584 Markland Rd .. . ��
- , • DAVIE COUNTY HEALTIi DEPARTMENT
' .. � � Environmental Health Section
P.O.Boa 848/Z10 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-8760
Account #: 990003180 Tax PIN/EH#: 5779-66-2348
Billed To: Karen Robinson Subdivision Info: ����
Reference Name: Location/Address: Markland Road-27006
Proposed Facility Residence Property Size: see map
ATC Number: 3762
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSLJED by the Davie County Environmental
Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to
the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s)(in compliance with Article 11 of
G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUC ION IS VALID FOR A PERIOD OF FI YE S.
Environmental Healtli SpecialisYs Signature: Date: `� � 6
C� ,n TE OF COMPLETION
( W
**NOTE** The issuance ofthis Certificate of o letion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit
has been installed in compliance wi h icle 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and
Disposal Systems,"but shall in NO Y be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any
given period of time.
so1,� �
�a
�
�
. ,
r
S tic S tem Installed B : �>��� �
� � y �
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date:���}.3—!�'�
DCHD OS/99(Revised)
I ,.
� • � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
„' _ , . Environmental Heaith Section �G� $—//_v c�!
. - -� P.O.Boa 848/210 Hospital Street
Mocksville,NC 27028
(336)751-87G0
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT
Account #: 990003180 Tax PIN/EH#: 5779-66-2348
Billed To: Karen Robinson Subdivision Info: �
Reference Name: Location/Address: Markland Road-27006
Proposed Facility Residence Property Size: see map
ATC Number: 3762
**NOTE**This ImprovemendOperation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater
system. An AiTTHORIZATiON FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this
Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit(in compliance with
Article 11 of G.S.Chapter 130A,Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS
PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR
WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERNIIT BEFORE INSTALLING SYSTEM.
Residential Specification: Building Type J� #People � #Bedrooms � #Baths 2
Dishwasher:� Garbage Disposal: ❑ Washing Machine:� Basement w/Plumbing: � Basement/No Plumbing: �
Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift #Seats Industrial Waste: ❑
Lot Size Type Water Supply �i/'C l� Design Wastewater Flow(GPD) �3 lo � Site: New YJ Repair❑
System Specifications: Tank Size/�00 D GAL. Pump Tank GAL. Trench Width �(o`�Rock Depth� Linear Ft.00I(/�
Other:
Required Site Modifications/Conditions:
IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LA T- APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S)IF 6"BELOW
FINISHED CRA�. ****NOTICE: Contact a ep esentative ofthe Davie County Health Department for final inspection of this
system between 8: m.to 9:30 a.m.or 1:00 p.m to 1:30 p.m.on the day of installation. Telephon 33G)751-87G0.****
� .�'� �l /' �,� ��
��� `j2 , �� -S'� .��
� �/� �� Q� � �'���,�� j,c�e�
�a ��
�
�`
�
Environmental Health Specialist's Signature: Date: � i"
DCHD OS/99(Revised)
� APR-20-2004 91 :34 PM K M SADLER HSSOC 2B 7181635 . P•92
.' .
AI'PUCATJON EOIt S1TE L'VALUATION/IhtP1tUV1:A)ENT PL•lLfll7'Ji ATC
Davlo County Health Oopartment
Eavi�oamenta/Hea/th Sect/on
A.O. Aox 840/210 ItoapiCal 3troeC
bloCk�villo, NC 27020
(33G)751-07G0
; �"zi�fP�RTJINT"*i TIII5 APDLICATION CANNDT�� PROC1i55ED UNLLSS ALL ricu itrQvzi:z:u�- � ��� f
SNFOIIMATION TS nAOVZD�D. Rafor t0 tho INFOItMATION lliJLL4TIN POr ival•luclionn. I
1. Nanu t0 4a Diliad�1qQ�1+1 ��1•�Obl til�j0{,.) Cvn¢acc 1�cr•ron _,'�Q-E�..__,..
x���sa, ,,�a�oo. 55� PYIae�,cL�►.id 2.c1 � uow� pu�;,� 6 �o-�9£C-:to�F19
CiFy/Otate/iIv �,a��.�e.���,t,e � a,��ow Luainuu� l�lwuo �?I�._IO.�'O ,
� 1. Nwe on 8ex�nit/ATC il nlLL�ronC Ltun JU�ovo � ___.__,. ,
MaSllqp Addross cicy/�cacu/zip - - --...��.
7. ADP1;leat�oa For: 9 31te 8valuatioti ❑ Smp�ovemctxL• YCrutit/A1C � �UOLh
t. sy�c.q te aorvi��s 01 Houae ❑ 26ohile Oit10 O Duaino5u ❑ Y11Cluuliy ❑ OLLcr _,,,,
S. Syya ay�ean sequna[�d� �Coavaational ❑ convcntional mouificd ❑ limovativc
6. S[ RcaidoAcu� a Pcople �� @ Dcclroom� __;�.._. e Lut�iroa,u:: . o�._ .,
iCDi�hwNh�r �GasSaga Dlaposal L�Kaahing Machlno �Dacoment/P1wnYing �ua.omc��C/t!n i�lwuLln�
7. ZL Duains��/ipdunCly/Othor� vority tyyc 0 1•uoylo tl GiuJu �,._, ....,,
��CONWd00 Y ShOrets 9 UYSAulu A M�CCY CcW1uYu _._��„�_
TF FQ�DSERVZC�a I� SeaCo Eetimatod Wator Uoagc (palloua yur dayl ^__.�,,,___
�. rri+a ot val.r euyply� O County/CiCy qp WOII � ComnlultiL'y
7. oa you ane�oipac� �ddiciona or cxps�uious uC tl�c[ucility this syslcin is Jufcud�d Iv scrvc:O Ycs �f 11 u
lf yd,�rbat typc? • _ _...._.�.._
r••�AIPORTilM+r++CL1G[V7'SNUs7'COAu'LL•7CTQG RCQUIItGU 17t01'GIt9'Y IIVI�OICAi,17'tON il�Qul:Sl'h:U -�
DELOIV. lilU�er a PLAT or51TE rt,nN nfuSTueSWlhlnTl:v�y�ne cGa�i ++�in�7'IUS dPt'I,IC��7'ION.
1'roprrlyDiinciuiu�u: ���.a���x s�g•�7� 11'ItPCL•'UI�t�CI'lUNs(f�wn,piu.i:s�•Iuc)iul'Itl1C1:ICi'l:
1'ax0[Gcel'IN: a 5'1'iql�(a 3�g ( �,au�6E.:�p�U��eY,e�_sZ,
PropercyAddre�s: Aoa�Na►ue IL �ur,� sl.0 �,Q�abr�c.a�o 115 4�1�G5(epl.
Cily2lp � �.0 ''�(p -�`rU„�i-�-� v�-lo US{O�Si�j�i6�5��7
If iu a Sub�livislai providc 3nlvruiatioa,as fultu�rs: n on-};,.,,u t� �, 1v�1 La� U b ��' ecbe��o•�'v�t��s•
Naa�ct '�kY►t SI�[i.YP L�'+�,w� �rk �i.���.9� �E^'-''�
'FU�U Ciy�'1'F' ouMartLa�tA f.ci. 90 Qi��t.J�Mf.�RO
Scetian: IIlocic: Lot: Datc hon3dcurncrs11a6gccl: �lo� `��� ^'�-
`''— �;Jhf..
7'bis i:to ccrUfy tl�at tiic tsuormatlou�rovidcd is eorrcct lo thc bCst of tuy Icuotivlcd�;c. 1 widcratand Il�at uny per�ui!(s)
issueJ IiercaRer�re suDJect to suape�uion or revocalla+,iC tl�e slte plaus ur tntm,Jed use clr.tiage,nr tf lhc lu[uru�aUuu
submltteJ in tL3x applicnUon Is fals[lird ur eLangecJ. I,also,u�idersrm�d flu�r t um rca7,w�siGlc fur n!!chuibrs intruvrri./i�inr
ihir applica�tmr. I,hcrcby��l►'c couicu!!0 llic Auqtucl'tcd Rcpresoul:�livc of lqe D:v'�Cuuut�•Ilcatll�,Uc i:�rliuc�ic
!o cutrr upon abo��e dcscribc�pruperly IucalcJ In ll�vic Cuunty und un�uc�by f2.�^ f G �S4l�
to eonJucl al!Icsting proecJures as ucec�ary lo dctcrmiuc llic silc sultabilil�•.
bATL aD O SICNAT L.�+ O .nl�O�--J
T1iIS AR�A MAY IIL USLD TOR Di2AWlNC YOUR SIT'E rLANI udc�Il uf lha Culiotiviu�: •sling und pru��wed
prop¢rty Itncs aad dlmcnslau, structures, actbacics, anJ 1cpUc locatlons).
SilcRcaisit Chargc
!)atc(►)o __.,_�_
• CUcut NotiCeutiuu Dntc:
• �115:
St�n�Ivco Accuuot lVu. / � A�
Rcvttcd DCf1A(OS/03 � Iuvuica Nu. � �
C �
RPR-20-2004 01 :35 PM K M SRDLER RSSOC 28 T181835 P.64
� •• B/1A�_ ,,,,�,
V'S' • , �� ` + `
...._
, ' � : ' � � +._
�-•� �
• � �'��...,�..�_„ �r� � �
�r. �i..
���ror,, �"_�_._,_._,�M
e�•�e��e��o� �KLAND� ROAU (s.a. ts�a� ��"--.'_`�
�+�7W "'rr- � S $¢°26� 0��� . n
�I"� 114.26' S 84°26'00"E---.. �r
114.2g► _ =--�
A Nt1Y lRON P!P[ �.
S��N�'�T CORN � �
� � �
�l
� ^ "� ►.��U_' N.ou E,
�' N N c��' ( 6 i-��.
u � �
� : $ Wg
N � , g� a �
�� �
e
�
0
z
���
rwrte
JORDON ��„� �,
5, JORAAN � ��'
1, PA�E 625 CONC�~ ��
TAX MAP H8 y�p �P
I - � J1.1' . 2. 15.J' 17.!• y�• SL�' }� . ,
r h fq IXIYTNe n �- � � BLDCKG b a ^
tA ,. N owc s+oav N ron u R o�ce X o st
i � ~ JZP MOVSE 13.1' 77.6� �0.0• So.w n M .
1(� ��1TEPS�� SlEPS � 1A
Iw OECK �
� �
� M
I� � NEW LOT `t
o REMAINING LOT pg�A o
i AREA . - 1.38 ACRE y
� Z 1.62 ACRE � ,�
I N N
i M ►'��
� �
. � W� l .
�& �
' ^ o cy� � .
N ^ ^y
H � �'
' • O
Q O
Q
N �
� FOUND oN PWE
SEf�EW LOT CORNER) �Ot ��
FOU'ND ON PWE• ,S
— — — �34.��� s2.�s� �yy°ti°�
+---N $7°09'45"W N $7°09'36"W`�y�
� .,.,....,...�_
� ,� � DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
, , Y � : ' Environmental Health Section
1 Soil/Site Evaluation
APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION
Account #: 990003180 Tax PIN/EH#: 5779-66-2348
Billed To: Karen Robinson Subdivision Info:
Reference Name: Location/Address: Markland Road-27006 /
Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: 'G 6! �
Water Supply: On-Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring �,� Pit Cut
FACTORS � `� 1 2 3 4 5 6 7
Landsca e osition
Slo % �
HORIZON I DEPTH - G!i
Texture rou L�
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �l ` �'�
Texture rou
' Consistence
Structure
Mineralo .�L
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
SWcture
Mineralo �
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo '
SOIL WETNESS � '
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: EVALUATION BY:
_ �
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S)PRESENT:
REMARKS:
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam SIL-Silty loam CL-Clay loam' SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy day SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE '
Moist
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure � � �'� w ni
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granulaz ABK-Ang ar bloc�y�
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic _
Mineraloev l^ ,/ ��
1:1,2:1,Mixed �C4� ��
Notes
Horizon depth-In inches
Depth of fill-In inches
Restrictive horizon-Thickness and inches from land surface
Saprolite-S(suitable),U(unsuitable)
Soil wetness-Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification-S(suitable),PS(provisionally suitable),U(unsuitable)
LTAR-Long-term acceptance rate-gaUday/ft2
DCF-ID OS/99(Revised) :
■■��■��■■■��■��■■■�■�■���■�■■������■■���■■���������■����■����r�■�■
■���■■���������������■■��■■���■���■���■�����■�����������■����■■��■
■0��������■■�■�■�����■■■�■■��■■■ ■�■�■���������������■�■�e��O■�■■
■■����■��e���■����■�■■�■�■��■�■��i��■�������■�������■�������■����■
■����������■������■����■■■������■■■���■■����������■�■■������s��■�■
■��■■����■■�������■����■��■�■��■�■■����■�����■�■■�■�■■���■��■����■
■�����������■�■����■����■�e■���■���■���■■�■��■�■■�■e■■■■�����■���■
■������■����■���■��■■����������■�����■�����■����■■�■�■������■���■■
■■■��■���■�■��■■�����■■■�■������■��■■���■��■■�■��■�■�■■■■����■■�■■
■�■������■e■�■�■�e���■■��■���■������■������■�������■��■■�■a��■■�■■
■�����■����■������■�■����■����■����■�■����■��■■���■�������������■
■�■�■�■����■�■�■���■�����■■��■�■ ■���������■�■��■��■��������■■■�■
■�■�■��■��■�e■�■��■������■■��■■��■��■��■�■��■��■����■��■���������■
■■�����■�����■����■�■�����■■■����■■��■■�e�■���■■■�■�■��������■■��■
■�■��■�■■���■����■�■�������■■���■■�■���■■�■�����■���■■��■■�����■�■
■�■������■�����■�����■�����■■��■■���o■�����■�■��■�■��■��o�������e■
■■������■■��■■�■�■■��■■��■����������■■�����■�■���■■■��■■■���■����■
■��������■�■■�����■���■��■����■�■■������■■�■��e�e��■■�������■����■
■�■�■����■o�����■�■���■■�■����■■ ■�������■e�■■���������■■��■����■
■■�■��0����■■■�■������■■��■�■■■������■��■���■���■��■■fi�■�■��■���■
■��■■�����■■�■��■�■�■��■��■�■�■��■����■��■�■��:��■���III���■■�■���■
■��■�e■�■�����s���■����■■���■■■��■■���■���■■�r.���■���i�����■��■■�■
■��■■�■�■�■�o�■�■�■■�■�■■��■�■���■■������■�����►.�n���.is��������■��■�■
■��oo���■��v��■��■�■�o■�■��■���■���■e��■■�■���.����■e■■■����■■���■
■�s�■■�����■�����■���■■■�����������■����■�����■�■����■■■■����■��■■
■����■���■�����■�■����■■�■�■�■■�■■�■���■■�■■��o�■�■■��■■���������■
■����■����■■������■■■����■����■���■����■�■■��■�■■■■��■����o�■■�■■
■�■�■v���■�■�■�■��■���s��■■���■■ ■■■■�s■��■�■��■�■■��■■■����■■■■■
■■��■��������■��■�■o■��■��■■■■■o����■�■s���■�■�����■■���■�o���o■�■
■■�■��■�������■�■��■■■�■����■■�■�■�����s���■�■�����■■■����������■■
■�■�■■�■����o���■��e■■�■■����■�■■■�����■���e■■������■■���■�������■
■�■�■���■�����■�■��■■■■�■����■��o■■■���■����■�■�����■■■����■�����■
■��■�■�����■�■�■�■�■�■■�■■�����■��■■���■�■■���■■��■��■��■■�■�■���■
■�■�■■���■�■�■���■�■�■��■■�����■��■��■�������■�■■�■��■���■■�■��■�■
■��s���t����■■����������■■�t���■��■��■������■���■■■��■���e������■
■��■�■■����■��■■■�■��������■■��■ ■■■■■���■���■�■�■■■■■■■���■■���■
■■�■■�■■■�■�■�■■■�■���■■�■��■■��■■�■■�■�■��■����■�■■■�■■�■��■��■■■
■��■■�������■�����■���o■�■■�■��►��■���■�■����■■�■�■��■■�■■���a■■■��■
■���■�������■�����■�������■�■�a■■■��■■■������■■�■■�■■�■■■���■����■
■�������■���■�■���■■�■�■■�■■����■■��■■■■�■����■��■��■■■■■���■■■■■■
■�������■��■■�����■■�■��■�■■���■�■■�■�■■�■■���■��■�■■���■■���■���■
■�o����t���■■���■■���■■�■�■■�����■■■���■�■����■■�■■�■���■■�o�����■
�iiiiii�iiiiiii�iieiiii7iiiiiii�iiiiii'�iiiiii�iiiiiii�iiiiiii�
■�■���■����■■■�■�■���■■���■■����■■�■����■������■■■■■■■�■■■���■■����■
■■��■�■■�■���■■■���■�■■�i�■����■�s��������i�������■■■���■���■�■��■�■
■��■��■■���■■■������■�■■i����■���■��■������v�����■������■��������■�s
■��■�����■■■���■�■■���■�i�■■�■■�■■■�■■■���.��■�����■��■��■�����■����■
■��■��oo��■����o■■■��■■�i��!=======�:::::�■■■■������■■���■■����■�■■
■■��■■�■■�■�������■���■■��■■■�■��■��■�■�■■��■■■�����■������������■
■���������■■■�■���■������■■■■■■��■�■■■■�■■■■�■■�■■�■■o��■�■���■�■
■���■����■■■■����■■����■��■■�■■■ ■�■�■■■■■■■■■■�■■■■■�����■■��■�■
■�■���■��■v■�■��■■��■■��■��e�■���■■��s■������■■■■■■�■■������■■�■�■
■■■■��■��■■■����■■������■■�����■�■■■�■■■�������■■����������■�■����■
■��■■�■��■�■�■E��■�■■■�����■�■�■���������������■■■■■��■�■�����■■�■■
■��■���������■■■��■■��■��o�■���■■�■■■■�■�������■�������■■��������■
■�■��■�■��■��■■■��■���■■�■��■■�■■■�■■■��■�■■������■■��o�■■�������■
■�■�■■��■�■��■�■��■���■��■��■�■�■■�■�■�����■��■�■���■���■■���■�■�■
■■■��■t���■����■■�■����■�■■�■�■���■■�■�■��■�■■��■�■��■���■������■
■�����o■■�����■■■��a���■�■■����■ ■�■�■�■�■■�■■���■■����■�����■�■■
■���■���■■��■�■■■������■■�■�■■���■��■�■�■��■��■����■����■��������■
■����■�■■■����■�■��������■■��������■■■■�■■■■■■■��■■■■���������■■�■
■�■�■■�■����■�■�■�■��a�■�■■�■■■������■■�■��■���■■■■■��■■���������■
■����■�o■■�■��■��■���■�■�■�������■�■■■■�■�■■e■■■■■�■■���■■�����v�■
■��■■�■����■■�������■■■■■������■■■����■■■■�■■■■��■��■�■�����■���■■
■��■■��■��■■�■■��■�■■■�■■�■���■■�■■����■�■�■■�■■���■■■■■��■■�����■
■�■■■�������■��■�■■■����■��■�����■■���■�■�����■■������■��■■■■■■■■
■�■�■■�������■�■��■�■������■�■�■ ■��■���■■�■■■■■�■�■■�■�����■��■■
■■■��■��■�■�����������■■�■�■���■■�■■���■�■���■�■■����■■����������■
■��������■����■�������■■��■■■■��■�■■�■�■��■���■�������������■■��■■
■■����■■���■■�■�■�■������■■■�■■■■������■����■■��■�■��o����������■■
■��■��■■�■�■����■■■�■��■�■�■■�■�■■�■�■�■e�■�■■�■■■■��■■■■����■o�■■
■�■■���■���■�����■����■■��������■��������������������■�����e����■■
■�■�����■����■�����■���■��■�■�■�■���■■��■����■��■������������■��■■
■�■�������■■�■�■�■�■����■�■�■�■■ ■■■■■�■�■■������■��■�■■���■���■■
■�■�■�■����■�■�■�■�■�■■■��■�■■■■ ' ■�■�■�■����■��■■■��■������■■s��■
■������������■���■�■����■�■��■■��■�������������������■�■■�����■��■
■�������■■■�■��■�■��e■��■��■����■■■�■■■�■��■���t��■��■■■■■����■�■■
■■■�■■■o■��■■�■■■�■�■■■��■�■�■������■�■■■■�■�����■■��■■■■■����■■■■
■■������■■■���������■��■■��■���■�■■��������■��■��■���■■��■�■■����■
■■���■�■���■��■�■�■�■������■�■����e■�■■■�■�■�������■�■■�■■�����■■■
■■��■■■■����■�■�■■■■■��■��■■■■�����■�■■■■■�������■�■�■■������■�■■■
■�������������■�■■■■■��■�■���■�■ ■■���■���■■�■■�■���������■�■�■■■
■������■�����■�■�■�■■�����■������i�■���■�■■���■■���■■�■��■�■■■���■
■��■■�■���a�■■�■■■■■���■■■■■■■■���■■�■�■■■■■���■�■�■■�■�■����■■�■■