139 McAllister Rd �. '
'.
� � � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
` Environmentai Health Section �•� y
P.O.Boa 848/210 Hospital Street ..�.L'�
. Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990003116 Tax PIN/EH#: 5728-14-9508
Billed To: Larry&Jennifer Street Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: McAllister Road-27028
Pro osed Facilit : Residence r
ATC Number. 3718
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CO TRUCTION IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
Environmental Health Specialist's Signature: ��,� / Date:
CERTIITCATE OF COMPLETION
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO WAY be cen ee at the system will function satisfactorily for any
given period of time. 1 d
,v /DOX3���,�,��
_,
�
,
r
r
�
Septic System Installed By:_�/f��)S�7i1
Environmental Health SpecialisYs Signature: ���f�y�( Date: ''�-/���
DCHD OS/99(Revised)
_ .a . '
�. � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' . • Environmentai Health Section , ��y� - v �
P.O.Boz 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003116 Tax PIN/EH#: 5728-14-9508
Billed To: Larry&Jennifer Street Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: McAllister Road-27028
Proposed Facility: Residence Property Size: see map
qTC N mber: 3718
**NOTE**�is ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF STTE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type #People�,� #Bedrooms � #Baths�_
Dishwashe�Garbage Disposal: ❑ Washing Machi� Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply �b Design Wastewater Flow(GPD)�� Site: New�Repair❑
!� ��
System Specifications: Tank Size�pOv GAL. Pump Tank GAL. Trench Width� Rock Depth �� Linear F �(�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
I1�IPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF G"BELOW
FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative ofthe Davie County Health Department for final inspection ofthis
system between 8:30 a.m.to 9:30 a.m.or 1:00 . p.m.on ay of installation. Telephone#is(33G)751-8760.****
�
/-
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: �
DCHD OS/99(Revised)
� `, Mar 19 04 03:22p davie county envhealth 336 751 8786 P•2
�, � � � m q,' �A 11 �esS� �.
i p C� C� [�
- ' /���45 W�lcr1 5�h�'
arrucanoNrores�rc�v�w�anoN�inu�fcovu�wrru,n�rrsnrc iS !/�S%f�� �
MAR z 2 2�44 Davio County Health Dapartmont ��a_ ��3�
Envlrom»enta/Hev/!/i Sectivn
P.O. Dox Q9Q/210 Xo�pital StrocC
Mocl�villc, xc z7ozD
EhMRONMEMAL HEAtTE! (3��)7sa-a76o
DAVIE CAUNTY ' � '
• ••'SMPORT'AN7'•+• TI{I:; 11PPLICATION C1INNOT DB PROCBSSl'iD iJNLLSS ALL 97t8 R�QUIltlsll...«... I
IS7FORHATION iS PROV;'DED. Refor Co tha INFOItMATION DULL�T2N for inaL•xucl-ionn.
. � � . � I. Nmw te b� Dlllcd�L`/ {��(�'/����C� t. /��ConWct Paraon �„�l1(_1�,�/ �
Hoilln7 MCce�a�.I oy a�.�� �� . ,�o� ��,,��o�o-aa$�..
. «�Y,���Q,z=P I�c�I tLGsn��.NG ��oe�n�,���„ �.h��.o �798�y���.
� � a. nawo on PczalyASC Sl Ditf�rnnE than Nwvo ' � � �
. � B�lllnp Ad�iroau City/Gtnto/ilp ,_„__�,
�. Applieation i'ori �u^it.a LValuation O ImpiovemenL• Poi�nib/ATC +11uCli
1. Syatem to 9orviee:�Hou9c ❑ 24ol�iln Home O Auainat� ❑ InduaL•ry O OL-hai• .__,___
Y,
S. 7ypu �yatem taqunetad:�Convanetonni ❑ eonventlonal modSCicd •❑ lmio�utivu
a, It Jta�idence: p Yoopin �_ 4 Dedrooms ��• � LaCl�roauu p2,._
�nl�hwaaher C7Carbago Diiiponal �Ita�hSnQ HacLine �Dnsaaane/1�11W�lnp D�aoomont/t7u �•3vu�in�
� � � 7. It Dunlnosa/Ind�t try/Othce� vurSLy typa � 0 Yoopin 0 IIinka __�,__,
, � C0000dan P 56ower� / Urinalo I Naerr Cooluru _,,,___..,
IF YOODSF,RVICEi �F Saal:s �atimatnd Watcr Vaugo (�al3ona par�ay) �.�____'
�. sypa ot vatcr aupplys �County/CiL•y ❑ Wall O Comntunity
�. no you an�teipata aaai�to�a ,�r expansiour of lLc facWty tL1s syslcm is fulcudcd!u scrvc?O)'cs ��u
lfycs,wliat t��pc1 • .
•""l�ilPORfifNT*'"CLIL�N'CS nlusrconlPtLr�•ruc luguur.cu r�torLu•r���rvroun�n•r�on ic��u�a'r�:u ._I
� ItC[.01Y. Eld�eraPR,ATorSi'fEpLANAlUS7'DL•SU/!Af/77'F.ObyU�ecftent irtlh'1'111tiA1'1'I.ICA'I'IOIV. � �
lh'opC�'l}'UIn1CUs1011s: �D[/ � �� �',tiYitrrii UlltliCt'IUNS(fnnu 141ud;sritic)lu 1'ItUIYiIYI'1:
r�xomr�r,r►: ,�J��laX�yq so� 4+��1 � G�ee�haL.._�c�
' Property AJdreu: Road Nsina �Y�G�) iS�Gr� L eF�- b/1 �re�.�h,'1 L a 6�I
c;cy2rP ' p,28 3,1� ���G -� ������s�er ��� .
lf hi a SubJivuion proridcluforntatiun,:�s lullutirs: � h�. Gd �O �-.
�
N�mc• � • ' S r .
Scefimu Bloek: _ Lof: Dafc l�otnc�orucrs(IaggcJ: �� —
Ybis(s lo ecrlily tl�at pic infonua(!on pr?vldcd 1s eorrcct to tlic bcst of my Iu�otricdbc.1 undcrslaud ILaI auy�uru�it(s)
&sueJ I�ere�fler are subJcet to suspenstoix or revocation,If q�c stlo plans or tnte��Jecl use clrrnge,ur ff Qu infuruu�iou
tubmi(icd tn[his appliealion Is falsificJ c:rhauged.!,a1sa,rp�dcrstrrn�l(1rn�!aiu rc�nunsiGlrJur nl!d�m�rx incur•n�!fi•ou�
. �bir npplrcariun.7,6creb�•,glrc coiueu�lu Uic Au(LoNzcd Rcprescnlafivc of 16c 1)•rri�Cuunfp Ilcailli I)cparhncu
ta culer upou abovc destrtbeJ properly b:calccl in Uavic Cow�ly and un•ucJ by G -}�� �")A 11e.s
tu cunJuct ai►tesling proceJures as necessary lu Jcicru�ine ILe slle seih 'liip.
DA•rL 3����D�, � 5lGNATU1iC � '
TIiIS AItCA D4AY BE USL�D TOR DItA1i'WC YOUR SIT�PLACI(lucl all uf ll�c fu 'ig: Lsislfng s�ud prupuscil
properly lines and dlrRGisions,structures; se�bacics,apd sepUe locations).
� Se� �1 tt��tted 5��� Plar� s,������.�sr«��:���ti�
Datc(s):
. ClteutNoGficatlouDatc: �
� L+IIS: '
Slgu gtcen_ n � Account Nu.,,,�%�
Rc��iscd DCIiD(05/03 ' 7nvuirc No.__.__..._
y� � � ��
.
.
.
•xoJd�b
� +.� �� �
� �p�l .�a-1-s.�N b',�r/
. '.sRra.vr_e�sr�n9rsrL.eme'�'!.rene:v.e^.e-.r.+�i: �qi..,`..`IC. .�..-. ��,,�.�.:.uv.� ..�, ..,. . ._ . wev.'�+.*^+u�...ro.M�rw"r�".:w�+N�ich.-xf.4��-�nie���.�•� . �
� � �
� �D �
, --� �
v �
�, 4
S'�e �f1�S r � �
a �s�� � .� , �x
o �
� � �p
� � � v � .
. o �
t-�
c�
T ' -
.�•���sn�► ��fnr, �o�
. ' �f�4G �
_ ��S akwN ����
� �a�o �
�IOf/,7 . _ _ �
7!fd� i o
1� .� a o�c
� "+j �s� �
�
. s
�
�
• �
,. �
s�yH ��,4 +
�� ��ss��
o��� �� / �u�np�l
�sg-c� ahb) , Xo ,a,
�G�� � d
�/ l �vua -P /'1JY17
-� fs � � � t
. % J��-' U�I� '��; .
,
_ ' ,��
� _
. "
. . DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
' Environmental Health Section
Soil/Site EvaluaHon
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003116 Tax PIN/EH#: 5728-14-9508
Billed To: Larry&Jennifer Street Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: McAllister Road-2702
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: �
Water Supply: On-Site Well Community Public C�
Evaluation By: Auger Boring• �� Pit Cut
FACTORS 1 2 3 4 5 6 7
I;andsca e osition
Slo e%
HORIZON I DEPTH /� �
Texture rou �
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH !. ��
Texture rou _
Consistence
Structure
Mineralo , f '
HORIZON III DEPTH '
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo '
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION '
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE `
SITE CLASSIFICATION: �� EVALUATION BY:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: � OTHER(S)PRESENT:
REMARKS: �
LEGEND �
LandscaQe Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
Mois
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFT-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure �
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
Mineralogv
1:1,2:1,Mixed
otes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DC�ID OS/99(Revised)
■���■���■�■������������■���■■���■��■■�■��■����■�����■■���������■�■
■■���■�������■�■���������■��■�■��■■�■�■■�■■��■����■��■���������■�■
■■�����■�����■������■��■�■■���■����■■�■��■�����■�■��■�■����■■�■�■
■■���■�����■�■�■��■����■�������■ ■�����■s■��■�■■�■����■����■■���■
■��■��■������■�■■�■����■■������������■����■������■���■�■■�����■�■■
■■��t��■�■��s■��■�■����■���■�■�������■�����■�■����■��■■���������■■
■��■����■�■�■�■�■��■�■��■��■����■��■�■��■��■�����������■■����■��■■
■���■��■������■�■��■��■■■����■■■�■���■■����■�■■��■�■■■���■����■��■
■■������■�■■■�■o�■�■■■■�����■��■■■�■�������■��■��■�■��■■��oa�����■
■�■���■��������e�■���■■��■�■�■�■������■��■��■����■�■■�e■■�����■��■
■�■��■��■■■■�����■�■�■■��■��■��■���o■■����■■�■■■��■■�■■■��■���■�■
■�����■��■�■��■��■�■■����■��■��■ ■�■�■��■����■■■���■������■����■■
■�■�■■���■�■���■���■��■■�■�■��■����������■�����■����■���������■��■
■�■�e■��■■�■��■■���■■�■��■�■■�■■■■���■�■�■��■���■���■������������■
■��������■�■�■�■��■�■����■��■����■����■■�■■�����■���■����■�������■
■�■��■���■�■�■�a�������■��■�■�o��■■���������■�■■��■s�w■��■����■��■
■��������■�■�■�■��■����■■■■�■■�■��■�������������■�■��������■�����■
■�■�■����■�■��������■�■■������■���■����■�■■���e■■����■��■�����■�■■
■���t■■�������������■��■■��������■■���■�■■�■��■■����■�■■������■�■
■■�����■���■�■■■■���■■�■■�■���■■ ■���������■��■■�s��■■��s�■��■■�■
■■�■�■���■��■�■��������■■�■����■���■���■�■■���■■■�■��■■■■���■�■��■
■����■■��■■�■��������■�■■�■■�■�■�����■�■■■■��■�■■�■■��■�■������■�■
■�■�■■■���■�����■■�■�■■■■■���■�■���■���������■���■■■���■■��������■
■��■■�■�■��o�eo�■��■■���■■���■�■�■�■������■■�������■e■��■��������■
■��■����■�■��������■�■■����■■■�����■■■■�■��■■�����■■■■■■���������■
■■■■��■�■■■■����■■���■��■■�■■���■���■■■�■■■■�����■�■�■■�■■t■��■e�■
■■�■■���■■■■■�■���■■■����■�■■■����■■■■����■�����������■■�����sv�■
■��■����■�■■��■��■■ee������s■■■■ ■���e���s■e■�■■�■■���■■����■■■�■
■�■�����■��■■■■■���■��������■■■■■■���������■����■■�■■■■■■�����■��■
■�■��■����■■�■■■�■����■��■�����■■■��������■��s�����■■�����������■■
■�■��■��■�■■■■�■�■��■�■��■��■■■o■■����■���■■�o�����■■e��■�������■■
■�■�����■�■■■■�■������■��■■■■���■■■�����■�■■�����������■������■�■■
■����■■����������■■���■���■■�■�■�■■■�■■■����■�■■��■■■■�■�����■■���■
■■�������■�■�■�■��■�■�■�.�■�■�■■■■■������■�■��■��■�����■■�����■■■■
■■■�■■■������■�■■�so■��■ri■■�■s■����■�■����■��■■�■������■■�������■
■��■��■■��������■■�������■-��■■■■ ■�■�■■���■■■���■■■■■�■������■��■
■��■���■������������■��■■■■��■■��■■■��■��■�■��■�����■■��������■��■
■■�■��■■����■■����■�■��■��■■■■■oo!����■���■�■■■��■■■■■■��������■��■
■��■���■�����■���������■���■■■■�����e■■■■s�■■■■�■■■�■■���������■�■
■■�■��■■�������■����■��■■■■■■■■�■���■■■■�■�■■�■�■■■■■■��������e��■
■■�■�■■■�����■�■■�■�������■�■o���■���■■■�■�■■��■�■��■�����������■■
■�iiiiii��iiiioi��iiiiii��iiiiiii�:����■■■�■�■■��■■■■�■■■■�������■
��■■��■�i���■�■�■�■��■�e:::::�N■iiiin�iiiiiii�iiiiiii�iieiiii�
■�■■���■■���������■�■��■■���■��������■����■■■■�■■�■■�■■■�■■■���■��■
■■■����■�������■■���■��s����■�■�����■■■��■■�■■■■■�■��■■���■■■��■��■
■������■■■■�■■�■■■■�■��■■���■■����■■���■�i�����■■■■■��■■■��■■■a■��■s
■������■��■�■■�■■���������i�����■�■■�����i���■����������■�����■■■�■■
■��■■��■■■■■■■■�■�■�■�0■��I��O��■��■����11��■����■��■■���■����■■�■�■
■�■�■��■����������■�■��■■�'�■�■■■��■■�■�Il��■t���■���■�������������■
■����■����■■��■�■���■���■■�■�■�■�[�■�!!!�■���������������������■�■
■■■�■■��■�■■��■���■�������=!=���A��������■��■��■�■��■■���������■■
■�■��������■��■�■■■�����■��■���■�■■����e�■■������■■■��■■��■■■����■
■�■�������������■■■�■■�■■�■■�■�■�.����■�■�■■��■�■■�■���■�����■���■■
■■■�����■�■■��N■�■����■■�■■���■i:�■����■�■■�■��■��■��■■■■����■■■■■
■�■��■�������■■�■■■■■■■■■������i����■■�■�■■��■�■��0���■����������■
■���a�������■■■�■■■■■■�■■�■a�■���■■■�■�■�■■��■����■��■�����������■
■����■����■■■■■�■■■■■■�■��■�����a��■�■■■�■�����������■��������■��■
■■�■�■�■��■■��■o��■■■��■■�■��■■■ ■■���������■�■■�■�■■■■�■■�■�■�■■
■■���■■���������■�■■■■■■■�■■■■■■ ■■�����e�����■�����■■���■����■�■
■■�■�■■�■■■■s�■�■�■■�■������■�■���■��o�■�■���■�■■■■��■■����������■
■����■���■�■�■��■■■�■�■■■���������■��■���■■�■■�������■���������■■■
■■■■■■■�■■�■■�■■�■■■�■■�■�■��■■■��■����■��■■■■����■��■�■�������■�■
■■�■�■■�■■�■��■■�■�■�■■�■�■■���■��■■�■�■�■■����������■�■■�������■■
■■�■��■����■��■■�■�■�■■��������■■�■■�■�■�■■�����■�■��■�■■��■�■��■■
■■�������■�■■■■■�■�a■■■�■■�■���■�������■�■s�■�����■■�■������■����■
■■■■��■■�■�■■■�■�■�■�■■�■�■■�■�■ ■��■�■�■�����■■�■�■■■�■��������■
■�■■���■�■��■��■�■�■��■��■�■���■ ■��■���■■�����■�■�■������t�����■
■��������e����■��������������t�■■�■■�■�■�■�■■■����■�������s■��■■■■
■���■���■■��■■�■�■���■■�■�����■■��■����■�■■���������■■■�■��������■
■�■�■���■�■��■�■�■�■■■■�■�■�■■���������■�■�■�����■��■■■■■�■�����■■
■�■�■���■�■��■�■�■�■�■■�■■■■�����������■�■��■��■■■■�■��������■��■■
■���■����������■�■■■■■■�■����■■��■■���■��■��■�s■�■��■��■��■�■■�■■■
■�■�������■������■�����������■■■�■■������■�■■�■■�■����■���■■��■■■■
■���■��■��■�������v��������o■■■■ ■��o■■■■��■�■�■■��■��■■■■������■
■�■�■���■■■t■■��■■�■��■�■■�■��■■��������■�■■��■�■��������■■■��■■■
■����������������■�■��■�■��s��■■��■������■��■��■�������■����■����■
■■����o���■�■■��■�����■�■■������■�■■�■■■�■���■��■■���������e�����■
■�■���■■��■�■■��■■■�■�■�■■■■■■��■�■■�■■■�■�■���■■■����■■■����■���■
■��������������■■■■�■■■�■■■■�■�■��■������■��■��■■■�■���■����■■■■■■
■�■�■����■■�■■��������■�■■�■�■■�■���■■�■�■�■■����■�■��■■����■■��■■
e■■�■��■■�■�■■■■■���■■■��■�■�■�■�■■����■t■��■��■�■�������■���■���■
■�■�■■��■�������■■��■s■�■■■■���■ ■■�■�����■■�������������■������■
■■■�����■■■�■■��■�■�■�■■�■�■�■�■�i�■■■�■�■�■■��■�������������■���■
■���■■■�����t���■■��■■■��■�■�����■■■■■�����■■����■�■■����■■��■���■