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135 Byerlys Chapel Rd - • rw �' ,.,.siva Ya.`. l.h-i �7.•� 5. A4 1 i'W'• :t DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMPROVEMENTS PERMIT AND CERTIFICATE- OF COMPLETION. �.. *NOTE:Issubd:in Compliarfce 4th'Article 11 of G.S.Chapter 130a Sahitary Sewag Systems Permit Number .. / to -7 n Name' 'a � °� ., VJ .. Date N� 16 7 ;': Location 1 I 1 ,.r:�, cu :' :n g.N�.. -` a W Subdiviss n'Name Lot No. Sec. or Block.No, Lof Size •� C, House Mobile Home — Business Industry iY �+No. BedroomsNo. Baths _'� No. in Family _ Public Assembly Other r Garbage Disposal YES p NO Specifications forS stem: Auto Dish Walcher, YES [ NO ❑ �'' Urrj v ; c, !� v t Auto Wash May.. ne ` YES [g'` NO .p Type Water Su .t -- 1 . . YP Pa V� This permit Void if'sewage system described below is not'•instaFlled within'5'years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use change. p VS •� -\0•q5 t> r �"`.��...•,,./�� ,.of • f, 15- ....•yr f Improvements permit by *Contact aJep esentative of the`bavie County Health Department for final inspection of this system between 8:30-9:30`A.M., 1:00-1:T6".or 4:30-5:00 P.M.on day of completion.Telephone Number:704-634-5985. - Final Installation Diagram: System Installed by ^}.� '.... ,•fin. .. ; �I 2 2 • / L4 10 Certificate of Completion - Rate 'The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be,taken as a guarantee that the system will functioc satisfactorily for any given period of time. I APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department ��'M!p Environmental Health Section REC I P. O. Box 665 Mocksville, NC 27028 JUN U 7 1994 1. Application/Permit Requested By Q Mailing Address Home Phone �63 /" v 35— /j l s Business Phone /d`( "�D 37"576 g 2. Name on Permit if Different than Above �` 0` 604 It 3. Application for: ❑General Evaluation Septic Tank Installation Permit 4. System to Serve: Rouse ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly ❑ Business ❑ Industry ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision Section Lot # VasemenUPlumbing No. of People ✓ ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms Cashing-Machine No.of Bathrooms [�Itishwasher. Dwelling Dimensions �(o o 15h, �4 ❑ Garbage Disposal 1 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: ❑ Public 1&rivate ❑ Community 8. Property Dimensionsa �� £��.' Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes YNO If yes, what type? *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: 'b This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this ppiic tion. i, J 01 bAtE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fandd ECK ONE: 1. I OWN the property. ❑ 2. I DO NOT OWN the property. ked Box#2,the rest of this fol MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of the Davie County Health Department to enter upon above described cated in Davie County and owned by all testing procedures as necessary to determine said site's suitability for a ground absorption sewage treatment al system. DATE SIGNATURE DCHD(1193) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT t Environmental Health Section Soil/Site Evaluation q NAME `'\A�� - h p A� W *I\\ozz DATE EVALUATED 10 ADDRESS .5 PROPERTY SIZE �• PROPOSED FACIILTY —\-�os S o LOCATION OF SITE tt�1t�Ts 1\ Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation Byltt.IL Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3(% C 4 Landscape position .__5 Slope 7. HORIZON I DEPTH Texture group C L Ct- Consistence StructureMineralogy HORIZON II DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy 1 HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS 777— RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE -� CLASSIFICATION S •T LONG-TERM ACCEPTANCE RATE 1 '� SITE CLASSIFICATION: S EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: ' OTHER(S) PRESENT: Coos REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■/NOON E■0![■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■..■■�■■■■ NOON■■N■■ ■■■■■■■■.■■.■■■■■i■■■■■■■■■/■■■.�■ale■■■■■■�■■■■■■■■■■■■/■■/■■ NEE ME ■■■■■.■■■■■■■■!■!■■■■■■■■■■/NOON ■■■■■■■■■ /■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■ ■■.■■■■■.■■■■■aye■■■■■■■■■■wee■■■■■■■■■■■I��>t■■■■■e■■■■■ ■■■■/■■■■■_ ■■■■■■■■■.■.■■II/!a■■■■■■■s■f�.!J►a■■■■■■■■■■■'icy■■■■■■■■�N■■■■■■■■■■■ ■ ■■/■.■■/.NOON■/�■U■■■■■■[l7�1\1■■/■■■■■■■■■■rI�J■■■/■■■■■■■.■■■■.■■■■■■ ■■■■■■f�\S!■/■e■■■■■■■■�Ili'!��:_/i1■■■■ ■■■■■C�■■■lf1iIJ■■11■■■■■■■.■■■■■■■■■■ .■■■r�`E►J■■■■■■■■H■■■:��fi■'e■■■■■■.■NOON!■■ii!■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■ ■■.■■■■■■■■!■s■■■■■■■■I.On:.ON■O■■ONNONOON■■O■!.00n■.■..■.■�.■■..■■ ■■■■a�■■■ir■[�/■■.■■■■■■■■■r�■■■■■■■/■■■■■■■■■■■�[■■■■■■■■■■■■ NOON■■■ ■■■■■■.■tis■■■■■NEN■■■■N■�oE■■■■■■N■■■■■■■ .■■■■■N■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■.■■■.11�NON■■OONNOO■■IJ■ONO■OO■O■NN■O..■■■!■.■,/�/.h!■.■.■■■.■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■/_/�=/lra�y7■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■\NODI ■■.■.■■■■.■■.■■■ ■■■■■■■■.■■■rl■EIIIIA■!■■■■■.■■■■■■■■■■■■ N■ NONE ILI ■RIONNE■N■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■�►■■tt��■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■ s■■.■NN■E■E■■■■■■ ■■■■■■■.■■■■■....■....■■■■■■■■■■ ■N■■ NOON N i �■►� ■ ■■ ■.NOON ■■■■■■■■.■■■■■■■/■�■/■■■■■■■■■■■�i■■■ ■■■.■.H O'/eO■■■N■■ NOON ■■■■O■■O■NNNON.■■■.n000■■NOON■■NNOONO■N=.�.=NOON.�i� I►�■■N■■■■■■■ ■■■■ ■■■■■■■O■■■■■O■■■w■■NN■■■■■■■■■■■■■■. ■ ■■ K ■HNAMO ■■■.OMEN ■■■■■■E■■■N■■■NNN■■■■■■■.N■■■..■■■■ MEMMEEMMMMMNM ■N■■■N■■■■■■■■■■ ■■■.■N■■■■■■N■..■■■.NN■■...N.■...e....■.■. 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