Q�' ili� °�, r.� 'a� ;, � �a�A,w� �
.`+�'x,.� .� ���" ��,n � �
F : Y' ic x �c � �+ d a a� .
.f�G a ' � . . . � x � i � .��,�
,• .
- r �.-�. . �( . , � � � .� � s
�y!'� b ��"�� � m �'�
ek�y. a���.I� °k �� � �v `Ap �� '� �� .�
�u d" �: �" ��`�i °��� . �� y �'�F��+��� �' .; �
.,'�p� , y'�t A' i q�'�.� ���e ��'��
, �� °
��, � C�W �.� � �t$ �
� � �� ,�. 'i . 4� ��94m $ �' A .��:J�
� q
I
i.' "�
a
, �
I . < µ .- ,� � � i ' �
� J
�I �e x x� x� A!y a� ' � � §� i �:���.
�� � '1 ° ,��3 y;. ��" �:
+�"� 6 �+� �. . ��.
' a$ b��� � �R � 4� , �� �.
. �
4 ` $ ° �i
��
r � . � 1
; � ' �"�`{ .xT p ,� . y� ,
u"ix, �� :,� °"dt`t z.�, �' � •,�»; �� �m's' � � a� '�� �m
� � � ��'
� '' ��, :� � o . � ti- i ��.
m `
M y,n s ay� ��, a �
, "�.r � i�n.� `L.' i�: . �.. �
""� �° "x t� .� �e, .y .
� r ",� � �. � a � � .�-
`� � � a" �,p�� �,'�
"�� �'..re• �� `�� *�. . � �.
� �� � ' � �� ��,� `�` � ` ��`
�^ � x �°a ti ��� � � '� �: " � �d�
, w a .� � � � � �' ,: �� �� °� � � K�, � fi
.�"�P �, ' �a s,��� �; r � a� . � � �xP� �� ' �a ��a �� .€,r&:'ea�"� �
�� ��
�6 t� ���a� ��� ,�' �p , � �.a � � � s, �
',�;,�� ,.4�. � _� �`� �,�; �� � � � ��� �� •� ����a �
,v., .. .k � U,� ' "t . � '` � v.
. ,
- •� ' , , �� ,.'
�': , . � r .° �..
g.�,.-� . _ ^ �_ - �._ ; '...,
i � � �+
.. .�. . .� _ . . _ .«. _�z t._. '� � .. _ . .. _ .,,
DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Environmental Health Section
Soil/ Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
/,,7 /-P 7
Water Supply: On -Site Well
Evaluation By: Auger Boring
Community
t
Pit
Public /
Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
Landscape position ,L
Slope %
HORIZON I DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON II DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON III DEPTH
Texture group<;
Consistence
Structure
Mineralogy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
ktkl
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: 1
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT:
LEGEND
La_ndsCape Position
R - Ridge , S - Shoulder. L - Linear slope. FS - Foot slope . N - Nose slope
CC - Concave slope CV Convex slope T - Terrace FP - Flood plain ' H - Head slope
Texture
S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
MQiSt
VFR - Very friable FR Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm
NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
Structure
SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR -Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic
Mineralogy
1:1, 2:1, Mixed
Notes .
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised)
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
MENNENiiiiiiiiiiii iiiiiiiiiiiiMENNENiiiiii
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■
■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■