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3480 Hwy 601S Lot 4 a-40 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENT PERMIT and OPERATION PERMIT IMPROVEMENT PERMIT 6K pow**NOTE** This improvement permit DOES NOT authorize the construction or installation of a septic tank system or any wastewater system. AN AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit. (In compliance with Article 11 of B.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems) NAME 0/1f 0 L PROPERTY ADDRESS [l�D/,-� . a /�o�d DATE _,Li'�W' LOCATION ' SUBDIVISION NAME ��JJ/9/t�i� LOT NUMBER _ SEC./BLOCK NUMBER RESIDENTAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE af-e # BEDROOMS P # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yese COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE # PEOPLE # PEOPLE/SHIFT # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes/No LOT SIZE /tG TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) NEW SITE REPAIR SITE SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE ,12W GAL. PUMP TAM( GAL. TRENCH WIDTH �6 " ROCK DEPTH A2 , LINEAR FT. _rDD/ OTHER REQUIRED SITE M(DDIFICATIONS/CONDITIONS: ***THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTERWATER SYSTEM CONTRACTOR MAST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING THE SYSTEM. F IMPROVEMENT PERMIT BY **CONTACT A REPRESENTATIVE OF THE DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT FOR FINAL INSPECTION OF THIS SYSTEM BETWEEN 8:30-9:30 A.M. OR 1:x-1:30 P.M. ON THE DAY OF INSTALLATION. TELEPHONE # IS (704) 634-8760. OPERATION PERMIT SYSTEM INSTALLED BY 7d � f�Pr Q AUTHORIZATION NO. OPERATION PERMIT BY E/ P DATE **THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SMALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 'SEWAGE TREATMENT AND DISPOSAL SYSTEMS-, BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME. DCHD 10/95 Y Davie County Health Department* ENVIRONMENTAL HEALTH SECTIONS P.D. Box 665 lc1�p Mocksville, N.C. 27028 E ✓' OK AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION _ 1� (Issued in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems) ***This Authorization For Wastewater System Construction must be issued by the'Dav;e County Environmental Health Section prior to ' issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for Building Permits.*** / 1 / AUTHORIZATION NUN.BER WE C /` UUAn/i'e / DATE N2 0370 NAME ON IMPROVEMENT PERMIT (If different than above) SITE LOCATION ��l _ nY 1/��✓�`e lD 7 COMMENTS/CDNOITIDNS ON AUTHORIZATION TO CONSTRl1CT WASTEWATER SYSTEM **WICE*** THIS AUTHORIZATION F R WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION ISSVALID FOR A PERIOD OF FIVE (5) YEARS.- 1, ENVIRM ENTAL HEALTH SPECIALIST DATE t. DCHD 10/95 . _ __- ., c_ �+}s>. _ ,.- .. � _ .. _, ,- - .•sem. _ � �.,,. x .,_ a,.:1._.. ._ .' ..._ a APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT -�- Davie County Health Department n Environmental Health Section 76 — ft P. O. Box 665 [.v Mocksville, NC 27028 �. � . OFF �WtcRKe� 1. Application/Permit R quested By Mailing Address Home Phone Business Phone ej 2. Name on Permit if Different than Above 3. Application for: BIG-eneral Evaluation ❑Septic Tank Installation Permit 4. System to Serve: Ouse ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision ection Lot # _ .9� e'D ❑ Basement/Plumbing No. of People c,'02C /r)1�� ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms ''" G ❑ Washing Machine No. of Bathrooms d` ❑ Dishwasher Dwelling Dimensions ❑ Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No.of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No.of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: F-1 rublic ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions la o-_CJS— Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes ❑ No If yes,what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: 4A./ _Z/ kis_ )IV 42t.J r • .� 1 I Y _•S .i This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. z DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BED N ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY MUST CHECK ONE: fid'1. I OWN the property. ❑ 2. I DO NOT OWN the property. If you checked Box #2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment If disposal system. DATE SIGNATURE DCHD(1193) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section ' Soil/Site Evaluation NAME /s�di�T� DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public 41-1 Evaluation By: Auger Boring Pit I Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position L L Slope HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence �- r Structure S // Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: A— EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■iiiili■■ll■■liliiliiil■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■!■■■■■■■ ■lii■lllr ■■■i■iii■l■■■l■■■l■■■Illi■■i■l■s■■■B■■■eiee■■■■e■■■i■■■■e■■■■■Ioe ■■iiliiiiillii■■ii■il■■■■l■■■■■■ ■■l■■■■iillliliiiilil■ilii■■■■■■ ilii/ii■eiiil/li/■ilii■■Ilii■■t■■t■■ililiei■■■ilii■■ll■iliiiei■II■ ■■■Illiill■■■I■■■■lllillllii■■Illi■■elll■lI■■■i■■■■■■l■e■l■■e■■■■■ ■i■IIIc■■■■■■lliiiii■■■■llillllliilllii■■■■■Il■■elle■i■■■l■I■life■ ■i■■ii■■ee■■■■e■eiei■lee■■■■■ei/■■■■i■e■■e■■■■■■■e■■■■■■■i■■■■■■■■ ■■■iililiei■■■■■lllllllillliil■Ii■■Iii■■■■■el■■■ll/e■■■■■■e■■■ee■ ■e■■■li■■■e■■■■ill■■Ile■e■■■i■lis■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■■■■ ■■Illi■■el/i■liiiil■■iI■■ilii■l■ ■■llllil■■■■■e■■■■■■■■■e■■■i■■e■ ■■eeiiii■■■■■lelllllililllllllil�■■elleel■■■e■■■/■■■■■■■■■■■ee■■■ illi■■■■e■i■■llieie■■Ilii■■■■iiellill■■■■/■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■i■■■■■ie■■■■■liilii■e■■■■lull■■■■eili■e■■■eie■e■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■Iii■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■�■■■■■■■■�■■■■■■Ne■ ■■■■■■■■■/■■■■■■■■Illiiiii■■e■■■■■eI■■Ilii■■■■■■■/■■■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■iii■■■■e■/i■■■iii■/■■■■i■�■■■■■■■■■■■■■■■i■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■iilliiil■■Iii■■iii■I■Illi■ ■dile■ell■Ili■■II■■■■■■■li■■Ie■ ■li■e■■lI■■iI■■Ili■i■■ell■■le■eel■■I■I■■■■i/■■■■■■�■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■_■■■■■e■■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■� ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■lI■■■■■■■■■nen■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■=■e■ iii ■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■ilel!%i%Ni■■I■■■■■■■Ie■■I ■■■■■■■■■■■ ■el■■■■■■■■■■■■I■■■■lllil■■■■Ili■■Bell■■■■I■■e■I■■i■�■■I■■■IIMEN N ■■■■■■l■■■I■■lI■■ell■Ill■III■■lI�■■II■■■■lI■■Be■■■■■■■e■I■■■■■e■ I■■■■■■■■e■■■■■■■u■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■eI■li■l■■■■Iliiileal■■lI■■eliill■Ii■■■I■■■■■■eI■eII■■■ II■■■il UiiiiiiMEM■iiiiiiiiIMMiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiiiii ■■Illi■■■■■■■■■■i■Illi■II■■■I■■■■■■■■l■■■■■■■■■■■■■■I■■■■ i■■e■■■■ ................................■.....N. ......■ ■■.■■■■C■■■e■e■■ ...............■...................... ■�::'■■'�i: � in ::C=::::::I ■■I■■I■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■�■■■■E■■■■■■B ■■■■■■■■l■■ ■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■■■■ee■■■■■ ■e■■■■■ ■■■■■■■■■e■■E■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■u■■■■■■■■■■e■■■■■■■■=�■u■S■= ■ ■N■■■■C■■e■■eR■ ■■■■■■■II■■■■l■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■e■■■■■■ ■ ■ ■■■■■■■ ■■■■■■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■u■■■■= ■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■ ■ ■■■■■ N■■■■/I ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■H■e■■ ■■■■■■■■■■e■■■■■■ NEW NMMMMMMMMMMMMMMMMM mommomm ONE Ilii■Illi■■■■I■■■lI■■l■■■■■■■I■!i■/■H■■■■ ■■■■/I■■■■■ ■■iH�■i ■■■■■■■■I■■■■■■■i■l■■l■■■■■■■■/■ ■■■■■■■ ■■■■■■■■■■l■I■■I■ii■ill■ ■■I■■■elll■■■iI■■■■I■ill■■llll■B■Iiiilli I■■I■N■i■■I■■■■I■■leli■ ■ll■■Ill■■■!l■■��I�■lI■■IINIIIIIiIIi■lI■ lI■l ■/■eiil■l■dill■Ill ■■■■■■■A■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■N■■ ■■■■_■■■■■■■■e■■■■N■■/■ ■llil■l■■l■■■■■■■■■I�■/■■■■Ill■i�/■■I/■■■■Ii■■e■e■■■■■■e■■■■■■■■■ ■liI■Illlillilil■■■■■■Illi■■I■li ■■i■■lII■III■MEN■I■■l■I■■■I!■I■■ ■■i■ilii■■l■■■■I■illi■■ill■■ ■■■■it■■■■Il■ill■iliiiiiilii■i//!il■ ■■■Ii■■■■le■i■l■Ili■il■■l■I■ieI■III■■■i■IIIIile■i■iellieiilllli■l■ ■■■■■■■■■■■illllllllilillliiilllli■■■■Illi■■■■I■l■■I■■■Il■■■■■■■■■ ■/■■ ■IIi■■lieliili■■■i■■■eIi■i■ ■II■■I■■■hili■IlllilliliiB■i■■ ■t■■I■■■■Illi)■illi/■■IilllllllH■llllii■Ilei■hill■il■i■■I■■l■■i■