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172 McClamrock RdAccount #: 990001211 Billed To: Randy Grubb Reference Name: Proposed Facility Residence ATC Number: 4261 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 f,� (336)751-8760 ' Ji T Tax PIN/EH #: 5840-40-5588 Subdivision Info: Location/Address: McClamrock Road -27028 Property Size: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: Date: 3 C CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G. S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. utue y s c�LAKR-, . '7A.JV. VArV--- t7 --q Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) rr--tw jJ )7 - I Date: 1171i��. �Z1 J.M rev, DFA 911 . 1 ' :: IIu 1 ►If l Environmental Health Section fb I P. O. Bog 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 I' D IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT baa Account #: 990001211 Tax PIN/EH M 5840-40-5588 Billed To: Randy Grubb Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: McClamrock Road -27028 Proposed Facility Residence Property Size: see map ATC Number: 4261 **NOTE** This Improvement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type #People #Bedrooms #Baths Dishwasher Garbage Disposal Washing Machine: 12 Basement w/Plumbing: 01", Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) Site: New ❑ Repair ❑ System Specifications: Tank Size GAL. Pump Tank GAL. Trench WidthZL Rock Depth j:Z Linear Ft.jjr�) Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:3n_m_ on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** Environmental Health Specialist's Signature: Date: // AQ DCHD 05/99 (Revised) APPLICATION FOR SITE EVALUATION/141PROVEMENT 11EMM1T & ATC 4 Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 648/210 Hospital Street � Mocksvilla, NC 27028 (336) 751-8760 ***ItIPORTANT*** TIiIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORI•t11TION IS PROVIDED. Refer /to the INFORMATION BULLETIN for instructions. 1. Name to be Dilled 7��� ivL�4� Contact Person - -_ Mailing Address/ home Phone City/State/ZIP aZ--7K�;� Mc, S1 '(��'-_ �_' � �(J � �Business Photo n C% ��� 2. Name on Permit/ATC if Different than Above Mailing Address City/State/Zip J. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement- Permit/ATC L1 Doth 4. System to Service: EJ�7C.nventional El Mobile Home ❑ Business ❑ Industry ❑ Other 5. Typo system roquestod: ❑ convontional modified ❑ innovative r3acCepted 6. If 11 People _ 8 Bedrooms _ 11 Bathrooms _2— YJDislnaaslicr �Carbago Disposal lJi�ashing MachineIl�asement/PlunO.Ang ❑basement/llo Plumbing 7. If Business/Industry /Other: verify type # People tt Sinks t( Commodos 0 Showers tt Urinals tt Water Coolers IF FOODSERVICE: 11 Seats 8. Type of water supply: l'J County/City Estimated Water Usage (gallons per day) ❑ Well ❑ Community 9. Do you anticipate additions or expansioIls of the facility this system is iiltellded to serve. ❑ Yes If yes, 11•tiat type? 0 No ***1j1IPOR1�iNT*** CLIENTS AfVST coa1IPLETIi THE REQUIRED PROPERTY INFOMMAT10N REQUESTED RBLOIV. Either a PIAT or SITE PLAN JIMST 11ESUBMITTED by the client whit 'CIIIS APPLICATION. Property Dialcilsions: IZ / - % L�— / ! / /TLi� \VItITE DIRECTIONS (froiu Mocksville) to PROPERTY:' �U / C) / i/li�jG�i7r�L7C(C Tax Office I'IN: fl4o.. Property Address: Road Nanle g -c' G� r- r,/�//5G� �7i/� 5G ? ci -n CilylZip ti% UC,/lz�y�Lf �C l ,X��%l 70-Z$- j If i)) a Subdivision provide information, as follows: ���GC_ /�r�X%�� /(U(�� Name: Section: Block: Lot: Date honk corners flagged: / ( vs 'I'liis is to certify Mat the informatiou provided is correct to the best of lily knowledge. I understand that any pernlit(s) issued hcreaflcr are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if (lie information submitted in (his application is falsified or cicuiged. 1, also, understand that l am reapoaisible fi r all charges incurred froul this application. I, liereby, give coiisciit to the Authorized Repi'esciltati\'e of the Davie Comity IIeallli Department to enter upon above described property located in Davie Cou)Ity and otivned by to conduct all testing procedures as accessary to deteraline the site suitab' DA'1'I: z�— CI 5 SIGNATURE &/ THIS AREA IIIc SED FOR DIUi1VING YO SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property 1' .and dimensions, structures, setbacks, d septic locations). ��i) aov(c3 Sigil given QV Revised DCIID (05103 h Cl0 w .J Site Revisit Charge Datc(s): Clicut Notification Date: EMS: ,Account No. 1-// Iin,oice No. -:57 �- :k RogO (449) . (2.87A) 2687 (540) . �26S1 7521 (1.10A) 8463 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ` Environmental Health Section Soil/ Site Evaluation APPLICANT INFORMATIO Account #: 990001211 Billed To: Randy Grubb Reference Name: Proposed Facility: Residence Water Supply: Evaluation By: On -Site Well Auger Boring PROPERTY INFORMATION Tax PIN/EH #: 5840-40-5588 Subdivision Info: Location/Address: McClamrock Road -2702 Property Size: see map Date Evaluated: %l Community Pit Public Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % a HORIZON I DEPTH Texture groupL' Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure C Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND EVALUATION BY: OTHER(S) PRESENT: Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H - Head slope Texture S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay CONSISTENCE mdq VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm ffil NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed �jotes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05105 (Revised) ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ecce■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■e■■eee■e■■■■ecce■■ ■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■ee■ ■■■■eee■■■■ecce■■■■■■■■e■■e■■ecce■■■■■■■■■■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■eeeee■■■■■■eeeeee■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■e■■■■■■e■■■■■e■■■■eee■■Ile■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■ecce■■■■■e■■■■■■■■■■■■■ ■■■eee■■e■ee■■■e■ee■eee■■e■e■e■e�l■eeeee■■e■■■■■ee■■ ■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■i1■■■■■■■■■eee■■■■■■■■ MENNENMENNE N smaiiiiiiiiiiiiiiiiME ■■e■■■■■e■e■■■■■■■■■e■■■■■■■■■epee■ee■■■ee■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■I■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■eee■■■■■■■■■■■■■I■■■■■■■I■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■iiiii■■�■iiri■�■■i■■■■■■■■■■■■■■■■eek■e��e■�■■■e■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■e■■■■■■■eee■■e■■eee■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■e■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■eee■■■■■■■eeeee■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■e■■■e■■eee■■■■■■■■ecce■■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■e■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■■e■eee■eeeee■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■e��e■ee■eeeee■■■■■■■■■eeeee■e■■■■■■■■■e■■eee■■■■ ■■■■ecce■■■■ee■■ecce■■■■eee■■ee■ ■■■■e■■eeeee■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■ee■■■■■■e■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■e■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■e■■■■■■■ ■■■■e■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■e■■ ■■■■■■■■e■■■■■ ■■e■■■■eee■■e■ ■■■■■■■■■■■■■■