300 Lutz LnPenn ittee's DAVIE COUNTY HEALTH DEPARTMENT
Names W�- �-L Environmental Health Section PROPERTY INFORMATION
P.O. Box 848
Directions to property: CtUi Fes' Mocksville, NC 27028 Subdivision Name:
CAQt,!" Phone #: 336-751-8760
Section: Lot:
AUTHORIZATION FOR
,A7 t! �.1►� WASTEWATER Tax Office PIN:# - -
SYSTEM CONSTRUCTION
AUTHORIZATION NO:: 002690 A Road Name RC1) Lur Z L.,JZip:
**NOTE** This Authorization for Wastewater System Construction MUST BE ISSUED by the Davie County Environmental Health Section prior
to issuance of any Building Permits. This Form/Authorization Number should be presented to the Davie County Building Inspections
Office when applying for Building Permits.
(In compliance with Article l ]/of G.S-Chjl�er 130A. Wastewater Systems, Section .1900 Sewage Treatment and Disposal Systems)
***NOTICE*** THIS AUTHORIZATION FOR WASTEWATER CONSTRUCTION
IS VALID FOR A PERIOD OF FIVE YEARS.
ENVIROAtMEAFTAi H 1,TRSPECIALIST DATE rSSUED
RESIDENTIAL SPECIFICATION: BUILDING TYPE # BEDROOMS # BATHS # OCCUPANTS GARBAGE DISPOSAL: Yes or No
COMMERCIAL SPECIFICATION: FACILITY TYPE ' # PEOPLE Z # PEOPLE/SHIFr # SEATS INDUSTRIAL WASTE: Yes or No
LOT SIZE TYPE WATER SUPPLY DESIGN WASTEWATER FLOW (GPD) 10C2 NEW SITE REPAIR SITE
SYSTEM SPECIFICATIONS: TANK SIZE GAL. PUMP TANK GAL. TRENCH WIDTH ROCK DEPTH rZ LINEAR FT. 100
OTHER
REQUIRED SITE MODIFICATIONS/CONDITIONS: f w e m u- OA Cv,/7
CtK
OPERATION PERMIT
SYSTEM INSTALLED BY: oe/(._t/A/ /,%V
sok
1111-Z - q y 6�rS
AUTHORIZATION NO.� � OPERATION PERMIT BY: ��.K'l/ DATE:
**THE ISSUANCE OF THIS OPERATION PERMIT SHALL INDICATE THAT THE SYSTEM DESCRIBED ABOVE HAS BEEN INSTALLED IN COMPLIANCE
WITH ARTICLE 11 OF G.S. CHAPTER 130A, SECTION .1900 "SEWAGE TREATMENT AND,DISPOSAL SYSTEMS", BUT SHALL IN NO WAY BE TAKEN AS A
GUARANTEE THAT THE SYSTEM WILL FUNCTION SATISFACTORILY FOR ANY GIVEN PERIOD OF TIME.
DCHD 07102 (Revised) • I �1 ! y // "� V.
41— 5 <0/-(7
APPLICANT INFORMATION
DAVIE COUNTY HEAL'1'II DEI'ARTMENT
Environmental Health Section
Soil/Site Evaluation.
PROPERTY INFORMATION
Water Supply: On -Site Well Community Public
Evaluation By: Auger Boring Pit Cut
FACTORS
1
2 3 d 5 6 7
Landscape position
L
Slope %
%A
/d
HORIZON 1 DEPTH
0_
Texture groupC
L
C L
Consistence
Lr S
Structure
C
Mineralogy
HORIZON lI DEPTH
2
—2
Texture groupG
Consistence
Structure
MincralogXS.
HORIZON III DEPTH
Texture grou
5L
Consistence
37
Structure
MincraloEy
HORIZON IV DEPTH
Texture group
Consistence
Structure
Mineralogy-
SOIL WETNESS
1
RESTRICTIVE HORIZON
SAPROLITE
CLASSIFICATION
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE
Q ,
SITE CLASSIFICATION:
LONG-TERM ACCEPTANCE RATE:
REMARKS:
EVALUATION BY:
OTHER(S) PRESENT
LEGEND
Landscape Position
R - Ridge S - Shoulder L - Lincar slope FS - Foot slope N Nosc slope
CC - Concave slope CV - Convex slope T - Terrace FP Flood plain H - Head slope
Texture
S -Sand LS - Loamy sand SL - Sandy loam L - Loam SI - Silt
SICL - Silty clay loam SIL. Silty loam CL - Clay loam SCL - Sandy clay loam
SC - Sandy clay SIC - Silty clay C - Clay
CONSISTENCE
Moist
VER - Very friable
Wet
NS - Non sticky
NP - Non plastic
FR - Friable FI - Firm VFI - Very firm EFI - Extrcinely firm
SS - Slightly sticky S - Sticky VS - Very Sticky
SP - Slightly plastic P - Plastic VP - Very plastic
51ructur
'SC - Single grain M - Massive CR - Crumb GR - Granular ABK - Angular blocky
SBK - Subangular blocky PL - Platy PR - Prismatic '
Mineraloriv
1:1, 2:1, Mixed
Notes
Horizon depth - In inches
Depth of fill - In inches
Restrictive horizon - Thickness and inches from land surface
Saprolite S(suitablc), U(unsuitable)
Soil wetness - Inches from land surface to free water or inches from land surface to soil colors with chroma 2 or less
Classification - S(suitable), PS(provisionally suitable), U(unsuitablc)
LTAR - Long-term acceptance rate - gal/day/ft2
■ ■■ ■\�/ ■�����/�����/�� ������������������������0/��
C ���iiCiiiiiiiCiiiiiiiiii��Cisiiiiiiiaiiiiiiiiiiiiiiiiii
C ................. .�......s.......................
. C ................C.................................
� .�CC C=::::::C:C:::C::::::::::::::::::C::�:::C:::::::::C:
� C���■������e��e��e������������������������t������t��t���■
■�����/�������\�i�������i�iisi7����/��������ii���������■
� � AC��o����s��������������������������������s��������������■
i� ■■ ■�iiioiiiiiiiio�iiiiii��i�siiiiiiiiiiiii�siiiiiiiiiiii�ii
■C ■ ■ ■■ ■��o�oA����o��������:!����n�����������������������e��■ ■�■
.0 . .0.............��...��.�......��....................��...�
. �C..�vo........o.��.........�....�...................�.-<<.►�,
■ ■��■ ■�����������it��������■■...�i�������s�����n���■i'��!1�►s� '
■��������■ ■��������/����/�/���11����@��r. ■�tGt�'r'La/������/■
■ ■���\���/��■ ■�����5��/���\��/��������li��f��11/����/���11■
� C ............�......... ...............�►,►......�.�. ...
i�� ■���■ ■■ ■�e��o��������seoe�������������i����a�■ ■�i�e■
■�a ■s������'���e������������e������������o��a��C������i��s�e
C■ ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■�■■■■■■■■ ■■■■■■■■■■ .■■■■ �■■■■
� ■��i�C��������ss������������.���C�������■���r�����s������
s■ ■�■ e ■� ■�o���eo��s����■ ■���������������ti��■ ■�■ ■ ■�
�� ■ ■����a��s��o�� ■����aav�������n�;:�x�������� �.��� ■����
C■C '�C����� ���a����C������������:����:�•r,i�������Sa.������■
. C.......C........ .... .....'�.�.����:�........�.. ......
� i��iiiii�iiis�iiiiiiaCiiii�eiii►��iiiiiiiiiiiieiiiiiaC�iiiiii
� ■■ ■�������s����■���������v���c�►�a����������s��►����■ �����■
■G���������s���i�����������s���:.■■.����������������■� ���■
:'�. �:����������:�:����::��:::��:::�C:�:::::C:::::C�::::::aE::::
���i� ■ ■���o�����������ao�����������e�i�:����������e�o����������e��■
■ ■■ ■������v�� ■�a���oo������ ������r�a�����►����������s���■ ■��■
■■ � ■�������C�e��e���o�����"�i��e��iu�������������i�������■ ��
s �" '�C�������������s���•������vvoo����o�o����►����e���������� ■■
a v������������������:tr������������.���s�����C������o����■ s■
����iiii�iiiiiiiiiiiiiii:-°aCe�iu�iiiiiiii�ioiiiiiivi�iiii� �°
�.�............................,..�o�....��....�.......�...�_
■������������������������O��r:t�����.����t■■���■�■■�11�■ 11■
■����� ■���o■ ������ , ���caia �����■ , ■��i��� ������
■ ■��o���i�����s�ii��������������t�ii�������°��ii���i����i�����■ '
■ C�11����a����������o����������o�����ir�:�l�������i�t���t��o�������■
�■ ■�����������������������������e����►a�����������i�����������■
■■ ■��e���■ ■��t��e��a���������eo���������������n���� ■����■
■ �������e��'����������e������e�o����,n�����������s��i����'������■
� e .......... ....................,►,......�.......,...�.......
� .■■■�.�.■■■■■■■■■..■■.■■■■■�.■■■��..�...��..■.■..i.�. .�.....
i �� iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ii�iiiiiniiii��iiii�iii�iiiiiiiiiii
■■ ■�������/���/�e�O/e�O��l�/�����S�Y:�111�0���70�,����������A���O�
■■ ■ ■ ■����e�����s���������/�����I/��ill�����L!l���I��I��������A���O■
■ ■ ■���/�/a�/��/�/�������������/��II�����S���I�����s���//�/���■
� �■ ee����������������������������������������i����������������■
■�����■ ■�e���������v������������n�����������oc�������������■
■������������������e■o�������������c���������i���r���e�������t■
i �i�iiiiiiiiiiiiiiiiiiii�ii�iiiiiiiiu�iiiiiiiiii:c�i iiiii■�iiiiii
�■ �iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii�iiiiiiiiiiiiiiii
■�� ■��������������������������������i�����e�i����r.��,����e������■
�i� �iiiiiiiiiiiisiiiieiiiiiiiiiiisi�siiiiiiiiiic��iNiiiiiiiiiii
■ ■ s����������������o��a�������o��r;�r��������i������i�����������■
■ a ■�e���������������o������ ■��������������i�����i■����������■
■ ■ ■�����������������������������s������������i�����i�����������■
■ ■��s���������������■��������■ ■���������i��������i�����������■
■ s�����������������o���������������������u�t�����i�����������s
■ ■���������������o�o������������������������������i�����������■
■ � �������������������o�������������������e���i�����i�����������■
■�����������������.�o��e��������o���������n�����i�������s���■
�■ ■v����=�������t���t���������o��a����������������i�����������■
� � ■����■ ■�����������o�■���� ■v������������n�����������o�����■
■n������������������������o�o�������■���■�������i�����������■
■n= s�■ ■■ ■�����������v�������������������t���������i�t��������t■
..C..�.....�................o.............�.....��...........
C��. � .......... .........................v....�.....��...........
■o■v���■����������ov���������so�����������t������������t����■
:C� :QC.:::::::::::::::v::::::::"::::::::::::::C�:::::��::::::�::::
■�■ e��������������������e�������i�a�te�����������e���Y����������■
■■■■■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■s■■■■■■■■■■■■■■■
•' !
DAVIE COUNTY ENVIRONMENTAL HEALTH SECTION
APPLICATION FOR IMPROVEMENT PERMIT (REPAIR)
NAME I+���Il►�l. L Z PHONE NUMBER AAi8' C�ICoI
ADDRESSy Lv-r7 SUBDIVISION NAME
LOT #
DIRECTIONS TO SITE
DATE SYSTEM INSTALLED NAME SYSTEM INSTALLED UNDER
TYPE FACILITY 3NUMBER BEDROOMS NUMBER PEOPLE SERVED
TYPE WATER SUPPLY SPECIFY PROBLEM OCCURRING��
DATE REQUESTED q\ 2�6- 0L' INFORMATION TAKEN
This is to certify that the information provided is correct to the best of my knowledge, and that I understand I am responsible for all charges incurred from this application.
SIGNATURE OF OWNER OR AUTHORIZED AGENT
Rev. 1/93