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492 Bear Creek Church Rd DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT IMRROV�EMENJS�QPE,RrlT AND CERTIFICATE OF COMPLETION *DOTE:Issued in Compliance With Article II of G.S.Chapter 130a Sanitary Sewage Systems i 3 Permit Number Name Date + - j .) N2 6 2 0 0 Location 1 �-� KL r<` vs Subdivision Name' Lot No. Sec. or Block No. Lot Size!: °s. '�µ'- House Mobile Home _V Business Speculation No. Bedrooms '� No. Baths —r2L— No. in Family — Garbage Disposal YES ❑ NO D/ S ecifications for System: Auto Dish Washer YES OR,- NO ❑ (- -" c C --t: - �} -�6�4 Auto Wash Machine YES [ NO Type Water Supply --- *This permit Void if sewage system described below is not installed within 5 years from date of issue. This permit is subject to revocation if site plans or the intended use'change. ^ _ a Improvements permit by *Contact a'representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30- 9:30 A.M. or 1:00-1:30 P.M. on day of completion. Telephone Number: 704-634-5985. Fin I Installation I gfarn,,,�� y stalled by����'� kL �� f. A Certificate of Completion Q'- Date `DAL "The signing of this certificate shall indicate that the system described above has been installed in compliance with the standards set forth in the above regulation, but shall in NO way be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. � . APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT Davie County Health Department Environmental Health Section �C ,y P. 0. Box 665 Mocksville, NC 27028 l3e.*R Oye a rC 1 . Application/Permit Requested By Mailing Address ,40,4�64 j / A 277ac94v6-GZ0. V 70;z k Home Phone 64/9) 99ADO t Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above Alit! 1! LU1f e-• S. Property Owner if Different than Above _zY2a-, &U 4 Ly 4. Application/Permit For : General Evaluation es/Tank Installation 5. System to Serve: 0 House Mobile Home 0 Business L Industry u Other 0 Unknown 6. If house, mobile home: Subdivision Sec. Lot# No. of People Dwelling Dimensions No. of Bedrooms �_ Basement/Plumbing No of Bathrooms 2 Basement/No Plumbing (Washing Machine e D' shwasher 0 Garbage Dispusai 7. If business, industry, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers S. Type of water supply: (Public 0 Private a Community 9. Property Dimensions (Mil-&A &w.►g„gr��-A J-0 )9&-les 10. Sewage Disposal Contractor 11 . Do you anticipate additions/expansions of the facility this system is intended to serve? Vies 0 No If yes, what type? �� ate., X112V Dc /WAC D '0 , -,Y *NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. This is to certify that the information provided is correct to tree best of my knowledge, and I understand I am responsible for all charges incurred from this application. 01nate Signa ureA94),. �✓ Directions to Property : Tv / n�I n (Ov ! /Sld-'7'.4 -7-o `4er7 y �'�myex /�Obi 90 ®N AlheY%r a-44W ' ,1 13e l7 x C 4 e-e J4 /, 40—1 i s% e44 yc4 9-P-4 . �aYc� is !fin/ /;?'11;'$/17 f Cess �v u A e IVA-%/9&r RO&Cl. 10e01;7-'V-J1 7-0 �S Qc� i'S v d tier/ -a/= Ae Of l? ��'pe!'� C�IN,re h /'f�i9C �c.S'T ��v�.e �.v I //j ,Q�I�t �v�i�'%�19f�p✓ RvrSi Gl, >3enY O-/eex CAYeX _ ,lQ f'e,l S,ie DCHD (10-89) DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION SITE EVALUATION CONSENT FORM 1. Complete the form below and return to the Davie County Health Department. 2. Carefully follow the procedures as outlined in the enclosed "Information Bulletin." NOTE: THE ABOVE MUST BE COMPLETED BEFORE A SANITARIAN WILL BE ABLE TO BEGIN THE REQUESTED EVALUATION. DETACH HERE AND RETURN TO: Davie County Health Department, Environmental Health Section, P. O. Box 665, Mocksville, N.C. 27028 Davie County Health Department Environmental Health Section Site Evaluation Consent Form LOCATION OF PROPERTY: DATE RECEIVED (office use only) yes U 1. 1 am the owner of the above described property. yes no 2. 1 am not the owner of the above described property, however, I certify that I have consent fromGpi2 (-'geek 294d—Z' CAwecA , owner to obtain a owner's name site evaluation by the Davie County Health Department for the purpose of determining the suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. yes no 3. 1 hereby give consent to the authorized representative of the Davie County Health Departmentto enter upon the above described property and conductall testing procedures as necessary to determine its suitability for a ground absorption sewage treatment and disposal system. DATE ��''// SIGNATUR ©F= &F Tvu c 1 e e S 4. 1 hereby authorize the Davie County Health Department to release site evaluation results from the above described property to the following: Owner only -'Owners designated representative Anyone requesting results — Only those listed below DATE SIGNATURE DCHD(11/84) • DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Site Evaluation 1 NAME �i�� - �_Zc- `� DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY �� a0- LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public Evaluation By: 1, Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position S -!Z* Sloe Z p - 0 0- $ (5 - HORIZON I DEPTH ' $ ' Texture group C L L L Consistence =M IF_'Z Structure 'M Mineralogy ) :)-', ) a', I a,) ) HORIZON II DEPTH 30 (_ 4610 36 Texture group C Q1_ 0- Consistence Consistence 1- t-Z Structure C 7- Mineralogy Mineralogy 71 HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS S S 5S S S 5-5 RESTRICTIVE HORIZON — - SAPROLITE - - CLASSIFICATION 77 S 7 S LONG-TERM ACCEPTANCE RATES- y u 3 .,r- p SITE CLASSIFICATION: EVALUATED BY: �. LDNG-TERM ACCEPTANCE RATE: 'J - LN,O• OTHER(S) PRESENT: °o{ REMARKS: \ I - +O ) °� `=mss- �EGEND �� 4A Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Finn VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mi neralo[ty 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 \ 1 1 ■■■e■■e■■■■■■■■■l\.\.■■■■■■■■e■■/eee■■■■■ee■en■ee■e■■■■!e■■■■■eee■ ' ■■■■■■■■■■■■■■■■\�►��■■■1r7I;1■eeel�►.. lneA■■■■)G\■�►�it:■G!�!1■■■�■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■\\■\iii■■■■■■■■■■r�rilei■■■■►'i�!J■■■►`Jii'aJ+i►:■■■■■■■■■ .t:====�•...................eN■■ee■■■■■[lees■■e■■■■■■■e■�eN■e■■e■■ ■■e■■■■■r■=iGie:■.�.C..■■■■C:�!■/eiii:.Giii"tiiiiG�■■■/%�GC�� Gi.��■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■!�t.�7'[It1►\■■■■■■�\��C�i/Fll■■■■■■e`!!'%w■i�l�lee■■■ISI/1�■�7�1■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■1/G■\\�i�i■■■■■■\\,\■�]!6J■�e■■■■lle/!:leJ■■■■■!'_w/■1:%\I■■■■■■e■ ■■■■eee■eee=�■e\�J■■■■■■■���■■■■ ■■■■■ti/�■��■■■■■■/.fid\1■iJ�ii//■/■/■■ ' ■■■■ee■!! 0711■■■■■■■■ ■//t'�t.■■■■■i■■■■llll■1■■■■■■■[�''■Il■■■�I■■■■■■■■ ::N:: M ::MM MMMM :::::C:: ■■■■■■e. .■H■■■■■■ ....................................■......... 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