548 Markland Rd �� � DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
' P.O.Box 848/210 Hospital Street "
t Mocksville,NC 27028
' � (336)753-6780/Fax#(336)753-1680
REPAIR OPERATION PERMIT
Accau�t #: 990005725 Tax PINlEH#: 5779-56-7413
Biilcd To: Thomas Sprouse Subdi�isian info:
Refer�r�ce Na��e: REPAIR PERMIT : LocaiianlAddr�ss: 548 Markland Road-27006
Proposec� F�ciEity: Residential Repair • Pra�erty Size: � 6.56 Acres �
aT�`1��:The�$�ance of this Operation Permit shall indicate the system described on the ATC has been installed
in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A,Section.1900"Sewage Treatment and Disposal Systems,"
but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the sysfem will function satisfactorily for any given period of
time. •
� '
_ $ystem Type:�S.T.Manufacturer����� Tank Date_��� Tank Size
Pump Tank Size
�
System Installed By:. �/�/j�(?Gl E.H.Specialist: te:<��_7_"
GPS Coordinate:
�. �,�(`�t'
� - , . � T�, �h� p�
.����Q�� � , � (-� '� t tQ� �"
.� _ _ L _ _ � � -�
,
��'
��v
, ,
DCHD 11/06(Revised)
.�Nu�i�� '7�55,
'- DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH
' P.O.Box 848/210 Hospital Street
� Mocksville,NC 27028
` f (336)753-6780/Fax#(336)753-1680
AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION •
Accc�u�t ##: 990005725 Tax P1NlEH#: 5779-56-7413
Bi(l�d 7Q: Thomas Sprouse Suk�divisiact'inf�:�i:��. . ,
Re:fer�Etce Nanie: REPAIR PERMIT : LocaiioniAd��ess:':'S48 Markland Road-27006 ,
Propased F��:iEity: Residential Repair :< , ":: P�o�pr#y�S�iz�::.;• 6:56 Acres ,,_ . ::�
Site Type: �New ❑Repair OExpansion
��'�N���I'his5���orization to Construct(ATC)MiJST BE ISSUED by the Davie County Environmental
Health Section prior to.issuance of any building permit(s),(in compliance with Article 11 of G.S.Chapter 130A
Wastewater Systems,Section.1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION TO
CONSTRUCT IS VALID FOR A PERIOD OF FNE YE?.RS. This ATC is subject to revocation if site plans,plat
or the intended use change.
Residential Specifications: #Bedrooms #Bathrooms #People Basement0 Basement plumbing0
Non-Residential Specifications: Facility Type #People #Seats �
Square Footage(or Dimensions of Facility) � �
Lot Size Type of Water Supply: ❑County/City ❑Well ❑Community Well
System Specifications: Design Wastewater Flow(GPD) Tank Size GAL.Pump Tank GAL.
Trench Width Max. Trench Depth Rock Depth ' Linear Ft.
Site Modifications/ConditionslOther:
Contact the Davie County Environmental Hefilth Section for final inspection of this system between
8:30—9:30a.m.on the da of installation. Tele hone# 336 751-8760.
�F
Environmental Health Specialist � • Date:
DCHD 11/06(Revised)
-r c- a .,;,. �,:5%:}+ Y . :.'. . a/ ... a - . .. Vµr. .'�a . _ � "- � , . . . .. , - .r . . � .. � °:.�..•.�' .
ryi �` ��� ' , � , 1 ��j1(�
� ��%�:;�='�� ' - DAVIE COUNTY FIEALTH DEPARTMENT
� � " �.
_ � : ?. IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE OF COMPLETION
"' *NOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a
: Sanitary Sewage Systems Pe�mit Nt1n'1b8�
- Name' %� � 1� �t.��,�:�.�F -�� ;:�` .°j.-� ��,��— Date �?-�/-�-�:/�1 NQ
� �,/ p� .A� f701 �
., ,. _
� , . � rf''rr�./!�E'il.� i..�,/�4'��v r�..t; - �LLO ///,LJJ���/��
Location ��
I //�' � :'/'�� y_;(.J� � r. 1✓l��s�ii! vj��v' //F�f �"` ��.$/ /�//� �///S' P" �� .
�� .;/„�� l.�o��r � `
Subdivision Name Lot No. Sec. or Block No.
Lot Size "'�'= '� �t��_ House ��� Mobile Home _ Business Speculation
No. Bedrooms �� - .No. Baths --�� �o. in Family„�_ �
1`
Garbage Disposal YES p NO [�--� �' Specifications for System:
Auto Dish Washer YES � NO p ,f� �����o��-���,-�_ f��:
Auto Wash Ma:hine YES � NO ❑ ,,� �
� ,.'' t,.
Type Water Supply � /�,�''/¢:,%` .�'� __ .�l t�.��,�'�,� �' _.j;'
'This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue.
This�permit is subject to revocation if site plans or the intended use change.
�-�,
�
i . '
Improvements permit by ___1�!�
�
'Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-
9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone NumbPr 704-634-5985.
Final Installation Dia ram: S stem installed by ��°-�� �L✓��'
g Y
.—=–.._�„�_
L...I `
. .
1 �
, --� �� ��l�` `�'
� Certificate of Completion %"'�����-�� Date � �=�'
�� .
"The signing of this certificate shall indicate that the system'described above has been installed in compliance with
the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function
satisfactorily for any given period of time. �
. ' .
� �, ,
: •
. APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PER D ���Q
� Davie County Health Department n/�
Environmental Health Section �� �
�P. O. Box 665 �p
Mocksville, NC 27028 �s""' ' 9 Iv��
�t
_._.�� ;- -
1. Application/Permit Requested By �a��
MailingAddress ��� �Oxt7ccr� ��2• C�e.-+�mon�,,��L. Z�7v/Z�
Home Phone 7�'� � 5 5/� Business Phone �C�La' g g 6�
2. Name on Permit if Different than Above
3. Application/Permit for: O General Evaluation �Septic Tank Installation
4. System to Serve: �ouse ❑ Mobile Home O Place of Public Assembly
❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown
5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot#
Q�BasemenUPlumbing
No. of People .3 p BasementMo Plumbing �
No. of Bedrooms � � p'Washing Machine
No. of Bathrooms 3 C�Dishwasher
Dwelling Dimensions 3��W%�ti 79�GDh ❑ Garbage Disposal
6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type
No. of People Served No. of Sinks
No. of Commodes No. of Urinals
No. of Lavatories No. of Water Coolers
No. of Showers Water Usage Figures
7. Type of water supply: ❑ Public C9�Private ❑ Community
8. Property Dimensions y S �eecs Sewage Disposal Contractor
9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? p Yes L�No
If yes, what type?
"NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to
revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989.
Directions to Property: �01 N" lef-� e�N 1'no-ck14�� �.(, fh�a 1��-{ ,�,;l�c.s � �5.����wa.� an� teF{-
�..�D f e ut Wc._�� �'wv�. C0.6�e. C3�C�o53;�';� [ r�"�- �—'�2caC C�l S��c t 5 I\OU.SG \LSCG-�►61J
� ��S�b� SeQ��C. (.4N� �OC.a'�icNS
33� ,,, ,�
� � *04f'C �C�CP��p�t1 �
\ �
8 �
.
m .
a
�n.`'r (,)�tl s;tc, 3
/ha/d.3 . %'v � ,a
�
� ,�u d a
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge,and I understand I am responsible for all charges
incurred from this application.
3-5-9z C�
DATE SIG ATURE
` CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY
MUST CHECK ONE: �. I OWN the property. � ❑ 2. I DO NOT OWN the property.
If you checked Box#2,the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner:
I hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described
property located in Davie Counry and owned by '7�I�,�s 7..�. ,�nfo„s,�
to conduct all testing procedures as necessary to determine said site's su ability for a ground absorption sewage treatment .
and disposal system.
:�_s_qZ �
DATE � GNATURE
DCHD(12•90)
. � '
� ' DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
~' � Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation
NAME � DATE EVALUATED �/����
ADDRESS PROPERTY SIZE ''5���
• PROPOSED FACIILTY -��Z,Z'�+� LOCATION OF SITE �����vr�1%f�,�v�t"
Water Supply: On-Site Well �/ Community Public
�Evaluation By: AugerBoring Pit Cut ,
FACTORS 1 2 3 4
Landsca e osition L- L �.--
Slo e �
HORIZON I DEPTH '
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON II DEPTH �' �I�' �' t'
Texture rou
Consistence ,�- ��
Structure ,r� .�.
Mineralo ;/ �� 1�J
HORIZON III DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
HORIZON IV DEPTH
Texture rou
Consistence
Structure
Mineralo
SOIL WETNESS
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSZFICATION `S`
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
SITE CLASSIFICATION: _ � EVALUATED BY: ('���f�
LDNG-TERM ACCEPTANCE RATE: OTHER(S) PRESENT:
REMARKS•
LEGEND �
Landscape Position
R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope
CC-Coacave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope
Texture
S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt
SICL-Silty clay loam� SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam
SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay
CONSISTENCE
' Moist �
VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm
Wet
NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky
NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic
Structure
SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR•-Granular ABK-Angular blocky
SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic
MineraloBY
1:1� 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches ,
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite - S(suitable), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free watef or inches from land surface to soil colors
with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
DCHD(01-901
■��■■��������■���■��■■���������������■�������������������■ ■■o�e�■
■�■������������■����■■■������o��■�■■t�����■���o���������������■��■■
■�■�������■����■��■■■���■������■ ■�������■����������■�����������■
■���■■�������■■■�■��■■�■�■�������■■������■��������■����������■��■
■�����■���■�■���������������■�����■���■����■���■���■s■�■���������■
■�■���■�����������■��■��■���■��������■■���������a��■������������■■
■�������������■��■����o�■�■���■������������■��������■�����■��■���■
■���■■���■�����■�����������■■■��������■■����■�■������������■���■�■
■■�����■������■�■■����■��■■��■■����■���■���■�■�■��■�■�■�■�■■��■�■
■���������■�������■���e��������■��������■����■�����■�����■�������■
■�■�������������■���■���■������������■������■����■■������s������■
■������■■���■■������■■���������■ ■����■����������������■����■��■■
■■�■�����■■■■■■�����������■���■�����■�������■����������■��o�■�■��■
■��■��������������■������������■��■����������■�■���■����s■�������■
■■�■���■�■�����■����■��������������������������������■�����������■
■�■��■■�■■����■�■���■�����o������■����■����������■��■��������■���■
■■■■��\�■�������■������■�����������■�����i�■�����������������■�■�■
■�■��■���■���■�■��■■�������■■������������■��������■�����■����■���■
■�■��������■���■■�������������������������������������������■�■■■
■������■�����■���■�����■���■■��■ ■��■■������■�������■�����■i����■
■■■■��������■�����■���■�������■������■��■��������\■��������■�■���■
■�■�■��■�������������������■�������■���■��\��■�����■���■���������■
■������������■��■������I�\���■■��■�■�������■����������■■�����■�■■■
■��������e������■��■����i��������■ ■����������■����■����������■���
■���■����■��■■���������s�����■■���_�������■����■■���■■■��������■�■
■■��■■■�����������e������������������■■���e������������������■ ■■■
■���■����������������■���������_����■■��■������������■���■�■�����
■�■■����������■�����■����������■ o������■����■��■������■�■������■
■����������■���rrn�������■���������■N��������������■������������■
■����■���■������:����������■■����■r������������������■�������■���■ ■
■■��■■■��������■����■����■■�����������■���■�����■������■■■�■������■
■�����■��■������������������■�����■��■■�■����■������■■■����■■��■�■
■�����������������_����■�■���������_�■�����■���������������������■
■�ss�■���■��o��■■■ ■�■�■■�■����■��� ■������■�������■��■����������■
■���■�����������������■�■������������������■�������■������■e����■
■�■������������■�����■■�■������■ ���■��■■�■����������■�■■■���■��■
s�������������■�������t■����■����������..����■������■■■■���������■
.............�.�.........�:�........�.:....�..............�........
■�����■�o�■��r.�wr������������■�■�������������Io�����■��■���� ���■���■
■�����■■■�������■�■���������■��■��t�����■���i�������■��������■�■���■
■�������■���■�������■■�■���■���������■�����i������������■�������■�■
■■������������■����������,�■■��■��������■������■�������������■■����■
�����������■■������■�'���������������r����������■■■�■����■�
o����■ ■��■�■ ■����■ ■���■■ ' ���■�■ io����■ ■����� �����■
■�■���������������������■i■�����■������■���i�����■��������������■��■
■�����v����■■��■■�����■■�t�����■■������������■�■■��■����■�■�■�■���■
■■�����■����������������Il�����������■��������■■��■N�������������■
■�����■�■��������■������n�����������■���������■�����■����■■�■�e��■
■�������■■e����i����■■��ri��...��==��::::�:i���■��������������■�■�■
...........................:::.:...............■.■..�.■.■�.......�
................................ .... .........�.... .... .......
■�����e■����■������■�������������i���■��■��■���n�■■�������■� ��o■
■�����������������������■��■■■�������■■�■■����■����■�■������■����■
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ii�iiiiiiiiieiiiiiiii�iii�ii�iiiiiii�iiiiii�i
■���■��■�■�■������■�■■■■■�■����■■■■■����■��������_��������t��s�■■■
■��������■�■�■■■������������������t���■�■��������������■ �������■
■����������■���������������■■a���■■�■�■���������_���■�����������■_
■��������������■���������������■ ■����■■������■ ■■�o��■���������■
■�■�������������■��■■■■■���■■�■��■■�������■�����������■■��������■
■��������■��■�������■�������������������������������������■���■��■
iiiiiii�iii=iiiiiii=iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiii
................■......................■■■■�■■...■■■■■■■■■■■■■■.■■
........................................... ................. ...
................................ ...........................C....
..............�.................�i.......■..■.....................
................................■........■■..■...■.■■.............
■�������■��������������e������■�■��������������■�����������������■
■�������■������■��������������■■�■■■�■���������������������■�����■
■�■����N■���������������������������H�■ ■��■�����������������■��
■�■■���■��■■�������■�������������■������0�■���■■\��������/■■■��■�■
■�■����������������■ ■�����������■������s����■�������■���������■�■
v����■■������■������_�������■���������������■�������������������■
■����■■����������■■�■����������■ ■�������■����������e����������■
■�����������������������������������■■����■��■�������■���N��■���■
■�■��������■������������������������������������������������■����■
■������■��■��������e��■����������������■������■������������������■
■������������������■��������������■������■��■���������■������■�■�■
■�■■�■■�■���■■��s����■���■■���■��������������������■e�■■������o��■
■���■���■�■���s�■�����o■��������■�■����■�■���■���■���■■■�����■■��■
■��■����■�����������■���■�■�■�����������■��������■�������■������■
■■�■�������■���■���■■�����■�■��■ ■.�s�■�■����■������■�■��������■■
■■��■��������■■�����■■��■��■�■��������i���■����������5���■����■�■