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1541 Peoples Creek Rd Lot 7 1 APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENTS PERMIT n Davie County Health Department v D' IC �i�� Environmental Health Section P Moc s�ie,NC 2702s 1aF? 16 1993 1. Application/Permit Requested By Mailing Address �J /� 7 0/ Home Phone Business Phone 2. Name on Permit if Different than Above L 3. Application/Permit for: ❑ General Evaluation 5,-Septic Tank Installation 4. System to Serve: House ❑ Mobile Home ❑ Place of Public Assembly i ❑ Business ❑ Industry // ❑ Other ❑ Unknown 5. If house, mobile home: Subdivision ��0--,Cly- 2F.tti �—� �, Section Lot # ❑ Basement/Plumbing No. of People 3 ❑ Basement/No Plumbing No. of Bedrooms 1 -El-Washing Machine No. of Bathrooms E-Dishwasher Dwelling Dimensions -Z?Garbage Disposal 6. If business, industry, place of public assembly, other: Specify type No. of People Served No. of Sinks No. of Commodes No. of Urinals No. of Lavatories No. of Water Coolers No. of Showers Water Usage Figures 7. Type of water supply: 2 Public ❑ Private ❑ Community 8. Property Dimensions Sewage Disposal Contractor 9. Do you anticipate additions/expansion of the facility this sytem is intended to serve? ❑ Yes $No If yes, what type? 'NOTE: Improvements Permits shall be valid for a period of 5 years from date issued. Improvements Permits are subject to revocation, if site plans or the intended use change. Effective October 1, 1989. Directions to Property: U.J . (K4 ' "Q')+ This is to certify that the information provided is correct to the est of my knowledge,and I understand I am responsible for all charges incurred from this applicatio DATE SIGNATURE CONSENT FOR SITE EVALUATION TO BE DONE ON ABOVE DESCRIBED PROPERTY Fanddisposal ECK ONE: ❑ 1. 1 OWN the property. l� I DO NOT OWN the property. ked Box#2, the rest of this form MUST be completed by the owner or a person authorized by the owner: ve consent to the authorized representative of the Davie Cpunty�He�Ith Department to enter upon above described cated in Davie County and owned byti.0 all testing procedures as necessary to d6terfnine said site's suitability fora round absorption sewage treatment system. 6qr DATE NA E DCHD(12.90) APr , DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT ' Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME �L�'fLlLL�h, DATE EVALUATED ADDRESS PROPERTY SIZE PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE Water Supply: On-Site Well Community Public 1_1� Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position 100 Sloe % — HORIZON I DEPTH "/fi7 y Texture groupf' Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH Texture grouv ' Consistence Structure ;"o Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION QS LONG-TERM ACCEPTANCE RATE / SITE CLASSIFICATION: �> EVALUATED BY: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: - OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1. 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water' or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■oM■M■E■EEEE■MMN.EM■E■■.EEE■M■■NEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■.■■■■■■■■ ■■■■■.■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■e.■■■■■■■■.■■■■■..■Mee■ ■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■E.■■■■EEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■...■■■..■■■■■■■ ■■■■■.■■■■■■■■■.■.■.■■■■■.■■■■■■■■ ■.■■■..■■■■■■.■■■■■■.■■■■■■■M■C ■■■■■■■NEE■EEE■E■EEM■■. ■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■ ■■■.■■■E■■■■■E■■.....■■■■■■i■�...�G�:ice■■�i\■■■■■■■■.■■■■■.■■■eee ■ ■■.ee■ecce.■■■■■....■■■11■..■■■..■.■■■■■.■.��.■■■.■■■■■.■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■.■■■.■■■■■■■■../i.■■■EEE■�■■■■■■■■It■■■■■.■.■■■■■■.■■■■■.e■ E.■■■■...■■e■■■.■■■■■■■ri.■■■e.■■■■■■■■■■■■It.■■■■■■■■■■■.■■■■■mom e■ ■.■■■■■■■.■.■■■■■.■■■■�,■■■■■.■■■■.■■■■■...i�■.■e.e■Mee.■■eee.■■■.■■ ■■■■■■ ■■■■■. .■■■LGA====........■■--�■■■.■ ■.■■.■ ■..■■■ .■■■■■ ■■■■O■ M■■■EEBA■E■EE■ ■E■■■■ M■■■■■ ■■■■.E ■■■■■■ CC:CCCCCCCCCCCCCCCCCCC:CCCCCCCC�mom CCCCCCCCCC.CC■MEMO :CC�CCC. ■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■■■e.■■■■..■■..■■.■.....■■■.■■■■■.■...e E■■■ CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC®CCCCCC:CCCCC: :CCCC:C�MEMEMM:EM MENNEN .................■■....e.e■■■■■■Mee■■■�>.■■N■■■■■ ................ ■■■■■■■■..■■.■■■■e■■■■■■■■■..■■■■■■/�■■ilii■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■.■.e= ■■■■■.■..■■■■■■■■a■■■■■■■.■■■■■■ Iii■■■■■.■■■■■■. ■■■■■■■■■.■■■.■.■ CCCCCCCC�ONE CCCCCCCCCCCCCC!■IC(� ,CCCCCCC CCC CCS CCCCCCCCC ■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■ ■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ OMEN ■■■■■■■■■■■■■■E.■■■EEE■■■■■■■■EE�■■■.■■.■■■■■■■..■■■■■■■■EE■■■■■■ ■EEEEEE■■■■■■■■■■■M.■MESE■■■■■■E■■■■EE■E■■■■■■■■■.■■■■■■■EE■.■■ME■ ■■■■■.■NEE■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■EE■■■EN■■.■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■ ■■■■■■■■..■■■■■■■■■■EEE■■■■E■■■■■■■■■■■..■■■■■■■■■■■■■■■■N■■.■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■MN■■N■■■■■■■■■■NOES■■■MEE■■MOON.MMEE■■■■ ■■■■■■■■■N■■■EN■■■■■N■NMN■■MEM■■■■■■■■M■N■■■MMMN■■■E■N■■■N■ME■■E■■ ■E■■■■■■EEE■■■■OM■MMM.■■■■■.■■EEEE■■■E■MEE■■■MEE.■■M■.■ME■■■■■■E■■ ■■MEEMNE■■M■■■■■■E■■■■■■MMMM■■■E�N■■■EE■MM■■M■MEMM■■■EE■.■■■■EOM■ ■■■EEEEE■EEM■M■■■EMM■.■■E■■.■■■NE■■■EEi■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section Soil/Site Evaluation NAME !S! lS / /� DATE EVALUATED ?�� ADDRESS l/�t9 le'f 41eI/ PROPERTY SIZE sr�0' PROPOSED FACIILTY LOCATION OF SITE . Z46/ Water Supply: On-Site Well Community Public G� Evaluation By: Auger Boring Pit L� Cut FACTORS 1 2 3 4 Landscape position L L L L Slope Z ii HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH X/O _92 Texture group ' Consistence /_ I P, Structure 6 6 e Mineralogyi �.• i HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION S s- S_ LONG-TERM ACCEPTANCE RATE l//� SITE CLASSIFICATION: .� EVALUATED BY: '//16// LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: -� OTHER(S) PRESENT: REMARKS: LEGEND Landscape Position R-Ridge S-Shoulder L-Linear slope FS-Foot slope N-Nose slope CC-Concave slope CV-Convex slope T-Terrace FP-Flood plain H-Head slope Texture S-Sand LS-Loamy sand SL-Sandy loam L-Loam SI-Silt SICL-Silty clay loam, SIL-Silty loam CL-Clay loam SCL-Sandy clay loam SC-Sandy clay SIC-Silty clay C-Clay CONSISTENCE Moist VFR-Very friable FR-Friable FI-Firm VFI-Very firm EFI-Extremely firm Wet NS-Non sticky SS-Slightly sticky S-Sticky VS-Very Sticky NP-Non plastic SP-Slightly plastic P-Plastic VP-Very plastic Structure SC-Single grain M-Massive CR-Crumb GR-Granular ABK-Angular blocky SBK-Subangular blocky PL-Platy PR-Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1. Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon- Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD(01-901 ■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■.■■■■■■■■■.■■■■.■■.■■■■■■..■■■■.■■■.■ ■■■■yew ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■.■■■.N.■.■..■■■.■...■■■.■■■■■ ■.■..■.■■■■■■■■■■■■■■■e.e■■■ ONE ■■.■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■■■■■■■■■.■■■■■■■■■■■e■■■■■■■ .....■....................■....■......................... .■■■■■.■ .................................................................. .................................................................. iCCCCCCC�l::CCCCCCCCCCCCCCCC ■MENNEN■■■■. ■MEMEME..■■■ ■EMMEME■■■.■ ■Emmomm ■■■■■ ::::CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC::::::::=::=CCCCCCCCCCCCCCCC CCCCCCCCCCCCCCCCCi■ ■CCCCCCCCCCsiiiiiiiiiiiiii■C=CCCCCCCCCCCCCCCCC iiiiiii■viii■CCCCCCCCCCCCCCCCCCCiiiiiiiiiiiC■■■CCCCi■CCCCCCCCCCCCC ■■■■■■■■ ■■■C■.■■■■■■■■.■■■■■■■.■■■■...■■■■■.■e■■■.■■■■■■■■■.■■■■■ ................................ ................................ .........■......................................................■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■