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1312 Main Church Rd ExtAccount #: 990001838 Billed To: Archie Sanders Reference Name: Faciuty: Kesiaence ATC Number: 2920 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section P. O. Boa 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 Tax PIN/EH #: 5820-92-7498.as Subdivision Info: Location/Address: Main Church Road -27028 vroperty maize: see map AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION **NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior to issuance of any building permit(s). This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections Office when applying for building permit(s) (in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWA STRUCTION IS VALID FOR PERIOD OF FIVE YEARS. Environmental Health Specialist's Signature: - Date: CERTIFICATE OF COMPLETION **NOTE** The issuance of this Certificate of Completion shall indicate the system described on Improvement/Operation Permit has been installed in compliance with Article 11 of G.S. Chapter 130A, Section .1900 "Sewage Treatment and Disposal Systems," but shall in NO WAY be taken as a guarantee that the system will function satisfactorily for any given period of time. Septic System Installed By: Environmental Health Specialist's Signature: DCHD 05/99 (Revised) Date: 2 p Z'eZ DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT Environmental Health Section • • P. O. Boz 848/210 Hospital Street Mocksville, NC 27028 (336)751-8760 IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT Account M 990001838 Tax PIN/EH M 5820-92-7498.as Billed To: Archie Sanders Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Main Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map **NOTE-** Tlfibgmprovement/Operation Permit DOES NOT authorize the construction of a septic tank system or any wastewater system. An AUTHORIZATION FOR WASTEWATER SYSTEM CONSTRUCTION must be obtained from this Department prior to the construction/installation of a system or the issuance of a building permit (in compliance with Article I 1 of G.S. Chapter 130A, Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems). THIS PERMIT IS SUBJECT TO REVOCATION IF SITE PLANS OR THE INTENDED USE CHANGE. YOUR WASTEWATER SYSTEM CONTRACTOR MUST SEE THIS PERMIT BEFORE INSTALLING SYSTEM. Residential Specification: Building Type H #People �_ #Bedrooms #Baths Dishwasher: 02111' Garbage Disposal: ❑ Washing Machine Basement w/Plumbing: ❑ Basement/No Plumbing: ❑ Commercial Specification: Facility Type #People #People/Shift y#S/eats Industrial Waste: ❑ Lot Size Type Water Supply Design Wastewater Flow (GPD) U (!�� Site: Ne,-, Repair ❑ System Specifications: Tank Size ,&L GAL. Pump Tank GAL. Trench Width J Rock Depth Linear Ft Other: Required Site Modifications/Conditions: IMPROVEMENT/OPERATION PERMIT LAYOUT - APPROVED EFFLUENT FILTER RISER(S) IF 6 " BELOW FINISHED GRADE. ****NOTICE: Contact a representative of the Davie County Health Department for final inspection of this system between 8:30 a.m. to 9:30 a.m. or 1:00 p.m. to 1:30 p.m. on the day of installation. Telephone # is (336)751-8760.**** 'A 04�� V Environmental Health Specialist's Signature: Date: DCHD 05/99 (Revised) . -• � a0 t Lk C �NQ . J APPLICATION FOR SITE EVALUATION/IMPROVEMENT PERMIT & Davie County Health Department Environmental Health Section P.O. Box 848/210 Hospital Street JUL 12 2001 Mocksville, NC 27028 (336) 751-8760 . ENVIRONMENTAL HEALTH ***IMPORTANT*** THIS APPLICATION CANNOT BE PROCESSED UNLESS ALL THE REQUIRED INFORMATION IS PROVIDED. ++ Refer to the .INFORMATION BULLETIN for instructions �.,�/ I 1. Name to be Billed/J r;� �'O �/%�w �:E Contact Person/dAx k Mailing Address"/ (y -y7 s-. �Home Phone�p42 City/State/ZIP '!!g(ar' ��Sl�i f�� /!i G C:2 42- Business Phone 2 . Name on Permit/ATC if Different than Above/ Mailing Address �� G'� ?a- City/state/Zip ee C��<r-(fi 3. Application For: ❑ Site Evaluation ❑ Improvement Permit/ATC R" -Both 4. system to Service: House ❑ Mobile Home ❑ Business /❑ Industry ❑ Other 5. IfResidence: # People C;� # Bedrooms J # Bathrooms 2 V"Dishwasher Dishwasher ❑ Garbage Disposal L/ashing Machine ❑ Basement/Plumbing I-W' Basement/No Plumbing 6. If Business/Industry/Other: Specify type # People # Sinks # Commodes # Showers # Urinals # water Coolers IF FOODSERVICE: # Seats Estimated Water Usage (gallons per day) -ammogm-7. Type of water supply: ❑ County/City VWell ❑ Community e. Do you anticipate additions or expansions of the facility this system is intended to serve? ❑ Yes 0 If yes, what type? ***IMPORTANT*** CLIENTS MUST COMPLETETHE REQUIRED PROPERTY INFORMATION REQUESTED BELOW. Either a PLAT or SITE PLAN MUST BESUBM17TED by the client with THIS APPLICATION. Property Dimensions: 6tPAl. WRITE DIRECTIONS (from Mocksville) to PROPERTY: o 7• G o%v- % • jli� Cid�ta - ft4•�, Tax Office PIN: x # �� Q�- (� • p► S Property Address: Road Name'k",2 C% /�/� /'�� 0 Vr �iFf " ?0 Aze- 02.272 j ky-lWeL— If in a Subdivision provide information, as follows: Name: Section: Block: Lot: Date Property Flagged: 7- 12-01 This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge. I understand that any permit(s) issued hereafter are subject to suspension or revocation, if the site plans or intended use change, or if the information submitted in this application is falsified or changed. 1, also, understand that I am responsible for all charges incurred from this application. I, hereby, give consent to the Authorized Representative of the Davie County Health Department to enter upon above described property located in Davie County and owned by to conduct all testing procedures as necessary to determine the site suitability. DATE'SIGNATURE41 THIS AREA MAY BE USED FOR DRAWING YOUR SITE PLAN (Include all of the following: Existing and proposed property lines and dimensions, structures, setbacks, and septic locations). ' Site Revisit Charge Date(s): Client Notification Date: EHS: Account No. F 3 8' Revised DCHD (07/99) Invoice No. NEW !PON 9*09'42, E 199.71 /Sly, • < 7- AREA = 3-.030 AC. RELIMI P 'MAK 3N, SARAH S. EARLEY D.B. 358) PC. 7 DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT • ' . Environmental Health Section SoiVSite Evaluation APPLICANT INFORMATION PROPERTY INFORMATION Account #: 990001838 Tax PIN/EH #: 5820-92-7498 Billed To: Archie Sanders Subdivision Info: Reference Name: Location/Address: Main Church Road -27028 Proposed Facility: Residence Property Size: see map Date Evaluated: Water Supply: On -Site Well _ Community Public Evaluation By: Auger Boring Pit Cut FACTORS 1 2 3 4 5 6 7 Landscape position Slope % HORIZON I DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON II DEPTH +' Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON III DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy HORIZON IV DEPTH Texture group Consistence Structure Mineralogy SOIL WETNESS RESTRICTIVE HORIZON SAPROLITE CLASSIFICATION LONG-TERM ACCEPTANCE RATE i SITE CLASSIFICATION: LONG-TERM ACCEPTANCE RATE: REMARKS: LEGEND Landscape Position R - Ridge S - Shoulder L - Linear slope FS - Foot slope N - Nose slope CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP - Flood plain H.- Head slope Texture S - Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI Silt SICL - Silty clay loam SIL - Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay EVALUATION BY:! OTHER(S) PRESENT: ois VFR - Very friable FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extremely firm Wet - NS - Non sticky SS - Slightly sticky S - Sticky . VS - Very Sticky NP - Non plastic SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic Structure SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic Mineralogy 1:1, 2:1, Mixed Notes Horizon depth - In inches Depth of fill - In inches Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface Saprolite - S(suitable), U(unsuitable) Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitable) LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2 DCHD 05/99 (Revised) ■ i ■ ■■■ ■ ■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ ONE ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■ ■ecce■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■eeeee■_�■■e■■■■■e■■■■■eee■■■■■■■ MEMO mmmmmliiiiiiiiONSON iiiiiiommoomiiiiii ■■■■■■■■■■ate■■■■■■■■■e■■■■■■■■i�■■eee■■e■■■■■■■■■ee■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■►-�■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■eee■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■v■■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■ecce■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■a■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■e■■■ee■eee■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■e■e■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■ee■■■e■■■■e■■■■■■■■e■■■■■eee■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■e■■e■■■■■■■■■■■■■■e■■■■■■■■■■■■■eee■■■■■■■■■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■