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This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. 1001 �q 00 d / Improvements permit by -- *Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number 704-634-5985. Final Installation Diagram: System Installed by -S S -�S _y4 f Certificate of Completion Date *The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in jhe above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. 41WAPPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Section w J,..p' 00 P. 0. Sox 665 Mocksville, NC 27028 t APR 2 81993 r 1 . Application/Permit Requested ByiG//A�1� �lct ! s :� ••3 14 Mailing Address /��, OOX _'2i0,?-1 IW67.6 C -�7y-z� gelh49' Home Phone f9�- . �(� Business Phone E19p- 2. Name on Permit if Different than Above 3. Property Owner if Different than Above 4. Application/Permit For: 0 General Evaluation S/Tank Installation 5. System to Serve: [) House (Mobile Home 0 Business Industry u Other 0 Unknown 6. If house, mobile home: Subdivision Sec. Lotit No. of People Dwelling Dimensions 26, No. of Bedrooms Basement/Plumbing No. of Bathrooms Basement/No Plumbing Washing Machine J Dishwasher 0 Garbage Dispusai 7. If business, industry, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals _ No. of Lavatories No. of Water Coolers >� No. of Showers 8. Type of water supply: 0 Public Private 0 Community 9. Property Dimensions 10. Sewage Disposal Contractor ZWaLfn '154eLc' 11 . Do you anticipate additions/expansions of the facility this system is intended to serve? 0 Yes VNo If yes, what type? *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change . Effective October 1, 1989. This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this applica ion. Date Signature Directions to Property ° e edlq e 6lad e-, CA '<'/,. (Rip"o-) AJ �4d l'Isf �i ops o �/phi• ��oy �,6,N ;,J ��o. J DCHD (10-89) A4W DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section \\ \ Soil/Site Evaluation _ NAME -`�C'� ate-2a y �� DATE EVALUATED - ADDRESS J PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY K`s' LOCATION OF SITE 'S R 4 Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By:(`LL Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position S. S Slope Z I S� Ib° g-ISO HORIZON I DEPTH 6`' tjL .) G ii Texture group L L Consistence Structure Cn G Mineralogy HORIZON II DEPTH 1 ' Texture group t Consistence F �7 -� Structure R 12 ' Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS _ S S RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE -- CLASSIFICATION S 7 S LONG-TERM ACCEPTANCE RATE o , SITE CLASSIFICATION: 'S EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: `� OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1. 2:1. Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■O A ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■en■■■■■■■■eM■O■■■■■■■■■■1111■M■ ■/■/■■/■■■■■■■■■■■■■■/■./////■// //■■■M■■MMM■■M■■■/■M■/■■/■■■e1■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■11■■1■■■eel■■ ■■■■■.■■■■■■■■■■■■/■■■■■■■■■■■■■ ■■1■■■■eEM1■eEee■1■■■OO■■1■■11O■ ■■■■■■■■!■■!1E■M■■1■M■■M■■■.■■■■■■■■■1N■e1■■e■■1■■■■■■■■t!■■■■■■■! ■■■■■■1■■■■■■■■■■e11■e1■eN1■E11E■1■1■■t11■■■■■ ■■■■■■■■ ■■■■■t■■■■ ■■■■■■O■■■■e!■■■■■!■■■■■■■■■■■1■■■■e■EMEe ■■■■�!■■■■■■■�■■■■■■N■■ ■■■■■t■■■■t!e■e■■eee■■ee■Nee■e■cele■ee■e■�■!■■!!■!■!!■■!■!■!!■e!!1 ■■■■■■■■■!■■!■■■■■■■M■■■!■■EE■1■■■■■1et■e■■■■O■OM■■111■1M■MMMMM■■■ ■■1■■■■■■■■■1■■■■■■■■■■■■■E1M■■■ ■N1■t■■■e■■■■■■■M■■1■■■MM■■■■■■■ ■■■1111!■■■■1■■Me■■OMMEM■■e■■11■�11111111111■!■■e■11■1■e■■■e■■1■■ ■■■■■■■■■!tE■■1N■11■E■■■O■■■1■N■e■11■■■11■■■O■O■E■ OOM■■1■1E■mom e!■■ ■■■1■■■■O■E■e1■■■■■e■■e■■■E1■■NO■■■O■OMe!■e■e1■■■■=■■■1e■■1■■■■■■ ■■N!■1■1e■11■■■1e1e■M1■E■■■■111■■■=■e■1Oee■Ne!■ue1■1N1■E■1■10 e■■.� ■ENee■1■11111■1!■■E■■■E■■■■■■■N1■■■1■E■■■ee■■■!N■■■�i■■■1■1E■■ ■■■ iiiiiiiiii�no No il�iiilii�ii�lii�iiiMEMEMMUMME■iii�eiiii�EiiiiNo ■e■■■■■■■■■■■■■N■■e!■■u■■■E■■M1■e■11■E1NE■N■■!■t1■e■=■■Elee■EE1 :::C::110 M NO 0 MEMMIMI UUMM::::: .......■..■....■...............e...■■M■■ME■M■1■■1E■O■■e■■■M■N■ONe■ eel■e■■N■■■e■■■Ee■EeN!■e!1■e1e■!■Ee■e■■■■1e■■■■■■1■■■■!■e!M■■N■e1e ■■i■i■i1i■iE1i■1iM1i■■i1■iEEi■1i■i■i■iMiiiiiiiiiiiiiii� iM1ON■0 ■ i ■1 ■ ■ 1EENeet■■■■■!■ ■Me■ ■1H■l1Eii■ ■ 11 ■■■■■■■N ■ ■■ ■■■■■1■■■■■ ■ ■ ■1t■ ■EEM■■■■e■1 ■ ■■■ ■!!■■e■! ■■ NeMMMMU ■■■N ■e ■MMiMUSU■UMMMMMMMMM N iii=iiiiiii:i=iiiiiii=i�iiiiaii iiiiiiliiili ■■■■■■■■■■■■N1ta■■ernes■■■■■■■t■■■■■■■■■■■■■■■■■■■N■■t!■e■■!1!■M■■ ■■M■■e■■■■■■na. 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